Променева терапія раку шийки матки.

Серед злоякісних пухлин жіночих статевих органів рак шийки матки займає перше місце.

За характером росту розрізняють екзофітну, ендофітну і змішану форми.

Лікувальна тактика залежить від стадії ракового процесу, загального стану пацієнта.

Класифікація раку шийки матки по системі TNM:

Т₀ — пухлина не визначається;

T_is (in situ) — карцинома in situ;

Т₁ — карцинома обмежена шийкою матки;

Т₂ — карцинома розповсюджена за межі шийки матки, не досягає стінок тазу і/або переходить на піхву до її нижньої третини, не інфільтрує або інфільтрує параметрій;

Т₃ — карцинома розповсюджена на нижню третину піхви і/або розповсюджується до стінок тазу, можливий гідронефроз внаслідок стиснення пухлиною сечовода;

Т₄ — пухлина розповсюджена на слизову оболонку сечового міхура чи прямої кишки і/або розповсюджується за межі малого тазу.

N₀ —метастази у регіонарних лімфовузлах не виявляються;

N₁ — метастази у регіонарних лімфатичних вузлах.

М₀ — відсутні віддалені метастази;

М₁ — наявні віддалені метастази.

Лікування раку шийки матки. В 1938 р. Tod і Meredіt запропонували вести розрахунок доз променевої терапії раку шийки матки в двох умовно прийнятих ділянках – точках А і Б, розташованих на рівні внутрішнього зіву шийки матки (див. мал. 8.2.). Точка А розміщується на 2 см латеральніше серединної осі маточного каналу. Точка Б розміщується на цьому ж рівні і віддалена від осі матки на 5 см (зона латеральних відділів параметральної клітковини і лімфатичних вузлів бокової стінки тазу).

Мал. 8.2. Положення точок А і Б в малому тазі.

Стадія in situ (T_isN₀M₀) — хірургічне лікування: екстирпація матки з відрізком піхви з/без придатків в залежності від віку; хворим літнього віку, які мають протипоказання до хірургічного лікування через екстрагенітальну патологію проводять внутрішньопорожнинну гама-терапію (ВПГТ) РОД 5 Гр, СОД 50 Гр 2 – 3 сеанси на тиждень за допомогою шлангового гама-терапевтичного апарату “Агат-В”.

Стадія I ( T₁N₀M₀) — комбіноване лікування: екстирпація матки, післяопераційна ДГТ дрібним фракціонуванням до СОД 40 – 45 Гр у точці Б (при виявленні метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах).

Стадія II (T₂N₀M₀) — поєднана променева терапія: ДГТ СОД в точці А 20 – 25 Гр, в точці Б 40 – 42 Гр дрібним фракціонуванням, ВПГТ СОД в точці А 50 Гр, РОД 5 Гр 2 – 3 рази на тиждень, СОД в точці Б 12,5 Гр — СОД обох методів в точці А 75 Гр, в точці Б 54,5 Гр; в деяких випадках можлива поліхіміотерапія.

Стадія III (T_1-3N₁M₀)— поєднана променева терапія розщепленим курсом: ДГТ в два етапи (1 етап СОД в точках А і Б до 30 Гр, 2 етап через 2 тижні СОД в точці А 5 Гр, в точці Б 16 Гр), ВПГТ СОД у точці А 50 Гр, в точці Б 12,5 Гр — СОД від обох методів в точці А 85 Гр, в точці Б 58,5 Гр; в деяких випадках можлива поліхіміотерапія.

Стадія IV T_0-4N₁M₁ — паліативна ДГТ, паліативна поліхіміотерапія.

П’ятирічне виживання після променевої терапії раку шийки матки складає: при першій стадії до 90%, при другій стадії – 60,2%, при 3-ій стадії – 35,6%. В середньому для всіх стадій раку шийки матки п’ятирічне виживання складає 58,5% випадків.

37?????????????????????????????????????

Контактні методи променевої терапії:

1. Внутрішньопорожнинний метод променевої терапії — використовують для лікування раку стравоходу, прямої кишки, матки, сечового міхура та ін. Джерело випромінювання максимально близько розташовують до пухлини. Безпосередній контакт джерела випромінювання з патологічним осередком дозволяє отримати високу поглинуту дозу в стінках порожнини при відносно малих дозах за її межами (див. мал. 7.2.). Методика внутрішньопорожнинної гамма-терапії передбачає використання шлангового апарата для внутрішньопорожнинної гама-терапії. З метою виключення безпосереднього контакту персоналу із закритими джерелами випромінювань використовують метод „Afterloading” (наступне введення). Для фіксованого розташування радіоактивних препаратів в порожнинах використовують ендостат (трубку). Спочатку в порожнину вводять ендостат і фіксують його в потрібному положенні без джерел випромінювань, приєднують ендостат до шланга апарата, після чого без участі персоналу з пульту управління шланговим терапевтичним апаратом (див. мал. 7.1.) включають механізм транспортування радіоактивних препаратів із сховища апарата в ендостат. Після закінчення сеансу радіоактивні препарати автоматично повертаються в сховище апарата.

Внутрішньпорожнинна гама-терапія показана при злоякісних пухлинах порожнини рота(альвеолярний рак, рак язика, піднебіння, рак губи, слизової оболонки щоки, ін.), стравоходу, шлунку, прямої кишки, піхви, шийки матки, матки.

Мал. 7.1. Схема шлангового апарата для внутрішньопорожнинної гама-терапії.

Мал. 7.2. Схема розташування лінійних гама-препаратів в резиновому двоканальному зонді при пухлинах стравоходу (а) та прямої кишки (б).

1 – балон з повітрям, який утворює відстань джерело-пухлина; 2 – радіоактивні препарати; 3 – пухлина.

2. Внутрішньотканинний метод променевої терапії:

Внутрішньотканинна гама-терапія. Радіоактивні гама-препарати (закриті чи відкриті джерела випромінювань) вводять безпосередньо в тканину пухлини. В пухлині створюється висока доза опромінення в той час, коли в оточуючих тканинах поглинається значно менша енергія випромінювання (див. мал. 7.5.). Для створення рівномірного дозного поля окремі радіоактивні препарати вводять в пухлину і навколо неї паралельними рядами через 1 – 1,2 см один від іншого у вигляді прямокутника чи інших фігур і залишають їх на 6 – 7 діб до досягнення СОД 60 – 70 Гр.

Закриті радіоактивні препарати можуть бути у формі голок, намистин, трубочок, шовного матеріалу з гранулами ⁶⁰Co та ін.(див. мал. 7.3., 7.4.).

Внутрішньотканинний метод променевої терапії використовують як самостійний метод та в комбінації з радикальним чи паліативним хірургічним втручанням при раку молочної залози, легень, язика та при лікуванні раку інших локалізацій.

Мал. 7.3. Схема радіоактивної голки. Мал. 7.4. Форми закритих радіоактивних препаратів (намистини, трубочки).

Внутрішньотканинна бета-терапія. Проводять з використанням відкритих РФП (колоїдних розчинів та зависі радіонуклідів ¹⁹⁸Au, силікату ⁹⁰Y, фосфату цирконію або фосфату хрому ³²Р). Використовучи спеціальні захисні інструменти в пухлину паралельними рядами на відстані 0,6 – 1,2 см одна від одної вводять голки шприців. Потім їх повільно видаляють вводячи в тканини РФП для підведення необхідної осередкової дози. Дози розраховують за математичними формулами. РФП всмоктується по лімфатичних шляхах у регіонарні лімфатичні вузли, де відбувається опромінення можливих метастатичних ракових клітин.

Мал. 7.5. Розташування радіоактивних голок (1) при внутрішньотканинному методі променевої терапії раку кореня язика.

3. Радіохірургічний метод лікування— розташування радіоактивних препаратів в ложе пухлини після її видалення під час оперативного втручання (див. мал. 7.6.). Після закінчення опромінення препарати видаляють.

Мал. 7.6. Розташування радіоактивних препаратів в ділянці видаленої ракової пухлини сечового міхура.

4. Аплікаційний метод променевої терапії — радіологічна процедура, при якій радіоактивні препарати розташовують на поверхні ураженої ділянки тіла хворого. Використовують при поверхнево розташованих злоякісних пухлинах в ранніх стадіях їх розвитку (рак шкіри, слизової оболонки рота, нижньої губи). Для зручності радіоактивні бета- чи гама-випромінюючі джерела вміщують у товщу попередньо виготовленого пластмасового зліпка у формі опромінюваної ділянки. Джерела в зліпку розташовують таким чином, щоб домогтися рівномірного опромінення пухлини. Найчастіше з цією метою радіоактивні препарати розташовують в одній площині у вигляді прямокутника чи багатокутника. Зліпок фіксують в ділянці патологічного осередка (див. мал. 7.7.). Опромінення здійснюють щодня по 4 – 6 годин в залежності від потужності поглинутої тканинами дози.

Мал. 7.7. Аплікаційний метод променевої терапії. Зліпок з радіоактивними препаратами для лікування раку слизової оболонки щоки.

5. Близькофокусна рентгенотерапія (див. розділ 6).

6. Метод вибіркового накопичення РФП — хворому вводять в/в або дають per os туморотропний РФП, який вибірково накопичується в пухлині і руйнує її.

38.??????????????????

Дата добавления: 2015-08-20