Система органов кровообращения.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 78 уд/мин, ритм пра-вильный, одинаковый. АД на обеих руках 120/80 мм. рт. ст.
Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны приглушены.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот нормальной конфигурации, симмет-ричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота.
При пальпации живо мягкий, болезненный в области эпигастрии. Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены.
При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.
Печеночная тупость сохранена, симптом Ортнера отрицательный.
Per rectum: область ануса не изменена, сфинктер тоничен, ампула пуста. Патологии на высоте пальца не выявлено; нависание, болезненность стенок нет. На перчатке кал обычной окраски.Френикус-симптом, симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мерфи, Лепене, Курвуазье положительны

Система органов мочевыделения.
Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается, болезненность в области мочевого пузыря отсутствует.

Эндокринная система.
Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.

Нервная система и органы чувств.
В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Дермогра-физм белый, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нормальная. Глаз-ные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, принося-щую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi (с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больного) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет), данных status praesens objectivus (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: Перфоративная язва желудка.

План обследования больного.
На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследо-вания больной:
1. Общий анализ крови.
2. Определение группы крови и резус-фактора.
3. Определение реакции Вассермана (сифилис).
4. Кровь на ИФА (СПИД).
5. Моча на общий анализ.
6. Электрокардиография (ЭКГ).
7. Анализ крови на сахар.
8. Биохимический анализ крови.
9. УЗИ органов брюшной полости.

Результаты дополнительного исследования больного.

1. Общий анализ крови от 5.02.08г.:
эритроциты 4,2х1012/л,
Hb 132 г/л,
ЦП—0,93
лейкоциты 5,9х109/л,
эозинофилы 1%
палочкоядерные 2%
сегментоядерные нейтрофилы 60%,
лимфоциты 3,6%
моноциты 1%;
СОЭ 7 мм/час.
2. Определение группы крови и резус-фактора от 5.02.08г.:
В(III), Rh-.
3. Определение реакции Вассермана (сифилис) от 5.02.08г.:
отрицательная.
4. Кровь на ИФА (СПИД) от 5.02.08г.:
отрицательная.
5. Общий анализ мочи от 5.02.08г г.:
цвет желтый,
реакция кислая,
удельный вес 1015,
белок 0,
сахар 0,
плоский эпителий 3 -4 в поле зрения,
лейкоциты единичные,
эритроциты 0,
оксалаты +,
бактерии ++.

6. Электрокардиография (ЭКГ) от 6.02.08г.:
ЧСС 75 уд/мин, PQ – 0.12, QRS – 0.08, R-R – 0.8, синусовый ритм,
нормальное положение ЭОС.
7. Анализ крови на сахар от 6.03.03г.:
глюкоза 3,8 ммоль/л.
8. Биохимический анализ крови от 6.02.08г.:
белок 85 г/л калий – 5,0
билирубин общий – 16.9мкмоль/л, натрий - 137
билирубин прямой – 3.2 мкмоль/л,
билирубин непрямой – 13.7мкмоль/л,
АСТ - 0.64 ммоль/час*л,
АЛТ – 1.05 ммоль/час*л,
холестерин – 4.65 ммоль/л,
тимоловая проба – 3 ЕД SH,
мочевина – 4,6 ммоль/л,
остаточный азот – 17.1 ммоль/л,
креатинин – 0.08 ммоль/л,
амилаза – 18.7 г/л*ч

---

Дата добавления: 2015-08-02