История болезни

		Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ____________
Министерство здравоохранения РФ Название учреждения		Медицинская документация Форма № 043/у уст. Минздравом СССР 04.10.80 №1030
Медицинская карта стоматологического больного №_____________ 20____г.
Фамилия, имя, отчество Г-в Л.П.
Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 46 лет
Профессия ХХХХХХХ
Диагноз ХХХХХХХХХХ
Жалобы на необычный вид языка, сухость и жжение в полости рта.
Перенесенные и сопутствующие заболевания. Хроническая пневмония, с обострениями 4-5 раз в год. Длительный приём антибиотиков тетрациклинового ряда. Со слов пациента инфекционными заболеваниями не болел. Аллергоанамнез не отягощен.
Развитие настоящего заболевания. Указанные жалобы появились неделю назад. Налет на языке отмечает более полугода. К врачу с перечисленными жалобами обратился впервые.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые. Регионарные лимфоузлы при пальпации справа и слева, размером 0,5 см, подвижные, мягкие, безболезненные.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

с

с

п

п

п

п

с

с

п

п

п

с

п

с

п

Состояние зубов

Условные обозначения: отсутствуют – О,

корень - R, кариес – С, пульпит – Р,

периодонтит – Pt, пломбированный – П,

пародонтоз – А, подвижность – I, II, III

(степень), коронка – К, искусственный зуб – И

Индекс гигиены по Грин-Вермильону 2.3

Прикус физиологический

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.

Слизистая оболочка рта отечна, розовая, недостаточно увлажнена. Язык отечен, на спинке языка имеется налет беловато-серого цвета, плотно спаянный с подлежащей слизистой оболочкой. При поскабливании налет частично снимается и на этих участках обнажается болезненная эрозированная поверхность.  

ДАННЫЕ РЕНТГЕНОВСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Дата добавления: 2015-08-02