Профилактика гепатита «В» у новорожденных

В соответствии с национальным календарем прививок от 31.01.2011 новорожденным от матерей с наличием HBsAg в крови вакцинация проводится по схеме 0-1-2-12 [26]. Вакцинацию необходимо сочетать с введением специфического иммуноглобулина с высоким уровнем анти HBs.

Новорожденные в течение 12 часов должны получить одну дозу специфического иммуноглобулина против гепатита «В» и первую дозу вакцины против гепатита В.

Следует отметить, что к данной категории относятся и пациентки с хроническим вирусным гепатитом «В» [3].

Через 1 месяц целесообразно провести анализ на антитела к HBsAg, так как протективным действием обладает только уровень выше 10 ЕД/мл. Ревакцинацию нужно проводить при титре анти-HBsAg ниже 10 ЕД/л.

Для профилактики гепатита «В» у серонегативной беременной после контакта с HBV применяют иммуноглобулин против гепатита «В» в дозе 0,05-0,07 мл/кг. Препарат вводят дважды: первый раз в течение 7 суток после контакта, второй - через 25-30 суток.

Таким образом, основные мероприятия профилактики вертикальной передачи HBV следующие:

1. Скрининг на HBV во время беременности (при первой явке и в III триместре).

2. При контакте серонегативной беременной с HBV проводят пассивную профилактику гепатектом (в первые 7 сут после контакта и через 25-30 сут).

3. В развитых странах серонегативным беременным проводят активную профилактику рекомбинантной вакциной против гепатита.

4. Всем новорожденным от HBsAg-позитивных матерей проводят пассивную профилактику гепатектом в дозе 20 ЕД/кг внутривенно, в первые 12 ч жизни ребенка.

5. Всем новорожденным от HBsAg-позитивных матерей проводят активную профилактику рекомбинантной вакциной против гепатита В.

6. Профилактика интранатальной передачи - в развитых странах у HBeAg-позитивных и HBV-ДНК-позитивных беременных проводят кесарево сечение.

7. Профилактика постнатальной передачи - отказ от грудного вскармливания непривитых новорожденных[10].

Глава II. Материалы и методы исследования особенностей течения и ведения беременности при вирусном гепатите «В»

Исследовательская работа проводилась с 2013 по 2014 годы на базе женской консультации МБУЗ «КГП № 2». Исследование включало в себя ретроспективный анализ историй беременных в количестве 223человек за период октябрь-декабрь 2013 год, наблюдавшихся в женской консультации. Для непосредственной оценки течения и участия в ведении беременной женщины проводилось наблюдение беременной с вирусным гепатитом «В» во время прохождения производственной практики. Также проведен анализ литературных источников для выявления распространенности гепатита во время беременности и оценки появления осложнений во время беременности и родов.

Проводились физиологические и функциональные методы исследования.

Для оценки объективного состояния беременных применялись: данные измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений, вес, температура, предполагаемый вес плода при беременности, контроль анализов, и т д.

1. Контроль атериального давления (АД) проводился с целью предупреждения гипо/гипертонии у беременной женщины и раннего выявления гипертензивного гестоза.

2. Контроль веса при беременности – для оценки прибавки в весе плода и выявления набора веса беременной женщины и наличия гестоза отечной формы.

3. Измерение температуры свидетельствует о наличии воспалительного процесса, при каждом посещении беременной женщины измерялась температура тела.

4. Исследование общего клинического анализа крови - необходимого для диагностики ряда заболеваний (анемия), воспалительные процессы в организме. Сдается 3 раза за беременность: при первом посещении, на сроках 18 и 30 недель.

5. Исследование общего анализа мочи – для оценки работы почек (оценивается наличие и количество белка в моче и др.), выявляется наличие инфекции, сахарного диабета. Анализ мочи сдавался при каждом посещении врача акушера – гинеколога.

6. Анализ крови на сахар - выявление сахарного диабета, в т.ч. скрыто протекающего сахарного диабета у беременных. Анализ крови сдается после первого посещения врача.

7. Анализ на инфекции обязательны, и сдаются в первую очередь.Диагностируются следующие заболевания:ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С; заболевания, передающиеся половым путем (уреаплазмоз, хламидиоз и др.);Наличие антител к инфекциям TORCH комплекса (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес).Сдавать анализы беременной женщине необходимо 3 раза за беременность,

8. Мазок содержимого влагалища на флору (определяет, нет ли воспалительных процессов) и цитологию (определяет, нет ли недоброкачественных клеток на шейке матки) берется при первом посещении и по усмотрению врача может назначаться на 9 месяце беременности 1 раз в 2 недели, например в 36 и 38 недель.

9. УЗИ (ультразвуковое исследование) назначается во время беременности минимум 2-3 раза.

10. Пренатальный скрининг: исследования крови для оценки степени риска развития патологии плода (о возможных тяжелых, не поддающихся лечению врожденных/наследственных болезнях у будущего ребенка, например, синдрома Дауна).

11. Допплеровское исследование (допплерометрия, допплерография) - является разновидностью УЗИ (делается вместе с УЗИ на сроке 32-34 недели), исследуется кровоток плаценты.

12. Кардиотокография плода (КТГ) - один из ведущих методов оценки состояния плода, позволяющий одновременно регистрировать частоту сердечных сокращений плода, двигательную активность плода и тонус матки. Назначается с 28-30 недели беременности.

Консультация терапевта, стоматолога, офтальмолога, ЛОР, генетика, инфекциониста.

Глава III. Результаты исследования особенностей течения и ведения беременности при вирусном гепатите «В»

С целью установления количества беременных, болеющих гепатитом «В», был проведен ретроспективный анализ историй в количестве 223 штук. Результаты исследования представлены в виде диаграммы (рис. 1).

Рис. 1. Количество беременных женщин с вирусным гепатитом В.

Анализ историй показал, что у 10 беременных женщин выявлено вирусоносительство HBs антигена, что составляет 4,4%.

Вторым этапом является выявление осложнений, возникающих во время беременности и родов.

Анализ полученных данных установил, что у 4 (40%) женщин беременность и роды протекали без осложнений, а у 6 (60%) – наблюдались осложнения.

Рис.2. Осложнения во время беременности и в родах при ВГВ.

Во всех случаях течение беременности и роды протекали по-разному.

Осложнения во время беременности:

1. Анемия I степени;

2. Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма;

3. Другие плацентарные нарушения, субкомпенсация. Угрожаемая асфиксия плода;

4. Патологические изменения, выявленные при ультразвуковом антенатальном обследовании матери - дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП); левосторонняя пиелоэктазия плода; однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода;

5. Инфекция половых путей (уреаплазмоз, кольпит);

6. Гестозы (протеинурия, отечность);

Осложнения во время родов:

1. Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа;

2. Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища I, II степени;

3. Разрыв промежности в процессе родоразрешения;

На следующем этапе проводилось наблюдение беременной женщины с ВГВ, так как женщина встала на учет в 18 недель, при первой явке были назначены общий и биохимический анализы крови и мочи.

История беременной с хроническим гепатитом «В»

Первая явка

В женскую консультацию обратилась беременная 28 лет. Беременность вторая, 18 недель. Первая беременность в 2008 году, срочные роды. Носительство HBs антигена впервые выявлено во время первой беременности в 2008 году. Сопутствующих заболеваний нет.Родилась девочка с весом 3200гр.При обследовании на гепатит В был получен отрицательный результат. Пациентка находится под наблюдением инфекциониста, специального противовирусного лечения не получала.

Жалоб при первой явке не предъявляла.

- Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. - Артериальное давление (АД) - 110/70 на левой руке, 110/75 на правой руке.

- Размеры таза:

D.Sp. 25 D.Cr. 27 D.troch. 30 C.ext 19

- Вес беременной при первой явке 54 кг.рост 160 см.

- Живот мягкий, безболезненный печень не выступает за край реберной дуги.

- Отеки не выявлены. Диурез достаточный, стул регулярный.

- При влагалищном исследовании размер матки соответствует 17 – 18 недель беременности, шейка матки эрозирована.

Так как женщина пришла встать на учет в 18 недель беременности, при первой явке были назначено:

Обследование на «Д» учет, общий анализ крови (ОАК), биохимическое исследование крови, определение антител к ВГВ, ВИЧ, RW; общий анализ мочи (ОАМ); на мазок на gn., мазок на онкоцитологию; бак/посев с цервикального канала; консультации специалистов; доплерометрия; лекарственные препараты:

1. Йодомарин 200 мкг в сутки

2. Фолиевая кислота 0,001

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ).

Вторая явка

При второй явке срок беременности составил 22 недели. Сопутствующие заболевания хронический гепатит В, хроническая УГИ (уреаплазмоз).

Жалоб не предъявляла. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Артериальное давление (АД) - 110/60 на левой руке, 110/60 на правой руке.

- Вес беременной составляет 57.100 кг.

- Диурез достаточный, стул регулярный.

Назначено:

1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

2. Применение Condom

3. Тержинан N 10

4. II этап ацилакт N 10

5. Сумамед 1.0 однократно

6. Эссенциале 300мг 1 капсула 3 раза 20дней.

Третья явка

Срок беременности 25 недель, хронический гепатит В, хроническая урогенитальная инфекция (уреаплазмоз) санирована, анемия первой степени.

Жалоб не предъявляла. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Артериальное давление (АД) - 90/60 на левой руке, 90/60 на правой руке.

- Вес беременной составляет 59кг. Отеки не выявлены.

- Высота стояния дна матки (ВСДМ) 24 см, окружность живота (ОЖ) 90см.

- Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

- Диурез достаточный, стул регулярный.

Назначено:

1. Принести флюорографию мужа

2. Йодомарин 200 мкг в сутки

3. Фолиевая кислота 0,001

4. ОАМ (приложение 3).

Четвертая явка

Срок беременности 28 недель, хронический ГВ, хронический УГИ (уреаплазмоз) санирован, анемия первой степени.

Жалоб не предъявляла. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Артериальное давление (АД) - 110/70 на левой руке, 110/70 на правой руке.

- Вес беременной составляет 61кг..

- Высота стояния дна матки (ВСДМ) 29 см, окружность живота (ОЖ) 93 см.

- Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

- Диурез достаточный, стул регулярный.

Назначено:

1. Определение антител к ВГВ, ВГС, ВИЧ; RW, биохимия крови, ОАМ

2. Консультация инфекциониста

3. УЗИ органов брюшной полости (ОБП)

4. Сорфибер 2таб

5. Фолиевая кислота 0,001

6. Бондаж

Пятая явка

Срок беременности 32 недели, хронический гепатит В, хроническая УГИ (уреаплазмоз) санирован, анемия первой степени.

Жалоб не предъявляла. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Артериальное давление (АД) - 90/60 на левой руке, 90/60 на правой руке.

- Вес беременной составляет 62 кг.

- Высота стояния дна матки (ВСДМ) 31см, окружность живота (ОЖ) 94 см.

- Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

- Диурез достаточный, стул регулярный.

Назначено:

1. Анализы не сдала - сдать анализы.

2. УЗИ, доплерометрия, мазок

3. Сорфибер 2таб на ночь

4. Фолиевая кислота 0,001 3раза

5. Эссенциале 300мг 1 капсула 3 раза 20дней.

Шестая явка

Срок беременности 35 недель, хронический ГВ, хронический УГИ (уреаплазмоз) санирован, анемия первой степени, хроническая фетоплацентарная недостаточность (ФПН), компенсация левостороняяпиелоктозия плода, кольпит.

Жалоб не предъявляла. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Артериальное давление (АД) - 110/60 на левой руке, 110/60 на правой руке.

- Вес беременной составляет 63.900 кг.

- Высота стояния дна матки (ВСДМ) 33 см, окружность живота (ОЖ) 94 см.

- Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

- Диурез достаточный, стул регулярный.

Назначено:

1. Сорфибер 2 таб на ночь

2. Йодомарин 200 мкг в 1раз сутки

3. Фолиевая кислота 0,001 3раза

4. Свечи нео-пенотран по 1свечи 2 раза в течение 7 дней

5. Свечи виферон 2: 500т. по 1 свечи 2раза в течение 5 дней, затем через день N10.

Седьмая явка

Срок беременности 38 недель, хронический ГВ, хронический УГИ (уреаплазмоз) санирован, анемия первой степени, хронический ФПН, компенсация левосторонняя пиелоктозия плода, кольпит (санирован).

Жалоб не предъявляла. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Артериальное давление (АД) - 110/60 на левой руке, 110/60 на правой руке.

- Вес беременной составляет 66.300 кг.

- Высота стояния дна матки (ВСДМ) 34 см, окружность живота (ОЖ) 95 см.

- Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

- Диурез достаточный, стул регулярный.

Назначено:

1. ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ (приложение 1, 2, 3)

2. Сорфибер 2таб на ночь

3. Фолиевая кислота 0,001 3раза

4. Рибоксин 200мкг зраза в течение 10 дней

5. Доплерометрия

Восьмая явка

Срок беременности 40 недель, хронический ГВ, хронический УГИ (уреаплазмоз) санирован, анемия первой степени, хронический ФПН, компенсация левостороняяпиелоктозия плода, кольпит (санирован).

Жалоб не предъявляла. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Артериальное давление (АД) - 100/60 на левой руке, 100/60 на правой руке.

- Вес беременной составляет 67.700 кг.

- Высота стояния дна матки (ВСДМ) 36 см, окружность живота (ОЖ) 100 см.

- Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

- Диурез достаточный, стул регулярный.

Назначено:

1. От сдачи RW неоднократно отказывалась

2. От госпитализации в отделении патологии беременных (ОПБ) отказалась.

3. Беседа о возможных осложнениях проведена

4. ОАК

5. Сорфибер 2таб на ночь

6. Гексикон по 1 свечи

7. Йодомарин 200 мкг в 1раз сутки

Девятая явка

Срок 40,2 недель, хронический ГВ, хронический УГИ (уреаплазмоз) санирован, анемия первой степени, хронический ФПН, компенсация левостороняяпиелоктозия плода, кольпит (санирован).

Жалоб не предъявляла. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Артериальное давление (АД) - 100/60 на левой руке, 100/60 на правой руке.

- Вес беременной составляет 67.700 кг.

- Высота стояния дна матки (ВСДМ) 37 см, окружность живота (ОЖ) 100 см.

- Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

- Диурез достаточный, стул регулярный.

Назначено:

1. Сдала кровь на RW – отрицательный

2. Госпитализация в ОПБ СКПЦ

Результаты данных общего анализа крови, биохимического исследования крови, общего анализа мочи, ультразвукового исследования, исследования отделяемого половых органов на степень чистоты представлены в таблице 1-5 (приложение 1-5).

Проанализировав историю течения беременности данной пациентки, можно сделать следующее заключение. На протяжении всей беременности состояние пациентки оставалось удовлетворительной. Клинических проявлений вирусного гепатита В не было (не наблюдалось появление желтушности кожных покровов, склер глаз, размеры печени и селезенки оставались нормальными, показатели функционального состояния печени при биохимическом исследовании крови не менялись, цвет мочи и кала нормальный). То есть беременность в данном случае не оказала влияние на течение гепатита В.

Беременность осложнялась анемией I степени. На сроке 20,6 недель при ультразвуковом антенатальном обследовании матери было выявлена – левосторонняя пиелоэктазия плода. В данном случае сделать вывод о влиянии вируса гепатита на беременность и развитие плода сделать сложно, возможно, данные изменения связаны с вирусоносительством HBs антигена.

Роды срочные в 40,2 недели. Осложнялись акушерским разрывом промежности I степени в процессе родоразрешения.

Пациентка выписана на 3 день после родов в удовлетворительном состоянии. Ребенку проведена в первые сутки вакцинация от вирусного гепатита В с дальнейшей схемой вакцинации через 1 месяц, через 2 месяца, через 12 месяцев. Такая схема показана при вакцинации детей из групп риска (новорожденные от матерей-вирусоносителей).

Ведение беременной с вирусным гепатитом В незначительно отличалось от обычного: пациентка проконсультирована инфекционистом, которым было рекомендовано динамическое наблюдение, тщательный контроль биохимических показателей функции печени, назначение гепатопротекторов. Пациентке были разъяснены особенности диеты (Приложение 6), рекомендовано соблюдение рационального режима, исключение вредных привычек – употребления алкоголя и курения. Беседа с пациенткой проводилась на каждом приеме, также объяснялась важность соблюдения данных рекомендаций с целью профилактики обострения гепатита «В».

Заключение

На основании литературных источников мы пришли к выводу, что вирусный гепатит «В» (ВГВ) распространен по всему миру и является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 350 млн. человек, страдающих хроническим гепатитом «В» (ХГВ), при этом ежегодно умирает более 1 млн человек от хронических заболеваний печени, включая цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), обусловленных вирусным гепатитом «В» (ВГВ). В эндемичных зонах, где уровень носительства составляет > 5%, большинство лиц инфицируются перинатально, вследствие вертикальной передачи или в раннем детском возрасте.

Распространенность ВГВ варьируется в различных регионах и может быть высокой (более 8%), средней (2-7%) и низкой (менее 2%). Россия относится к странам со средней распространенностью ВГВ (около 7%) [16]. По данным литературы выяснено, что в Российской Федерации распространенность носительства НВs-антигена весьма вариабельна: в Европейской части страны — менее 1 %, в Восточной Сибири — 4–5 %, а в республиках Северного Кавказа, Якутии, Тыве — достигает 8–10 % населения.

Частота развития ХГВ у пациентов перенесших острую инфекцию, составляет 5% у взрослых, 10% у подростков и около 90% при перинатальном инфицировании [21].

В структуре вирусных гепатитов регистрируемых у беременных женщин от 40-70% составляют гепатиты передающиеся с кровью, т.е. В, С, Д, что возможно, связано с более частыми медицинскими манипуляциями, получаемыми этой группой населения [29].

Установлено, что при наличии одинаковых условий для заражения в очагах инфекции беременные заболевают вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма.

По данным исследования распространенности ВГВ на базе ЖК МБУЗ КГП № 2 носительство HBs антигена выявлено у 4,4 беременных женщин.

Беременность чаще всего не оказывает влияния на течение ВГВ, хотя по некоторым данным, у беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небеременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода. При анализе истории беременности женщины с хроническим гепатитом В было выявлено, что беременность не оказала влияние на течение вирусного гепатита. Клинических проявлений вирусного гепатита В не было (не наблюдалось появление желтушности кожных покровов, склер глаз, размеры печени и селезенки оставались нормальными, показатели функционального состояния печени при биохимическом исследовании крови не менялись, цвет мочи и кала нормальный).

Возможность влияния ВГВ на течение беременности и развитие плода является в настоящее время остается дискутабельной. В нашем случае ВГВ не оказал существенного влияния на течение беременности.

Ведение беременной с вирусным гепатитом В незначительно отличалось от обычного: пациентка проконсультирована инфекционистом, которым было рекомендовано динамическое наблюдение, тщательный контроль биохимических показателей функции печени, назначение гепатопротекторов. Пациентке были разъяснены особенности диеты, рекомендовано соблюдение рационального режима, исключение вредных привычек – употребления алкоголя и курения. Беседа с пациенткой проводилась на каждом приеме, также объяснялась важность соблюдения данных рекомендаций с целью профилактики обострения гепатита В.

Выводы:

1. По данным литературы выяснено, что в Российской Федерации распространенность носительства НВs-антигена весьма вариабельна: в Европейской части страны — менее 1 %, в Восточной Сибири — 4–5 %, а в республиках Северного Кавказа, Якутии, Тыве — достигает 8–10 % населения. Беременность чаще всего не оказывает влияния на течение ВГВ, а возможность влияния ВГВ на течение беременности и развитие плода является в настоящее время остается дискутабельной.

2. По данным исследования распространенности вирусных гепатитов В на базе ЖК МБУЗ КГП № 2 носительство HBs антигена выявлено у4% беременных женщин.

3. При анализе истории беременности женщины с хроническим гепатитом В было выявлено, что беременность не оказала влияние на течение хронического гепатита В, а вирусный гепатит В не оказал существенного влияния на течение беременности.

4. Ведение беременности при вирусном гепатите В не отличается от ведения здоровой женщины, но требует участия врача-инфекциониста, тщательного контроля биохимических показателей и клинических проявлений вирусного гепатита В, соблюдения рационального питания.

Список используемой литературы

1. Андриуца К.А., Вязов Сд., БлохинаН.П. 2003 г.

2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского., Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, ISBN 978-5-9704-1871-0

3. «Вакцинопрофилактика – лекции для практических врачей под редакцией Ю.В. Лобзина Из-во «ООО Литография 2013».- С.285 №17»,

4. В. Кристал Тезисы VI Общероссийского научно-практического семинара // Репродуктивный потенциал России: версия и конверсия (7-10сентября 2013 года, Сочи) Приложение № 5 Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде –M.:Издательство журнала StatusPraesens.2013. -248c.

5. Гепатиты В, С и ВИЧ-инфекция / инструкция по применению

6. Д-р мед.наук, проф. Карпов И.А., Василенко А.И., Падуто Д.С.,

7. Еремин С.В., Грибок И.А. метод ведения пациентов с сочетанной инфекцией

8. Егембердиева P.А. Автореф. дисс.... канд. мед. Наук. СПб., 1993.

9. Ершова О.Н. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С, активность естественных путей передачи, совершенствование профилактики этой инфекции. Автореф. дис. д-ра мед.наук. М., 2006; 47 с.

10. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Шехтман М.М., Сухих Г.Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность. Акушерство и гинекология 1993; 2: 20–4.

11. Казанцев А.П., Зубик Т.М. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. ООО «МИА», 1999; 482 с.

12. Кузьмин В.Н., Муха А.Н., Серобян А.Г. Тактика ведения беременности у женщин - носительниц HVB. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии и колопроктологии - 2002; XII.

13. Климов В.А. Инфекционные болезни и беременность. // М.- МЕДпресс-информ.- 2009 – С.17-32.

14. Лок А. С. Ф., МакМахонБ.Дж. Хронический гепатит В: практические рекомендации Американской ассоциации по изучение заболеваний печени // РЖГГК – 2008. - № 1 – С. 4- 25.

15. Лялюкова Е.А., Шлычков А.В., Карницкий А.В., Козина О.И., Шупина М.И., Фисунн.и., Вершинина М.В.,Друк И.В., Бударина Н.А., Пярова Л.Н., Сосновская Е.В., Терещенко Ю.В. Вирусные гепатиты в практике семейного врача: Учебное пособие / под ред. Г.И. Нечаевой и Ю.Б. Белана.- Изд. 2-е, доп. И перераб. – Омск-Сургут: Омская государственная медицинская академия, 2006.- 142 с.

16. Макаров В.К. Липидный спектр сыворотки крови у больныхалкоголизмом при НВV-инфекции//Эпидемиология и инфекционныеболезни.-2003.-№3.-С.39-42.

17. НисвандерК., А. Эванс Акушерство //Справочник Калифорнийского университета – М.: 1999 – С. – 827.

18. СидороваИ.С., В.И. Кулаков, И.О. Макаров. Руководство по акушерству, 2006 Инструкция по применению вакцины гепатита В рекомбинантной дрожжевой суспензии для внутримышечного введения вакцине «Комбиотех» Утверждено Главным Государственным врачом Г.Г. Онищенко от 19.11.2009 № 01-11/175-09).

19. ТурьяновМ.Х., В.В. Кондауров, Н.М. Беляева, В.И. Решетникова, Н.И. Миронова, Л.М. Пичугина Вирусные гепатиты // Методическое пособие для врачей.

20. Нгуен Зуй Фонг. Сравнительная клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика и особенности вирусных гепатитов В и С лиц фертильного возраста во Вьетнаме. Автореф. дисс... канд. мед.наук. СПб., 1997.

21. Приказ Министерство здравоохранения СССР от 8 июля 1981 г. N 752 Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами.

22. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.

23. Приказ МЗ РФ № 51 от 31.01.2011 Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

24. Приложение №5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н

25. Тер-Григорова Е.Н., Тер-Григоров B.C. Врожденный вирусный гепатит: патология плода и ребенка при внутриутробном инфицировании вирусом гепатита. // М.: Медицина,1967.

26. Фарбер H.A., Мартынов К.Л., Гуртовой Р.Л. 2002 г.

27. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гапатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ,2003.- 384 С.

28. Шехтман М.М. Клинико-иммунологические варианты острых вирусных гепатитов и беременность. Гинекология 2004; 6(1).

29. Шехтман М. М., Мартынов К. А. Принципы ведения беременности у женщин с сами гепатита. (Пособие для врачей). М.: МЗРФ, 1998.

30. Ющука Н.Д., Ю.Я.Венгерова Инфекционные болезни: национальное руководство //серия «Национальные руководства» – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010.

Приложение 1

Таблица 1

Дата добавления: 2015-08-10