Читайте также:
|
Общее состояние: тяжелое.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Выражение лица осмысленное, походка правильная.
Рост – 165см. Вес – 67 кг. Тип телосложения: нормостенический.
Кожные покровы бледные. На всем теле имеются синяки различной степени зрелости, немногочисленные петехии. Кожа сухая. Тургор и эластичность сохранены. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, мягкие, ломкие, имеются точечные вдавления. Волосы редкие, секущиеся. Видимые слизистые оболочки бледные. Имеется «симптом синих склер». Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Имеются умеренно выраженные отеки голеней.
Мышечный тонус и сила мышц снижены, одинаковы с обеих сторон. Движения в суставах не в полном объеме. При пассивном сгибании в тазобедренном суставе появляется боль в поясничном отделе позвоночника.
Система органов дыхания
Осмотр. Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Форма грудной клетки нормальная. Экскурсия легких не снижена. Частота дыхания 20 в мин. Ритм правильный.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. Высота верхушек справа – 3 см над ключицей, слева – 4 см. Ширина полей Кренига 6 см.
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | VI межреберье | - |
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| ост. отросток | ост. отросток | |
| Околопозвоночная | XI грудного | XI грудного |
| позвонка | позвонка |
Аускультация. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Система органов кровообращения
Осмотр и пальпация. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина – 2 см, умеренной силы, ритмичный, ограниченный. Сердечный толчок не определяется. Кошачье мурлыканье отсутствует.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости. Правая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхняя граница расположена на III ребре.
Границы абсолютной сердечной тупости. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 4 см от левой среднеключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.
Ширина сосудистого пучка 5 см. По Курлову длинник 13 см, поперечник 10 см.
Аускультация. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. Тоны сердца ритмичные, ясные. Усиленный I тон на верхушке. Систолический шум выслушивается над всей поверхностью сердца. ЧСС – 63. Пульс – 63, ритмичный, симметричный, хорошего наполнения. АД 120/80.
Система органов пищеварения
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения
пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен.
Полость рта: запах изо рта отсутствует.
Губы: розовые, сухие, слизистая внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба бледно-розовые.
Десны: бледные.
Язык: нормальной величины, правильной формы, нормальной влажности, чистый, без налета, без трещин.
Зев: бледно-розовый, без патологических изменений.
Миндалины: не увеличены, розового цвета.
Глотка: розового цвета, без патологических изменений.
Осмотр живота. Живот не увеличен, правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 7 см,
поперечный - 4 см.
Мочеполовая система
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует.
Кроветворная система
Множественные гематомы на коже всего тела. Немногочисленные петехии. Болезненность при постукивании по грудине и длинным трубчатым костям отсутствует. Подчелюстные лимфатические узлы до 1,5 см, остальные группы узлов не пальпируются. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: длинник – 7 см, поперечник – 4 см.
Эндокринная система
Общее развитие соответствует полу и возрасту. Подкожно – жировая клетчатка развита нормально. Щитовидная железа не увеличена. Форма лица немного «лунообразная».
Нервная система
Походка правильная. Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Речь внятная, осмысленная. Внимание сохранено. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Дата добавления: 2015-08-10; просмотров: 99 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| III. История настоящего заболевания. | | | VI. Лабораторные и инструментальные исследования. |