XVIII. Эпикриз.

Ермакова Антонина Павловна 51 год. Поступила 13.02.15 в гематологическое отделение ГБУЗ ООКБ со следующими жалобами: на выраженную слабость, утомляемость, снижение работоспособности, шум в ушах, давящие головные боли, одышку при любой физической нагрузке, сердцебиение, ухудшение память, снижение слуха, плохой аппетит, потерю веса до 10 кг за последний месяц, появление, «беспричинных» синяков на всем теле, боли в шейном отделе позвоночника.

Диагноз: Иммунная тромбоцитопения тяжелой степени.

Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени.

Артериальная гипертония IIст, ВР, СН 0.

Из анамнеза заболевания: пациентка находится под наблюдением гематологов ГБУЗ ООКБ по поводу иммунной тромбоцитопении с 1987 года. Со слов больной, много лет назад однократно находилась на стационарном лечении в гематологическом отделении ГБУЗ ООКБ по поводу иммунной тромбоцитопении; проводилась гемотрансфузия, стернальная пункция, результатов не знает.

В течение многих лет отмечает снижение гемоглобина, по поводу чего самостоятельно принимает преператы железа (Фероптал), не госпитализировалась. В начале февраля 2015 года в связи с ухудшением состояния (выраженная слабость, снижение работоспособности, одышка при любой физической нагрузке, сердцебиение, головные боли, беспричинные синяки на всем теле) обратилась к участковому терапевту. В ОАК обнаружена трехростковая цитопения (лейкоциты - 3,97 тыс, Hb-67 г/л, тромбоциты – 26 тыс.). Направлена на консультацию к гематологу ГБУЗ ООКБ. Назначен преднизолон 40 мг/сут без существенного эффекта. 13 февраля 2015 года была госпитализирована в гематологическое отделение ГБУЗ ООКБ с лечебно-диагностической целью.

Также пациентка отмечает длительные обильные менструации, кровоточивость десен.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, немногочисленные экхимозы и петехии; ногти овальной формы, мягкие, ломкие, имеются точечные вдавления. Волосы редкие, секущиеся. Имеется «симптом синих склер».

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ЭКГ (13.02.15). Заключение: синусовый ритм с ЧСС 59 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренная гипертрофия левого желудочка.

ОАК (от 14.02.15)

Л – 3,97*10⁹ /л (лейкопения)

Эр – 4,13 *10¹²/л

Hb – 67 г/л (анемия)

ЦП – 0,53 (гипохромная)

Тр – 26*10⁹/л (тромбоцитопения)

П/я – 7

С/я – 60

Э – 0

Лф – 27

М – 6

СОЭ – 4 мм/ч

Исследование гемостаза (18.02.15)

АЧТВ – 21,7 с (понижено)

Фибриноген – 1,95 г/л (понижен)

Исследование стернального пунктата (19.02.15)

Заключение: костный мозг содержит несколько сниженное количество ядерных элементов, равномерно распределен по препарату. Бласты 1,7% ядерного состава. Зернистый росток составляет 56,6% ИСН 0,57. Лимфоциты 6,3% ядерного состава. Красный росток расширен и составляет 31,7%. ИСЭ 0,63. Кроветворение по нормобластическому типу. Отмечаются небольшие признаки дисэритропоэза. Мегакариоцитарный росток функционирующий, отшнуровка тромбоцитов очень слабая. Отмечаются незначительные признаки дисмегакариоцитопоэза.

Проведенное лечение: Дицинон (0,25) по ½ таблетки 3 раза в день, Конкор (0,005) по 1 табл. 1 р/д, Сорбифер дурулес (0,1по 1 табл. 2 р/д, Бромгексин (0,008 г) по 2 табл. 3 р/д, Предуктал (0,02) по 1 табл. 3 р/д.

17.02.15 и 19.02.15 проводилась трансфузия компонентами крови ЭВУЛТС.

Трансфузия прошла без осложнений.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось (уменьшились головные боли, шум в ушах, одышка, нормализовались показатели крови Hb - 119 г/л, тр – 230 тыс.)

Пациентка выписана 25.02.15 в удовлетворительном состоянии со следующими рекомендациями:

- дальнейшее наблюдение у гематолога и после выписки из больницы.

- закаливание, лечебная физкультура должны быть обязательными

- избегать травм, перегрузок

- противопоказаны: внутримышечные инъекции, клизмы, применение жестких зубных щеток, употребление твердой пищи.

- НПВС, антикоагулянты, антагонисты кальция, метилксантины только по назначению врача!

- диета направленая на устранение аллергогенных продуктов и насыщение рациона витаминами группы В (В12), фолиевой кислотой, витамином К, который принимает участие в процессе свертывания крови.

Дата добавления: 2015-08-10