Дифференциальный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на образование округлой формы на передней поверхности правой голени, резкие дергающие боли, отек, гиперемия в этой области, повышение температуры тела до 38°С, сопровождающуюся слабостью, недомоганием, анамнеза заболевания (20.11.2011 на правой голени после удара появилась гематома с полостью, содержащей гной. За медицинской помощью не обратился. 24.11.2011 отек увеличился, общее состояние резко ухудшилось, температура повысилась до 38°С, вскоре была вызвана скорая медицинская помощь), данных клинического обследования (на правой голени определяется отек 7х8 см, гиперемия кожных покровов, гематома с гнойным содержимым. При пальпации этой области определяется резкая болезненность, плотный инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. Кожные покровы в этой области горячие на ощупь. Движения в правом коленном и голеностопном суставе ограничены из-за усиления болей), данных лабораторных и инструментальных исследований можно поставить диагноз: флегмона правой голени.

Показания к операции:

Наличие у больного клиники флегмоны правой голени является показанием к экстренному оперативному лечению. Планируется операция: вскрытие, дренирование флегмоны правой голени под общим внутривенным обезболиванием. Согласие больного на операцию получено. Противопоказаний нет.

Протокол операции:

Операция: Вскрытие флегмоны правой голени. 24.11.2011

Ход операции: Под внутривенным наркозом после обработки операционного поля произведено вскрытие флегмоны правой голени линейным разрезом до 7 см. Из раны выделилось до 20 мл гнойного отделяемого. При ревизии раны обнаружен затек идущий в медиальном направлении на заднюю поверхность голени. Вскрыт контрактурным разрезом до 6 см. Произведена санация Н2О2, установлена перчаточная резина, тампонирована марлевой салфеткой.

Клинический диагноз: флегмона правой голени.

План лечения больного:

1. Общее лечение

1.1. Стол 15.

1.2. Режим палатный

1.3. Антибиотикотерапия с учетом антибиограммы.

1.4. Обезболивающие препараты, противовоспалительная терапия.

2. Местное лечение

2.1. Ежедневные повязки с антисептиками (пливасепт, хлоргекидин и др.) либо протеолитическими ферментами (химотрипсин, химопсин и др.) до очищения ее от гнойно-некротических масс, и развития грануляционной ткани, далее в фазу регенерации – применение мазей на водной индифферентной основе типа «Левомеколь».

Дневник курации:

Дата: 28.11.2011 г. Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на боль при касании к коже вокруг послеоперационной раны. Объективно: Кожные покровы бледно-розовые, влажные, t° 38°C. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Пульс 77 в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. Локально: В области правой голени имеется марлевая повязка умеренно пропитанная гнойным экссудатом без запаха. Повязка снята, определяется наличие послеоперационной раны линейной формы размером 7х2 см. Дно раны покрыто фибринозно-гнойным налетом. Периоранально сохраняется умеренный отек, гиперемия, инфильтрация мягких тканей. Произведена санация раны раствором пливасепта. Наложена асептическая повязка.     Дата: 12.12.2011. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперациооной раны. Объективно: Кожные покровы бледно-розовые, влажные, t° 36,6°C. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Пульс 70 в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. Локально: В области правой голени имеется марлевая повязка умеренно пропитанная серозным отделяемым.. Повязка снята, рана уменьшилась в размерах (4х0,5 см.), очищается отгноя, фибрина, дно раны представлено свежими грануляциями, намечена краевая эпителизация. Отделяемое серозного характера, скудное. Произведенена повязка с мазью «Левомиколь»

28.11.2011 Назначения: 1. Стол №15. 2. Палатный режим 3. Sol. Cefosini внутримышечно 1,0 х 2 раза в день. 4. Sol. A mykacini внутримышечно 1,0 х 2 раза в день. 5. Sol. Ketoroli внутримышечно 1,0 х 3 раза в день. 6. Tab. Methyluracili 1 таб. Х 3 раза в день после еды 7. Перевязка с раствором пливасепта 8. Консультация физиотерапевта 12.12.2011 Назначения: 1. Стол №15. 2. Палатный режим 3. Sol. A mykacini внутримышечно 1,0 х 2 раза в день. 4. Tab. Methyluracili 1 таб. Х 3 раза в день после еды 5. Перевязка с мазью «Левомиколь»

Предоперационный эпикриз:

Пашков Денис Олегович, 24 года, поступил в хирургическое отделение №2 ГКБ№7 24 ноября 2011 года с диагнозом: Инфицированная рана правой голени. 20.11.2011 проведена операция: вскрытие флегмоны правой голени под внутривенной анестезией. В послеоперационном периоде больной получает антибактериальную, противовоспалительную терапию, перевязки, на фоте которых отмечена положительная динамика – заживление раны per secunda, рана уменьшилась в размерах (4х0,5 см), очищается от гноя, фибрина, дно раны представлено свежими розовыми грануляциями, намечена краевая эпителизация. Рекомендовано дальнейшее лечение до полного выздоравления в условиях хирургческого стационара. Прогноз для жизни и работоспособности благоприятный.

Клинический диагноз: Флегмона правой голени

Куратор: / /

Дата добавления: 2015-07-25