Предпатологические состояния психической деятельности

В целях организации первичной профилактики психических расстройств врач должен уметь своевременно распознавать состояния повышенного риска их возникновения, т.е. предпатологические состояния. Это не самостоятельные диагностические категории, а крайние варианты нормы, которые при воздействии определенных вредностей обнаруживают "тропизм" к развитию определенных психических расстройств. Сюда относятся различные отягощающие факторы, патологически измененная почва, pathos, если в обычных благоприятных условиях они не препятствуют психосоциальному функционированию и не сопровождаются дизадаптацией личности.

Предпатологическими состояниями являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, искаженные типы семейного воспитания, социально-педагогическая запущенность, резидуальные явления перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, тяжелых психотравм без психопатологической симптоматики на период обследования, наличие в анамнезе признаков невропатии (энуреза, снохождений, сноговорений, детских страхов, нарушений сна, гиперактивности и др.). Такие иногда сочетающиеся между собой предрасполагающие личностные факторы, как акцентуации характера, психический инфантилизм и пограничная умственная отсталость выделяются в отдельные формы предпатологии. Их формирование может быть обусловлено наследственными предпосылками, неблагоприятными социально-средовыми влияниями, резидуально-органическим поражением головного мозга или взаимодополнениями этих причин.

Пограничная умственная отсталость нередко предрасполагает к возникновению разного рода психогенных декомпенсаций и патохарактерологических развитий. Недостаточное интеллектуальное развитие определяется не столько малым объемом представлений и ограниченным запасом знаний, сколько слабостью осмышления, примитивностью суждений, бедностью ассоциаций и отсутствием интеллектуальных интересов. В школе лучше даются предметы, в которых преобладают наглядность и конкретность, где возможно механическое заучивание. Страдают чувство тонкого юмора, понимание игры слов. Не могут толково пересказать содержание прочитанной книги, увиденного фильма. Нередко отличаются ручной умелостью, любовью к физическому труду; они овладевают несложной профессией и неплохо ориентируются в практической жизни. В то же время у таких лиц отмечается слабость самоконтроля, повышенная внушаемость и недостаточная критика, в силу чего они легко попадают под антисоциальные влияния либо становятся объектами насмешек и обид со стороны сверстников.

Почвой для психических расстройств, как эндогенных (шизофрения, некоторые виды конституциональных психопатий и др.), так и психогенных, может служить психический инфантилизм. Для инфантильных личностей характерны хрупкое телосложение, мелкие черты лица с его "детским выражением", эмоциональная незрелость и вегетативная лабильность. Задерживается развитие чувства долга, ответственности, морально-этических принципов. Интересы, увлечения, манера вести себя свойственны более младшему возрасту. Они отличаются несамостоятельностью, непосредственностью, повышенной внушаемостью, обидчивостью бесцеремонной требовательностью, легкомысленностью, беспечностью, неорганизованностью, поверхностными суждениями. При встрече с неприятностями быстро теряются, реагируют слезами, совершают необдуманные поступки.

Преморбидным фоном для психогенных расстройств и эндогенных психозов могут быть акцентуации характера, концепция которых была разработана видным отечественным психиатром А.Е. Личко (1977). Акцентуации характера - это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Акцентуации характера рассматриваются в качестве этиопатогенетического, патопластического и прогностического фактора, определяющего форму реакции, предиспонирующего вероятность её обратимости или затяжности. А.Е. Личко выделял 11 типов акцентуаций характера.

Гипертимные акцентуанты - жизнерадостные, подвижные, общительные. Не переносят однообразие, монотонию, изоляцию от сверстников. При этом могут возникать острые аффективные и патохарактерологические реакции, злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Для циклоидов (циклотимиков) местом наименьшего сопротивления является коренная ломка жизненного стереотипа, что может стать провоцирующим фактором суицидального поведения, развития маниакально-депрессивного или шизоаффективного психоза.

"Слабым звеном" в характере лабильных акцентуантов (эмотивных, с маломотивированными сменами настроения) являются ситуации эмоционального отвержения со стороны окружающих, утрата близких или разлука с ними. У них легко формируются неврастенические и депрессивные расстройства.

Срывы у представителей астеноневротического типа акцентуации (утомляемых, ипохондричных) возникают тогда, когда они осознают нереальность своих планов, надежд и желаний; велика также их восприимчивость к ятрогениям. Этот тип акцентуации является почвой для развития неврастении, невротических депрессий, ипохондрических развитий.

Ударом по "слабому звену" сенситивных акцентуантов (тревожно-боязливых, впечатлительных) обычно служат ситуации насмешек, подозрений в неблаговидных поступках, публичных обвинений. Сенситивная акцентуация сопряжена с повышенным риском суицидальных действий, развития фобического невроза, реактивных депрессий, прогредиентной шизофрении.

Психастенические акцентуанты (тревожно-мнительные, склонные к самокопанию) в ситуациях, предъявляющих повышенные требования к чувству ответственности, предрасположены к развитию обсессивно-фобического невроза.

Для шизоидных акцентуантов (замкнутых, отгороженных) непереносимой являются ситуации, в которых необходимо быстро и легко вступать в контакты или кто-то грубо, насильственно вторгается в интимный мир их фантазий и увлечений. Данный тип акцентуаций сочетается с повышенным риском развития депрессий и малопрогредиентной шизофрении.

Слабым местом эпилептоидных акцентуаций (лица возбудимые, склонные к периодам тоскливо-злобного настроения) являются неспособность унять свое властолюбие, непереносимость неподчинения себе, материальных утрат и ущемления интересов. Имеется угроза в отношении развития агрессивных и аутоагрессивных реакций, а также формирования алкоголизма.

Для истероидных (демонстративных, театральных) акцентуантов самыми чувствительными являются удары по эгоцентризму, опасность быть осмеянным, разоблачение вымыслов, утрата внимания со стороны значимых лиц. Все это может привести к острым аффективным реакциям демонстративного типа (в т.ч. суицидального шантажа), к аддиктивному поведению, к истерическому неврозу или реактивной депрессии.

Остаться без неусыпного контроля, быть предоставленным самому себе - наиболее чувствительный удар по слабому месту неустойчивой акцентуации (лица безвольные, искатели развлечений); при этом вероятно формирование патохарактерологических реакций и развитий, а также алкоголизма или наркомании.

Слабое место в конформном типе акцентуации (люди, думающие и поступающие "как все") - непереносимость крутых перемен. Ломка жизненного стереотипа, лишение привычного общества могут послужить причиной расстройств адаптации, реактивных состояний. Дурное влияние среды часто толкает таких лиц к употреблению психоактивных веществ.

Чем более выражены преморбидные личностные особенности, тем в большей степени они определяют клиническую картину и тем быстрее формируется синдром, к которому обнаруживает «тропизм» данный тип личности. Поэтому в тех вариантах нормы, когда отнесение личности к тому или иному типу затруднительно, предрасположенность к развитию заболеваний выражена менее всего. Нельзя, вместе с тем, забывать, что именно яркие, особенные свойства личности определяют ее индивидуальность и отличают от посредственности. Кроме того, предпатологическое (а нередко и явно патологическое) состояние содержит в себе не только признаки, имеющие отрицательное значение для адаптации и прогноза, но и защитные приспособительные механизмы. В русских пословицах это подмечено очень метко: «Дуплистое дерево скрипит, да стоит; крепкое валится», «Скрипуче, да живуче; крепко, да ломко».

Степень устойчивости или уязвимости личности в отношении конкретных социально-средовых условий и психотравмирующих воздействий зависит, главным образом, не от сохранности психических функций, а от того, насколько ей эти внешние факторы "соответствуют". Например, еще в I Мировую войну психиатры подметили: "... военная среда выделяет только тех, кто оказывается неполезным или вредным в боевом деле, в т.ч. и лиц без формальных расстройств психики, кто в обычных мирных условиях считается здоровым, обнаруживающих психическую дефективность только в тяжёлых условиях боя. В то же время явно душевнобольные, но ценные для боевого дела, остаются среди здоровых воинов". Известно много фактов, когда такие больные проявляли несомненный героизм и награждались за подвиги. Немало душевнобольных и среди лиц, совершивших проступки или преступления и подвергающихся в связи с этим тяжёлым наказаниям, вплоть до расстрелов, и среди лиц, "не выдержавших тяжести боевых страданий и покончивших жизнь самоубийством", и среди пленных, и среди убитых (Шумков Г.Е., 1915). "Многие лица, не сумевшие в мирное время приспособиться к жизни, молодые бездельники, иногда с криминальными наклонностями, успевшие прийти в столкновение с обществом и с уголовным законом, оказались прекрасными и даже выдающимися, чрезвычайно находчивыми солдатами. С другой стороны, многие хорошие солдаты, добрые, послушные и исполнительные в мирных условиях, оказались несостоятельными во время войны; у них очень часто бывали вспышки бреда и спутанности" (Chavigny P., 1915).

Лица с предпатологическими состояниями в целях коррекции отмеченных прогностически неблагоприятных признаков нуждаются в систематическом врачебном наблюдении, мероприятиях медико-психологической реабилитации, социальной поддержке и педагогических воздействиях. В случаях развития болезни предпатология расценивается как ее преморбидный фон.

К предпатологии (состояниям повышенного риска) можно отнести интермиссии, т.е., состояния между приступами фазно протекающего заболевания (например, аффективного расстройства, циклотимии), характеризующиеся полным восстановлением психической деятельности и неопределенным прогнозом в отношении рецидива.

При патологиях развития (расстройствах личности, умственной отсталости) pathos рассматривается в качестве диагностической категории, но одновременно с тем он может быть квалифицирован и как предпатология - если оказывается предрасполагающим патогенетическим фактором (преморбидной почвой) текущей психической болезни.

Патологическими состояниями являются ремиссии - этапы течения болезни, характеризующиеся временным ослаблением психопатологической симптоматики. К патологиям относятся также различные варианты неблагоприятных исходов психических болезней: дефектных состояний (стойких малообратимых изменений личности) и деменций (приобретенного слабоумия - стойкого необратимого снижения уровня интеллектуальной деятельности и обеднения чувств).

При психиатрических обследованиях различных контингентов на основании оценки степени риска возникновения психических и поведенческих расстройств выделяются группы психического здоровья. В нашей стране широко используется предложенная Б.С. Фроловым (1988) методология выделения трех групп психического здоровья, которая служит целям психопрофилактики, профессионального отбора, прогнозированию надежности психического функционирования людей в разных условиях их деятельности.

Группа психического здоровья - это медико-организационная форма оценки и прогнозирования психического состояния. Критериями для формирования группы психического здоровья являются диагностическая и прогностическая оценки, экспертное заключение и организационное решение.

1 группа. Здоров. Психические функции гармонично сбалансированы. Нет и не было признаков нарушения психических функций. Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии. Может работать в условиях, где требуется оптимум психического здоровья.

2 группа. Практически здоров. Имеются отдельные легкие признаки дисгармонии каких-либо сторон личности. Нуждается в индивидуальной воспитательной работе, в мероприятиях психологической коррекции.

3 группа. Предпатологическое состояние. Диагностическая оценка - неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению психического расстройства, хотя в настоящее время способность выполнять профессиональные и социальные функции сохранена. Нуждается в динамическом наблюдении врача и психолога, в проведении оздоровительных и психокоррекционных мероприятий, в индивидуальном подходе и в социально-психологической поддержке. Целесообразно использовать на должностях с облегченным режимом труда, обеспечивающим постепенное возрастание нагрузки и достаточный отдых. Следует отстранить от выполнения чрезмерно ответственных и напряженных задач.

По разным данным, лица, отнесенные к 3 группе, обычно составляют до 20% популяции.

Необходимо подчеркнуть, что посредством выделения групп психического здоровья можно прогнозировать динамику психических функций, определять меру вероятности развития психических расстройств. Однако предсказание перспектив поведения является принципиально невозможным. "Такое представление является образом робота, но не человеческого существа" (Ясперс К., 1913). И только по мере прогрессирования патологического процесса, трансформации состояния здоровья ("открытой системы") в состояние болезни (системы более "закрытой"), соответствующего ограничения "степеней свободы" в выборе и реализации эмоционально-мотивационного поведения можно сделать краткосрочный прогноз (предположить вероятность суицида у депрессивного больного, агрессивных действий у паранойяльного пациента, и т.п.). Поэтому проблема предупреждения самоубийств, правонарушений, злоупотребления психоактивными веществами среди практически здоровых лиц может и должна решаться лишь в широком контексте социально-психогигиенических мероприятий по охране психического здоровья различных групп населения.

Дата добавления: 2015-07-21