Паспортна частина

Протокол клініко-анатомічного аналізу

Петренко Валентина Олександрівна

Основне захворювання:

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, фаза інфільтрації

Ускладнення основного захворювання:

Легенево-серцева недостатність, ексудативний перикардит, ексудативний лівобічний плеврит, набряк легень

Супутнє захворювання:

Атеросклероз коронарних артерій

Виконала:

студентка 5 курсу

4 мед. факультету

7-ої групи

Чоботар А.П.

Київ 2013

Паспортна частина

ПІП: Петренко В.О.

Вік: 63 роки

Стать: жіноча

Місце проживання: м. Київ, вул. Лугова, б. 26 кв.13

Професія: пенсіонер за віком. Працювала бухгалтером у приватній фірмі.

Дата поступлення до стаціонару: 22.09.13

Скарги на постійний кашель з виділенням слизисто-гнійної пінистої мокроти, задишку, яка з'являється при навантаженні, болі в грудях з обох сторін, загальну слабкість, підвищення температури, запаморочення, пітливість, зниження апетиту, схуднення.

Термін перебування хворої в стаціонарі –10 днів.

Анамнез захворювання: Вважає себе хворою з 2003 року, коли у хворої з'явився кашель, підвищилася температура, задишка при незначному навантаженні, спочатку кашель був сухий потім з виділенням великої кількості слизисто-гнійної мокроти. З'явилася загальна слабкість, нездужання, запаморочення, серцебиття, пітливість. Суттєво знизився апетит, почала худнути. З'явилися болі в грудях з обох сторін. Звернулася до дільничого терапевта, який після проведення флюорографічного дослідження поставив діагноз: туберкульоз легень. Була направлена на лікування в тубдиспансер. Після проведеного лікування стан покращився. В вересні 2013 року знову з’явились симптоми, такі як:

стомлюваність, слабкість, сонливість, кашель з виділенням мокротиння., стан різко погіршився, каретою швидкої допомоги була доставлена до тубдиспансера.

Об'єктивно:

Стан хворої важкий. Положення пасивне. Свідомість ясна. Температура тіла 37,7^o С. Статура правильне, зниженого харчування. Акроціаноз. ЧДД 20 за хв. Ps 96 в хв. задовільного наповнення і напруги. АТ 120/70. Зростання 165 см, вага 48 кг. Шкірні покриви чисті, бліді, на дотик вологі. Тургор шкіри нормальний. Крововиливів на шкірі і слизових оболонках немає.. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо. Набряків немає. Пальпуються передні шийні лімфатичні вузли дещо збільшені, безболісні не спаянни з навколишньою тканиною. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.

Органи дихання:

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧД 20/хвилину. Форма грудної клітки асиметрична, ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання. При пальпації грудна клітка помірно болюча, голосове тремтіння ослаблене над лівою легенею. Перкуторно ліворуч - вкорочення легеневого звуку по всіх легеневих полях. Аускультативно – справа: дихання везикулярне, зліва: різко ослаблене, ділянки бронхіального дихання, вологі різнокаліберні хрипи. Екскурсія нижніх легеневих країв: за серединно-ключичній лінії - 3 см, по середній пахвовій - 5 см, на лопатки - 3 см. Висота стояння верхівок легень: спереду - від середини ключиці 3 см; ззаду - остистий відросток третього шийного хребця. Ширина полів Креніга - 5 см.

Серцево-судинна система:

Випинання і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості не змінені. Поперечник серця - 11 см. Конфігурація серця не змінена. Аускультативно. Тони серця прискорені. Частота серцевих скорочень 96 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.Пульс ритмічний, прискорений, задовільного наповнення і напруги. Ps 96 в хв. АТ - 120/70мм.рт.ст.

Травна система:

Язик вологий, чистий. Зів нормального забарвлення. Форма живота звичайна. Видима перистальтика відсутня. При поверхневій пальпації живіт м'який, зон підвищеної чутливості шкіри немає; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій методичній пальпації: сигмовидна кишка промацується у вигляді валика, який урчить, безболісна; сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, безболісна; клубова кишка бурчить; поперечно-ободова кишка легко пересувається вгору і вниз. Інфільтратів, пухлин немає. Жовчний міхур та селезінка не пальпуються.

Сечостатеві органи: При огляді поперекової області почервоніння, припухлості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується. Дизуричних розладів немає.

Ендокринна система: Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статі і віку. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза в нормі.

Нервова система: Свідомість ясна орієнтована в місці, часу і ситуації. Мислення логічне, мова послідовна. Менінгеальні симптоми негативні. Патології з боку ЧМН, чутливої ​​і рухової сфер не виявлено.

Дані лабораторних досліджень:

Загальний аналіз крові: Еритроцити - 3,7 х10 / л, Гемоглобін - 90 г / л Кольоровий показник - 0,72, Тромбоцити - 300000 тис. в 1 мкл крові, Лейкоцити - 12,0х10/л, Базофіли – 0, Еозинофіли - 2% Нейтрофіли – 0, Міелоц – 0, Юні - 0, Паличкоядерні - 4% Сегментоядерние - 60% Лімфоцити- 26% Моноцити - 8% ШОЕ - 49 мм / год.

Мокрота:

03,10 МБК + 40 колоній зростання помірний

04,10 МБК + 20 колоній зростання помірний

09,10 МБК + 30 колоній зростання помірний

15,10 МБК + 40 колоній зростання помірний

19,10 МБК + 40 колоній зростання помірний

Виявлення МБТ чутливі до Izoniazidum, Rifampicinum, Ethambutolum, Streptomycini sulfatis.

Оглядова R - грама легенів у 2-х проекціях:

Висновок: Ліва легеня звужене, зменшено в обсязі. По всіх легеневих полях неоднорідне затемнення з ділянками просвітлення неправильної форми. Різнокаліберні порожнини деструкції знаходяться в 1, 2, 3, 6, 10 сегментах від 2,0 - 2,5 - 3,5 - 5,0 см з масивним участком неоднородной інфільтрації в S1. Органи середостіння дещо зміщено вліво.

Томограма лівої легені: Ліва легеня: звужена, зменшена в обсязі, неоднорідне затемнено за рахунок виражених змін по всіх полях на тлі вогнищево-інфільтративних змін видно різнокаліберні порожнини деструкції (S1, 2,3,6,10) з масивною ділянкою неоднорідною інфільтрації в S1.

Дата добавления: 2015-07-20