Глава 227. Сосудистые повреждения почек

Норман К Холленберг (Norman К. Hollenberg)

Ряд процессов, таких как стеноз и окклюзия почечной артерии, артериоло-нефросклероз, узелковый полиартериит, гемолитический уремический синдром, склеродермия и преэклампсия, обладают достаточным числом общих клиниче­ских признаков, морфологических особенностей и патогенетических последствий, для того чтобы можно было оправдать их совместное рассмотрение. Клинические, функциональные и морфологические проявления нарушения кровоснабжения почек зависят от степени проходимости сосудов, скорости, с которой происходит развитие окклюзии, уровня расположения пораженного сосуда и суммарной массы пораженной ишемией паренхимы почки. Поскольку внутрипочечное арте­риальное дерево состоит из конечных артерий, внезапная окклюзия приводит к развитию инфаркта, клинические проявления которого варьируют в зависимости от уровня, на котором происходит окклюзия. С другой стороны, более постепен­ная, частичная окклюзия приводит к ишемической атрофии и иной функциональ­ной и клинической картине.

Почечный кровоток, составляющий в среднем 4 мл/г в 1 мин, в 3—5 раз превышает кровоток в таких метаболически активных органах, как сердце, пе­чень и головной мозг. Почечный кровоток приспособлен не для удовлетворения метаболических потребностей почек, а для обеспечения соответствующих величин тока плазмы и давления в капиллярной сети клубочков, необходимых для под­держания клубочковой фильтрации. Перфузия почек является также важным фактором, определяющим происходящий в почках обмен натрия. По этим при­чинам даже снижение почечного кровотока на величину, недостаточную для того, чтобы привести к гибели клеток, имеет важные последствия, включая такие, как снижение скорости фильтрации, повышение реабсорбции натрия, увеличение количества высвобождаемого ренина и развитие гипертензии. В различной сте­пени все эти особенности характерны для синдромов, развивающихся в резуль­тате нарушения кровоснабжения почки.

Острая окклюзия артерий. Острая полная окклюзия основной почечной арте­рии или главной внутрипочечной артериальной ветви может последовать за трав­мой живота или спины, вызванной ударом тупым предметом, или в результате эмболии у больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (мит­ральный стеноз) и фибрилляцией предсердий, инфекционным миокардитом, пристеночными тромбами и инфарктом миокарда или с атероматозной язвой аорты. Почки получают около '/5 минутного объема сердца, что служит причиной от­носительно частой эмболической окклюзии небольших внутрипочечных артерий. Острая окклюзия приводит к развитию сухого некроза в участке, снабжаемом кровью закупоренной артерией; размеры имеющего клинообразную форму ин­фаркта зависят от степени окклюзии артерии.

Клинические проявления также зависят от размеров инфаркта. Небольшие инфаркты, затрагивающие часть коркового вещества почек, часто клинически не проявляются. Более крупные инфаркты могут вызвать внезапное появление острых неослабных болей в боку или в верхней части живота, сопровождающих­ся лихорадкой, лейкоцитозом и макро- или микрогематурией. Влияние инфаркта на функцию почек также варьируют. Даже тотальная окклюзия одной главной почечной артерии может не повлиять на концентрации азота мочевины (КАМ) и креатинина в сыворотке крови, которые останутся в норме в том случае, если вторая здорова; при этом возможна ее гипертрофия. Если у больного имеется лишь единственная функционирующая почка, то при окклюзии артерии следует провести дифференциальную диагностику с острой олигурической почечной недо­статочностью. Хотя обычно через несколько часов после окклюзии происходит полное разрушение почки, существует по меньшей мере десяток сообщений, в которых говорится о восстановлении функции почек через несколько дней или недель после возникновения тотальной окклюзии, обычно происходившего в тех случаях, когда предшествующая частичная окклюзия приводила к развитию адекватного коллатерального артериального кровоснабжения, достаточного для питания тканей, но недостаточного для поддержания нормальной функции почки. Для постановки диагноза необходимо выполнить ангиографию. Наличие запол­нения коллатеральных сосудов внутри почек позволяет предположить, что посред­ством хирургической операции можно восстановить функцию почек.

Стеноз почечной артерии (см. также гл. 196). Частичная окклюзия почечной артерии или ее основных ветвей, происходящая в результате атеросклеротиче­ского сужения или фиброзно-мышечной дисплазии, является причиной 1—2% случаев развития гипертензии, представляющей собой наиболее распространен­ную излечимую форму гипертензии. Атеросклероз почечной арте­рии так же, как и атеросклероз любой иной локализации, встречается чаще у мужчин, чем у женщин, и частота его возникновения возрастает с увеличением возраста больного. Предрасполагающими факторами служат предшествующая гипертензия или сахарный диабет. Фиброзно-мышечные диспла­зии почечной артерии представляют собой неоднородную группу повреждений, при которых может происходить фиброзное или фиброзно-мышечное утолщение внутренней, средней или субадвентициальной оболочек артерии. Этот процесс часто бывает двусторонним и может распространяться внутрь внутрипочечной артериальной ветки. Фиброзные дисплазии наблюдаются у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин; они чаще проявляются в третьем или четвертом десяти­летиях жизни и связаны с более высокой частотой случаев выздоровления, чем атеросклеротические поражения почечной артерии, особенно если больные более молодого возраста.

Клинические особенности, которые могут помочь выявить стеноз почечной артерии, следующие: возникновение гипертензии в таком возрасте, который не­типичен для развития гипертонической болезни, т. е. менее 30 или более 50 лет; плохая реакция на проводимую медикаментозную терапию; наличие шума в боку или в верхней части живота. Результаты обычного лабораторного иссле­дования могут свидетельствовать о наличии вторичного гиперальдостеронизма, включая гипокалиемию и метаболический алкалоз. Как и при первичном гиперальдостеронизме, гипокалиемия может быть замаскирована ограниченным по­ступлением в организм натрия.

Внутривенная урография (ВУГ) и радиоизотопная ренография с использо­ванием гиппурана все еще остаются наиболее распространенными методами скрининговых исследований для выявления вазоренальной гипертензии. Пред­положить наличие стеноза почечной артерии заставляют такие результаты ВУГ и радиоизотопной ренографии, как уменьшение размера пораженной почки по меньшей мере на 1,5 см по сравнению со здоровой почкой; задержка появления рентгеноконтрастного вещества в пораженной почке (по сравнению с его появле­нием в здоровой почке), определяемая по снимкам, сделанным через 1, 2 и 3 мин после введения этого вещества больному; чрезмерная концентрация рентгено­контрастного вещества в пораженной почке, выявляемая на более поздних сним­ках; дефекты заполнения почечной лоханки и мочеточника, отражающие местные эффекты расширенных коллатеральных артерий. В «Совместном исследовании проблем вазоренальной гипертензии» отмечено наличие такого характерного признака, как задержка появления рентгеноконтрастного вещества в почке умень­шенного размера, в лоханке которой наблюдается поздняя гиперконцентрация этого вещества; такие явления никогда не отмечались у больных с гипертониче­ской болезнью. К сожалению, только у 22% больных с вазоренальной гипертен­зией имелись все три этих признака, так что результаты этого исследования ока­зались недостаточно впечатляющими. Наличие одного из этих признаков было выявлено у 78% больных с вазоренальной гипертензией, но специфичность этих данных была невелика, поскольку у 11% больных с эссенциальной гипертензией имелся, по меньшей мере, один из этих признаков, наиболее распространенным из которых была значительная разница в размерах обеих почек. К числу харак­терных признаков, получаемых при проведении радиоизотопной ренографии с использованием гиппурана, позволяющих предположить наличие стеноза почеч­ной артерии, относятся задержка попадания радиоизотопа в пораженную почку, задержка времени достижения его пиковой концентрации в этой почке и снижен­ная скорость его выведения из пораженной почки. При проведении радиоизотоп­ной ренографии были выявлены 75% больных с вазоренальной гипертензией, а в 24% случаев были получены ложноположительные результаты. Поскольку при проведении как ВУГ, так и радиоизотопной ренографии сравнивают две почки, то оба этих исследования реже дают точный ответ в случае двустороннего стеноза. Все большее применение находит ангиография, но этот метод все еще остается более инвазивным и дорогостоящим, чем ВУГ, а его специфичность и чувствительность еще окончательно не установлены.

Из-за широкой распространенности гипертензии и малого числа случаев выявления вазоренальной гипертензии при проведении детальной оценки заболе­вания, клинические показания к лабораторным исследованиям, направленным на выявление вазоренальной гипертензии, постепенно претерпевают изменения. Не более чем у 1—2% больных с гипертензией имеются поддающиеся коррекции поражения почечных артерий. Лабораторные исследования дорогостоящи. И на­конец, сами диагностические процедуры связаны с определенным риском для больных, особенно для лиц, страдающих атеросклерозом. По этим причинам про­ведение детальных исследований с целью выявления стеноза почечных артерий в настоящее время рекомендуется выполнять только у больных из группы повы­шенного риска развития этого заболевания, в том числе у лиц, гипертензия у ко­торых впервые проявилась в возрасте менее 30 лет; у больных, у которых слышен шум при аускультации верхней части живота; у больных с тяжелой гипертензи­ей, плохо поддающейся медикаментозной терапии.

Если скрининговое исследование дает положительные результаты, то выявле­ние стеноза почечной артерии осуществляется только при помощи артериографии. Поскольку поражения артерий не вносят значительных изменений в гемодина­мику, то для оценки влияния стеноза почечной артерии на гемодинамику прово­дят дополнительные исследования. Чаще всего измеряют активность ренина в образцах крови, полученных из обеих почечных вен и из нижней полой вены или аорты. Если активность ренина в образце крови, полученной из вены поражен­ной почки, превышает по меньшей мере на 50% этот показатель в крови, полу­ченной из вены здоровой почки, а также выявлены признаки подавления выде­ления ренина из здоровой почки, т. е. наличие одинаковой активности ренина в плазме артериальной крови и крови, взятой из вены здоровой почки, резуль­таты теста считают положительными, что с большой вероятностью указывает на наличие у больного поддающейся лечению вазоренальной гипертензии. При использовании этих критериев частота ложноположительных результатов состав­ляет только 7%, но при этом велика частота получения ложноотрицательных результатов. В настоящее время мы выполняем артериографию и определение активности ренина в плазме крови из почечных вен только у тех больных, у ко­торых данные анамнеза, результаты физикального обследования и скрининговых тестов указывают на вероятность вазоренальной гипертензии.

В «Совместном исследовании проблем вазоренальной гипертензии» пред­ставлена ясная картина современных результатов оперативного лечения при этом заболевании. В тех случаях, когда стеноз почечной артерии был обусловлен фиброзно-мышечной дисплазией, частота случаев выздоровления превышала 90% при частоте летальных случаев, не превышающей 3%, вероятно, в связи с тем что больные были молоды и не имели дополнительных системных заболе­ваний. С другой стороны, среди больных с атеросклеротическими поражениями смертность составляла 9%, а частота случаев неудачных операций превышала 25%. В силу этих причин во многих медицинских центрах проведение исследо­ваний, направленных на выявление необходимости оперативного вмешательства на почечных артериях у больных пожилого возраста с подозрением на атероскле­ротические поражения, ограничивается только теми больными, медикаментозное лечение которых оказалось безрезультатным.

Если оперативное вмешательство связано со значительным риском, и мето­дом выбора становится медикаментозная терапия, то для лечения вазоренальной гипертензии особенно эффективен ингибитор превращающего фермента каптоприл и его назначают больному с гипертензией, резистентной к обычным гипотензив­ным средствам. Хотя медикаментозное лечение может контролировать гипертен­зию, оно не предотвращает прогрессирование поражения почечной артерии. Каптоприл следует применять с осторожностью или совсем не назначать его больным с далеко зашедшим двусторонним поражением артерий или со стенозом артерии единственной почки, поскольку это лекарственное средство может уско­рить развитие функциональной недостаточности почек. При лечении вазореналь­ной гипертензии, обусловленной фиброзно-мышечной дисплазией, наилучшие ре­зультаты были получены при проведении пункционной транслюминальной ангиопластики, при которой для расширения участка стеноза во время почечной арте­риографии используют катетер с надувным баллоном на конце. В тех случаях, когда поражение почечной артерии обусловлено атеросклерозом, ангиопластика менее эффективна.

Артериолонефросклероз. Изменения малых сосудов в почках настолько тесно связаны как с длительно текущей гипертензией, так и с нормальным процессом старения, что трудно определить границу между нормой и болезнью и рассмат­ривать сосудистое поражение в отрыве от гипертензии. Примерно у 70% лиц с нормальным артериальным давлением, умерших в возрасте старше 60 лет, обна­руживают по крайней мере некоторую степень изменений малых сосудов почек. В группах лиц более молодого возраста частота и степень тяжести таких изме­нений сосудов возрастает при наличии у них предрасполагающих факторов, таких как гипертензия и диабет. В крупных и среднего калибра артериях, отно­сящихся к междолевым или дугообразным артериям почки, наблюдается утол­щение внутренней оболочки различной степени. Обычно более обширные и более тяжелые нарушения наблюдаются в мелких артериях и артериолах, где, кроме того, имеется эозинофильное утолщение гиалина, приводящее к сужению в, раз­личной степени просвета сосудов. Как следствие этого, происходит бляшкообразная ишемическая атрофия, развивающаяся одновременно с изменениями сосудов.

Изменения сосудов предположительно играют наиболее значительную роль в утрате функции почек, сопутствующей нормальному процессу старения и уси ливающейся у больного, страдающего гипертензией. Снижение тока плазмы в почках и скорости клубочковой фильтрации приводят к частичной утрате функ­ционального резерва, что делает людей пожилого возраста более предрасполо­женными к развитию азотемии при снижении объема жидкости в организме или во время хирургических операций. Повышенная частота осложнений у лиц пожи­лого возраста, индуцированных лекарственными средствами, предположительно отражает ту важную роль, которую играет клубочковая фильтрация в экскреции лекарственных средств и их метаболитов. Некоторой иллюстрацией этого служит предрасположенность пожилых людей к отравлению стрептомицином и дигокси­ном. К другим признакам артериолонефросклероза относятся умеренное сниже­ние концентрационной способности и частые случаи развития слабой протеину­рии. Иногда развиваются и более глубокие нарушения функции почек, но выра­женная почечная недостаточность встречается редко.

С другой стороны, «ускоренный нефросклероз», связанный со злокачествен­ной гипертензией, является бросающимся в глаза осложнением гипертензии всех форм, при котором (до разработки эффективной терапии) нередко наблюдались внезапное изменение течения заболевания, почечная недостаточность и смерть от уремии (гл. 196). Начало злокачественной фазы заболевания характеризуется резким увеличением артериального давления, при котором величина диастоли­ческого давления обычно превышает 130мм рт. ст. При гипертонической болезни развитию злокачественной фазы обычно предшествует разный по длительности период доброкачественного течения заболевания, но иногда она начинается сра­зу. Иногда этот процесс развивается и как осложнение симптоматической гипер­тензии всех форм. До недавнего времени предполагали, что ускоренный нефросклероз не осложняет течение первичного альдостеронизма, но в настоящее вре­мя описано несколько хорошо документированных случаев такого осложнения. Возникающая при феохромоцитоме пароксизмальная гипертензия обычно бывает связана с сохранной функцией почек.

К числу поражений почек при злокачественной гипертензии относятся петехиальные кровоизлияния на поверхности коркового вещества, придающие почкам характерный внешний вид «искусанных блохами»; фибриноидный некроз аффе­рентных артериол; гиперпластический эндартериит междольковых и дугообраз­ных артерий; тяжелая ишемическая атрофия или инфаркт, развивающиеся дис­тальнее пораженных сосудов. Иммунофлюоресцентное и электронно-микроскопи­ческое исследования показали, что аморфный материал в стенке артериол пред­ставлен фибрином. Тяжелая гипертензия сама по себе, возможно, является при­чиной некроза сосудов, развивающегося в результате поражения эндотелия и утечки фибрина и других составных частей' плазмы крови в стенки артериол.

К числу клинических признаков относятся тяжелая гипертензия, нейроретинопатия, характеризующаяся затуманиванием зрения, кровоизлияниями в сет­чатку, экссудатами и отеком диска зрительного нерва. Гипертоническая энцефа­лопатия проявляется тяжелыми головными болями, изменениями органов чувств и судорожными припадками. Часто наблюдаются застойная сердечная недоста­точность и быстропрогрессирующая уремия. К почечным проявлениям относятся макро- или микрогематурия, выраженная протеинурия и быстрое увеличение концентраций АМК и креатинина в плазме крови. Как и при стенозе почечной артерии, часто наблюдаются признаки вторичного гиперальдостеронизма, харак­теризующегося гипокалиемией и метаболическим алкалозом, до тех пор, пока вследствие почечной недостаточности не разовьется метаболический ацидоз.

До тех пор, пока не была разработана эффективная терапия гипертензии, приблизительно 50% страдающих этим синдромом больных умирали через 3 мес после его возникновения и 90% — через 1 год. Появление эффективной гипо­тензивной терапии (гл. 196) значительно улучшило прогноз при заболевании ускоренным нефросклерозом в последние два десятилетия. В начале 50-х годов обнаружение концентрации АМК, превышающей 300 мг/л в момент постановки диагноза, бесспорно предвещало скорую смерть больного. Сегодня у больного, концентрация АМК у которого превышает этот уровень в 3—4 раза, можно до­биться стабильного состояния при условии эффективного лечения.

Поражение почек при склеродермии (системная склеродермия) (см. также. гл. 264). В этом разделе рассмотрены некоторые детали поражения почек при склеродермии, поскольку смертность в результате этого уступает лишь смерт­ности в результате поражения сердца и легких, а характерные морфологические изменения и клиническое течение при этом заболевании весьма напоминают те, которые сопутствуют ускоренному нефросклерозу.

Как и при ускоренном нефросклерозе, морфологические изменения включают в себя поражение почек, размеры которых лишь незначительно уменьшены даже у больных, умерших от почечной недостаточности. Часто наблюдаются петехиальные кровоизлияния и клиновидные инфаркты коркового вещества почек. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в междольковых артериях — это заметное сужение или закупорка в результате фибриноидных изменений и отложений фибрина и кислых мукополисахаридов. У некоторых больных наблюдается также фибриноидный некроз афферентных артериол, а иногда и закупорка их фибриновым тромбом. Дистальнее места окклюзии имеются явные признаки ишемической атрофии и инфаркта. Хотя поражения сосудов почек могут быть вторичными по отношению к гипертензии, их наличие было документально подтверждено при патологоанатомических исследованиях и у больных со склеродермией, не стра­давших гипертензией.

Поражение почек при склеродермии редко является очевидным. В одном исследовании поражение почек было выявлено только у 3% больных со склеро­дермией. Однако во время продолжавшегося в течение 20 лет наблюдения за страдавшими склеродермией больными было обнаружено, что у 47% из них в конечном итоге развилось то или иное клинически значимое поражение почек. Почечная недостаточность вносит свой вклад или же полностью ответственна за 40—50% всех случаев смерти. Большинство из тех больных, у которых обна­руживают клинические признаки поражения почек, умирают не позднее чем через 1 год, а часто — через 3 мес. Действительно, на протяжении упомянутого выше длительного исследования умерло только 10% больных, у которых не было поражения почек, в то время как из числа больных с протеинурией, азотемией или гипертензией умерло 60%.

Поражение почек при склеродермии обычно клинически характеризуется внезапным началом и взрывным течением; за ускоренным развитием гипертен­зии следует появление олигурии, а через несколько месяцев наступает смерть от уремии. Клинические признаки серьезного поражения почек обычно выявляют через 3—5 лет после появления признаков поражения кожи и других систем органов. Однако иногда нарушение функции почек предшествует явному прояв­лению поражения кожи.

Был установлен также и другой, менее четкий вид клинического проявления поражения почек. Наличие одной лишь протеинурии, не сопровождающейся ни гипертензией, ни азотемией, обусловливает неблагоприятный прогноз, но это влияние не столь четко выражено, как влияние синдрома злокачественной гипер­тензии. Слабая гипертензия без сопутствующих протеинурии или азотемии раз­вивается при склеродермии чаще, чем этого можно было бы ожидать, если исхо­дить из известной распространенности гипертонической болезни. Слабая гипер­тензия без протеинурии или азотемии развивается в более поздние сроки, чем злокачественная гипертензия, и имеет значительно менее тяжелый прогноз.

Какого-либо специфического лечения при склеродермии не существует. Име­ются сообщения, что энергичная гипотензивная терапия иногда дает возмож­ность избежать развития почечной недостаточности. Предположительно, вследствие того, что гипертензия опосредуется действием ренина, для ее коррек­ции особенно эффективен ингибитор конвертирующего фермента каптоприл. Кроме того, у ограниченного числа больных со склеродермией была успешно проведена трансплантация почки.

Серповидно-клеточная нефропатия (см. также гл. 224 и 228). У больных с серповидно-клеточной анемией, талассемией и другими нарушениями, харак­теризующимися комбинациями гемоглобина S с аномальными гемоглобинами, часто наблюдаются клинически значительные дефекты строения и функции по­чек. Наиболее очевидным проявлением этого является безболезненная макрогема­турия. Кровотечение возникает в результате больших и микроскопических ин­фарктов сосочков, почечных лоханок и коркового вещества почек. По неизвест­ным причинам кровотечение в 80% случаев происходит в левой почке и, несмот­ря на системную природу первичного процесса,, бывает двусторонним только в 11% случаев. При проведении ВУГ чаще всего обнаруживают дефект наполне ния почечной лоханки, отражающий наличие кровяного тромба; иногда это при­водило к неоправданному хирургическому вмешательству. В большинстве слу­чаев этот дефект исчезает самопроизвольно. Поскольку гематурию могут вызвать и другие причины, помимо серповидно-клеточной анемии, подобным больным необходимо полное урологическое обследование (гл. 40). При обнаружении де­фектов наполнения рекомендуется провести ряд последовательных исследований; необходимость хирургического вмешательства следует рассмотреть только в том случае, если эти дефекты имеют стойкий характер. Операция может потребовать­ся и в тех редких случаях, когда кровотечение угрожает жизни больного.

Потеря почками способности концентрировать мочу является самым харак­терным признаком серповидно-клеточной нефропатии. У страдающих серповидно-клеточной анемией детей младшего возраста нарушение концентрационной спо­собности почек можно скорригировать при помощи многократных переливаний крови, но возможность этого утрачивается с увеличением возраста ребенка, у больного страше 15 лет дефект становится необратимым. У пожилых людей мак­симальная концентрация мочи редко превышает 400 мосм/л. Неспособность кон­центрировать мочу обычно относят на счет нарушения перфузии мозгового ве­щества почек. Как гипоксия, так и повышенная осмоляльность ускоряют выра­ботку серповидно-клеточных эритроцитов, вязкость крови при этом значительно увеличивается, что препятствует нормальной циркуляции крови через прямые сосуды мозгового вещества почки, которые в норме обладают очень высокой резистентностью к току крови. Микроангиографические исследования выявля­ют облитерацию и растяжение остальных прямых сосудов мозгового вещества почки.

При серповидно-клеточной анемии часто развивается заметная протеинурия; в одной серии наблюдений ее зарегистрировали у 31% больных. Иногда протеи­нурия бывает настолько тяжелой, что приводит к развитию нефротического синд­рома. Имеются сообщения о развитии ацидоза дистальных почечных канальцев, что, однако, не является типичным осложнением серповидно-клеточной анемии.

По мере того как больной взрослеет, возрастают число и размер инфарктов коркового вещества почек, что приводит к прогрессирующему снижению скорости клубочковой фильтрации и тока плазмы через почки, которые обычно бывают выше нормальных значений у страдающих серповидно-клеточной анемией боль­ных молодого возраста. Не зарегистрировано случаев вызванного серповидно-клеточной анемией ухудшения функции почек до такой степени, при которой ста­новится необходимым проведение диализа. Однако было показано, что состояние больных с серповидно-клеточной анемией можно поддерживать при помощи хро­нического гемодиализа, и при этом у них не возникает нежелательных ослож­нений.

Гемолитико-уремические синдромы (см. также гл. 287). Сочетание острой почечной недостаточности, гемолитической анемии и тромбоцитопении возникло в виде четко определяемой, сравнительно часто встречающейся нозологической формы. При этом у детей развивается острая анемия, признаки поражения почек и центральной нервной системы и желудочно-кишечное кровотечение после по­явления предвестников болезни в виде симптомов со стороны пищеварительной и дыхательной систем, а также других системных симптомов. Синдром характе­ризуется гемолизом, обусловленным фрагментацией эритроцитов, снижением числа тромбоцитов, а также биохимическими и гистологическими признаками внутрисосудистого свертывания крови. Дифференциальный диагноз проводится с такими заболеваниями, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), кортикальный некроз почек как часть феномена Швартцмана при сепси­се, обусловленном грамотрицательными микроорганизмами, и тяжелый васкулит. Различить эти нозологические формы чрезвычайно сложно даже при патолого­анатомическом исследовании. ТТП, прогноз при которой самый неблагоприят­ный, более вероятна в том случае, если заболевает взрослый человек молодого возраста, а заболевание сопровождается длительно протекающей лихорадкой и поражением центральной нервной системы более тяжелым, чем поражение почек.

Первоначально удавалось распознавать только тяжелые случаи, обычно за­канчивающиеся смертью больного, но по мере того, как уровень знаний об этом заболевании возрастал, появилась возможность выявлять больных с поражени­ями легкой или умеренной степени. Краткосрочный прогноз зависит от степени почечной недостаточности и тяжести поражения центральной нервной системы. Если больной выживает в остром периоде болезни, то гематологические показа­тели вскоре нормализуются; рецидив не возникает. У некоторых больных степень повреждений почек требует проведения диализа. Тяжелые неврологические ос­ложнения могут приводить к постоянной инвалидности. Часто функция почек восстанавливается полностью, но иногда после первоначального заболевания развивается медленно прогрессирующая почечная недостаточность.

Хотя чаще гемолитико-уремическим синдромом страдают дети, его выявляют и у взрослых. Предшествующие признаки синдрома у взрослых напоминают вирусное заболевание, хотя менее выражены. Были обнаружены связи гемолитико-уремического синдрома с беременностью и послеродовым периодом, приме­нением пероральных противозачаточных средств и инфекционными заболевани­ями, включая брюшной тиф, бактериемию, вызванную грамотрицательными микроорганизмами, эпидемический паротит и инфекционный мононуклеоз. Кли­нические проявления аналогичны таковым у детей, а прогноз, по-видимому, ме­нее благоприятный.

Вследствие того что нарушается свертывание крови, происходит отложение фибрина в небольших артериях и артериолах, развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия, существует широко распространенное мнение о том, что основную роль в развитии гемолитико-уремического синдрома играет внутри­сосудистое свертывание крови. К числу распространенных нарушений свертыва­ния крови относятся тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени и накопление продуктов деградации фибрина в сыворотке крови. По неизвестным причинам при гемолитико-уремическом синдроме почки поражаются наиболее интенсивно. Поскольку у взрослых женщин беременность и применение перораль­ных противозачаточных средств, по-видимому, предрасполагают к развитию кортикального некроза почек, а беременность — и к развитию феномена Шварт­цмана, индуцируемого у животных эндотоксином, было высказано предположе­ние, что механизм развития феномена Швартцмана и гемолитико-уремического синдрома одинаков. Морфологические изменения при этих заболеваниях также поразительно сходны; в обоих случаях при проведении иммунофлюоресцентных исследований выявляется интенсивное окрашивание антител к фибрину.

Лечение главным образом поддерживающее. Существуют противоречивые мнения о том, влияет ли применение гепарина на естественное течение заболева­ния. Контролируемые исследования дали разочаровывающие результаты, но у отдельных больных лечение гепарином приводило к временному улучшению функ­ции почек. Другие виды лечения, включая использование кортикостероидов, иммуносупрессивных и антитромбоцитарных средств, обменных переливаний крови и инфузий декстрана, давали сомнительные результаты.

Тромбоз почечной вены. Тромбоз одной или обеих почечных вен — редкая причина развития нефротического синдрома. Окклюзия обеих почечных вен обыч­но (но не обязательно) указывает на тромбоз нижней полой вены. Тромбоз по­чечной вены чаще всего бывает связан с мембранозным гломерулонефритом. Неясно, то ли гломерулонефрит предрасполагает к тромбозу почечной вены, то ли наоборот, но больше данных свидетельствует о том, что ведущая роль принад­лежит гломерулонефриту (гл. 223). К числу других причин тромбоза почечной вены относятся местная травма, прорастание гипернефромы в почечную вену и тяжелая гипогидратация, особенно у детей.

Клинические и морфологические признаки заболевания зависят от наличия адекватного коллатерального венозного дренирования. Внезапный полный тром­боз какой-либо из двух почечных вен, не компенсированный адекватным колла­теральным дренированием, вызывает появление тяжелых болей в пояснице, ге­матурии и утрату функции пораженной почки. Размер почки увеличивается, происходит геморрагический инфаркт. Если процесс двусторонний, или поражает­ся единственная почка, это приведет к развитию олигурии и почечной недоста­точности. Если окклюзия происходит постепенно, особенно в том случае, когда одновременно развиваются адекватные венозные коллатерали, то функция почки будет сохранена, а массивная протеинурия приведет к развитию нефротического синдрома. Гипертензия развивается редко, а осадок мочи может быть нормаль­ным или содержать лишь небольшое число эритроцитов.

Диагноз тромбоза почечной вены ставят на основе данных анамнеза отно­сительно травм, наличия болей или какого-либо предрасполагающего фактора, например длительная поездка в неудобном (стиснутом) положении. Наличие в анамнезе сведений об эмболии легочных артерий также должно вызывать пред­положение о правомерности диагноза тромбоза почечной вены. Физикальное обследование может выявить венозные коллатерали на передней брюшной стен­ке, если имеется поражение нижней полой вены. При проведении внутривенной урографии дефекты наполнения в почечной лоханке и мочеточнике отражают существование коллатеральных дренирующих вен. Окончательный диагноз уста­навливают с помощью венографии нижней полой и почечной вен. Все возраста­ющую роль в постановке диагноза играет ультразвуковое исследование.

У небольшого числа больных (особенно у детей), у которых возникновение тромбоза связано с гипогидратацией и протекает остро, успешно проводили хи­рургическое удаление тромба из венозной системы почек. Однако большинство больных лечили с помощью антикоагулянтов. У отдельных больных с нефроти­ческим синдромом реканализация почечных вен приводила к улучшению состоя­ния. Однако обычно антикоагулянты применяют для профилактики эмболии легочных сосудов и распространения тромба в открытые коллатеральные вены.

Преэклампсия и эклампсия: токсикозы беременных. Токсикоз беременных характеризуется появлением во время беременности или в течение 7 сут после родов целого комплекса нарушений, к числу которых относятся гипертензия, отек и протеинурия (преэклампсия). При очень тяжелой гипертензии могут раз­виться судороги и кома (эклампсия). Преэклампсия обычно развивается после 32-й недели беременности, но может начаться и в более ранние сроки, особенно у женщин, страдавших заболеваниями почек или гипертензией. Преэклампсия в I триместре беременности развивается в случае пузырного заноса. Чаще ток­сикоз развивается у молодых первородящих женщин и у многорожавших жен­щин в возрасте старше 35 лет. В США токсикозом страдают приблизительно 7% беременных. Отмечается повышенная частота развития токсикоза у женщин, относящихся к малообеспеченным слоям населения. Часто предшествующее ток­сикозу заболевание почек или гипертензия развиваются во время беременности или обостряются в этот период. Кроме того, имеет место специфический процесс, поражающий почки и сосудистую систему; состояние большинства больных, очевидно, улучшается после завершения беременности или вскоре после этого.

Морфологические изменения в почках заключаются в обратимом генерали­зованном набухании ворсин клубочков и явном утолщении базальной мембраны клубочков, обусловленном увеличением цитоплазмы эндотелиальных клеток с сужением просвета капилляров (клубочковый эндотелиоз), а также суб- или межэндотелиальных фибриноидных отложениях. У больных, умерших от острого токсикоза беременных, при патологоанатомических исследованиях часто выявляют некроз почечных канальцев и клеток печени, признаки диссеми­нированного внутрисосудистого свертывания и петехиальные кровоизлияния в головном мозге.

Патогенез токсикоза беременных не до конца ясен. Задержка натрия в ор­ганизме и увеличение объема крови сопутствуют беременности в норме. Много­численные данные заставляют предположить, что объем плазмы крови при ток­сикозе беременных меньше, чем при нормальном протекании беременности; на­блюдение вызвало споры о том, какую роль играет поступление в организм слиш­ком малого или слишком большого количества натрия. Неясно, является ли сни­женный объем плазмы крови причиной или следствием этого процесса. При ток-. сикозе беременных развивается маточно-плацентарная ишемия. В матке, как и в почках, синтезируются как сосудосуживающие (ренин), так и сосудорасширяю­щие (простагландины Е) вещества. Одна из современных гипотез заключается в том, что развитие тяжелой гипертензии обусловлено несбалансированностью действия этих веществ. Последние исследования также показали, что у таких больных образуется ингибитор натриево-калиевой АТФ-азы, что может привести к развитию гипертензии в результате усиления реакции сосудов на сосудосужи­вающие стимулы.

Токсикоз беременных обычно развивается постепенно, но может возникнуть и внезапно. Поскольку во время беременности артериальное давление в норме снижается, то его значения, превышающие 125/75 мм рт. ст., следует считать аномальными, особенно если давление продолжает повышаться. При токсикозе у больных часто наблюдаются головная боль, нарушения зрения, ощущение дис­комфорта в эпигастральной области и чувство тревоги. Повышение давления обусловливает появление генерализованного отека, особенно наглядно проявляю­щегося на лице и верхних конечностях. Через несколько суток появляется про­теинурия, но иногда она предшествует развитию гипертензии и отека. При иссле­довании глазного дна обнаруживают сегментарное сужение артериол и сверкаю­щий блеск сетчатки, указывающий на ее отек. Кровоизлияния и экссудаты по­являются позднее, и только в тяжелых случаях.

В моче имеются следы белка (до 10 г за 24 ч), зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроцитарные и клеточные цилиндры встречаются редко. В связи с тем что при нормальном протекании беременности происходит физиологиче­ское увеличение скорости клубочковой фильтрации и снижение концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови, уровень содержания азота мочевины в крови в 200 мг/л обычно указывает на резкое снижение скорости фильтрации. Часто наблюдается еще более значительное увеличение концентрации мочевой кислоты в крови, что отражает уменьшение клиренса уратов.

Лечение зависит от степени тяжести процесса. Больным со слабой гипер­тензией и минимальной протеинурией показаны постельный режим и слабые седативные средства; вопрос о том, является ли ограничение поступления нат­рия в организм, необходимое для уменьшения отеков, фактором, ускоряющим развитие преэклампсии, все еще дебатируется. Мочегонные средства лучше не назначать. Тяжелобольных госпитализируют для длительного соблюдения по­стельного режима и более строгого контроля за поступлением натрия в организм и за величиной артериального давления. Применяют гипотензивные препара­ты — гидралазин (апрессин) и метилдофу, а также b-адреноблокирующие сред­ства. Выраженная гипертензия и вовлечение в процесс центральной нервной системы (судороги), служат недвусмысленными показаниями к прерыванию беременности, за которым обычно следует быстрое улучшение состояния больной. На этой стадии заболевания широко применяют парентеральное введение маг­ния сульфата из-за его положительного действия на центральную нервную сис­тему и гипотензивных свойств. Опорожнение матки является самым эффектив­ным методом лечения. Функция почек и артериальное давление обычно норма­лизуются через несколько недель после этого, но иногда протеинурия и гипертен­зия могут наблюдаться в течение 6 мес. У значительной части страдающих преэклампсией многорожавших пациенток в возрасте старше 35 лет остается забо­левание, неотличимое от гипертонической болезни. До сих пор не ясно, страдали ли эти женщины гипертонической болезнью, которая стала явной во время бе­ременности, или беременность ускорила ее развитие.

Васкулит (см. также гл. 224 и 269). Поскольку поражения почек наблюда­ются по меньшей мере у 80% больных с васкулитом и вносят свой вклад в ги­бель значительного числа этих больных, они рассматриваются в этой главе. Однако при некоторых васкулитах, таких как ревматический артериит и гигантоклеточный артериит, почки поражаются редко. Расширенная классификация вас­кулитов с рассмотрением различий и общих черт различных синдромов дана в гл. 269. Васкулиты считают одной из форм болезни иммунных комплексов, и при этом частота случаев, место поражения и размер поражаемого сосуда отражают физико-химические свойства нарушенного иммунного комплекса и процессы, про­исходящие в пораженном сосуде (например, турбулентность тока крови).

Узелковый периартериит (УПА) — рецидивирующее или прогрессирующее некротическое воспалительное заболевание артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра. При этом чаще всего поражаются почки (в 70% случаев), а почечная недостаточность является одной из основных причин летального ис­хода. Гипертензия развивается по крайней мере у 50% больных и часто перехо­дит в злокачественную форму, сопровождаемую гипертонической энцефалопатией или сердечной недостаточностью. Поражение почек проявляется протеинурией, микро- или макрогематурией, появлением цилиндров, азотемией и отеком.

При классическом узелковом периартериите (см. гл. 269) поражаются толь­ко артерии мышечного типа среднего и мелкого калибров, особенно в местах их разветвления. В классических случаях имеют место субэндотелиальный отек и фибриноидный некроз; инфильтрация всех слоев стенки сосудов воспалительным экссудатом, включая полиморфно-ядерные лейкоциты, эозинофилы, лимфоциты и плазматические клетки; разрушение средней и внутренней эластических оболо­чек; пролиферация фибробластов, которая обычно начинается в адвентициальной оболочке и распространяется во время стадии грануляции по всей стенке сосуда, что приводит к заживлению и снижению остроты воспалительного процесса; процессы заживления, при которых пораженная стенка сосуда замещается фиб­розной тканью, а просвет сосуда сужается или закупоривается. Часто поражают­ся почечные клубочки. Любая из стадий этих нарушений или все одновременно могут происходить в почках в любой период болезни. Во время стадии заживле­ния развиваются почечная недостаточность и гипертензия. Поскольку при этом заболевании в патологический процесс вовлекаются более крупные сосуды, то при исследовании биоптата, полученного из коркового вещества почек, можно не за­метить характерного поражения.

Становятся понятны патогенетические факторы, ответственные за развитие узелкового периартериита. Разнообразные данные указывают на участие иммун­ного механизма, включающего иммунные комплексы и вирус гепатита В в каче­стве антигенов, ответственных за развитие заболевания (у 30% больных с некро­тизирующим васкулитом и синдромом УПА). У лиц, внутривенно вводящих нар­котики, также выявляют васкулит, неотличимый от УПА. Поскольку число хими­ческих препаратов, вводимых такими больными, велико, этиологический агент не был четко установлен, но, по-видимому, основу этих веществ составляет метамфетамин, нельзя недооценивать также существующую вероятность загрязне­ния вводимых растворов.

Ангиит сверхчувствительности включает в себя токсигенный васкулит, вызванный повреждающим действием некоторых лекарственных средств; васкулит геморрагический; ангиит, связанный с сывороточной болезнью; ангиит, обусловленный каким-либо основным первичным заболеванием, таким как системная красная волчанка. Часто острое заболевание характеризуется острым некротизирующим воспалением мелких сосудов, в частности посткапил­лярных венул; однако могут поражаться также небольшие артерии, артериолы и капилляры. У многих больных наблюдаются протеинурия и гематурия, но ар­териальное давление в пределах нормы, а азотемия встречается гораздо реже, чем у больных, страдающих разными формами узелкового периартериита.

Лечение васкулитов рассмотрено в гл. 269. К числу обычных поддерживаю­щих мероприятий относятся контролирование гипертензии, которое необходимо проводить у большинства больных с поражением почек. Патогенез гипертензии аналогичен таковому при склеродермическом поражении почек, так же как и ле­чение. Широко используются кортикостероиды, и их сочетанное применение иммуносупрессивными средствами является единственным имеющимся в настоящее время методом лечения, обладающим потенциальной ценностью. У больных с нарушением функции почек стероиды могут оказывать начальное неблагоприят­ное влияние на клиническое течение болезни, поскольку заживление сосудистых поражений часто бывает связано с облитерацией артерий, приводящей к разви­тию очаговых инфарктов почек, усиливающих гипертензию и азотемию. Было показано, что дополнение схемы терапии циклофосфамидом может принести пользу больному, не поддающемуся лечению кортикостероидами, особенно если у него выявлено поражение почек.

Дата добавления: 2015-07-25