Дифтерія

Дифтерія – бактеріальна інфекційна хвороба (антропоноз) з повітряно-краплинним механізмом передачі збудника. Характеризується фібринозним запаленням у місці інокуляції збудника (слизові оболонки ротоглотки (зіва) і дихальних шляхів, а також шкіра, слизові оболонки статевих органів, очей), супроводжується загальною інтоксикацією і токсичним ураженням серцево-судинної, нервової системи та нирок.

Статуя Балто в Нью-Йоркському центральному парку – одній з собак (сибірська лайка), запряжених в сані, на яких доставили дифтерійну сироватку в маленьке провінційне місто Ном (Аляска) під час спалаху епідемії дифтерії в 1925 році.

Етіологія. Збудник дифтерії — Corynebacterium diphtheriae – належить до роду Corynebacterium. Це грампозитивна нерухлива паличка 1-7 мкм завдовжки, 0,3-0,7 мкм завширшки. Морфологічною ознакою бактерій є булаво подібні стовщення на кінцях і розташування мікробів один щодо іншого під кутом, у вигляді літери V.

Паличка дифтерії — Corynebacterium diphtheriae.

Коринебактерії дифтерії в процесі життєдіяльності виділяють екзотоксин, що є основним фактором патогенності, а також нейрамінідазу, гіалуронідазу, некротизуючий і дифузійний фактори. За культуральними, морфологічними й ферментативними властивостями розрізняють три біовари збудника дифтерії:

- gravis;

- mitis;

- intermedius.

Найпоширеніші перші два з них. Існують також токсикогенні й не токсикогенні штами мікроба.

Епідеміологія. Джерело інфекції — людина (хворий чи носій токсикогенних штамів). Хворі на дифтерію заразні з останнього дня інкубаційного періоду до 10-25 дня хвороби. Носіння бактерій розвивається після перенесеної хвороби, а також у здорових осіб. Особливу епідеміологічну небезпеку становлять здорові бактеріоносії (не менше ніж 90% захворювань на дифтерію пов’язані з інфікуванням від них). Розрізняють 5 видів носіння збудників дифтерії:

- транзитне (виявляється однократно);

- короткочасне (до 2 тижнів);

- середньої тривалості (від 15 діб до 1 місяця);

- затяжне (до 6 місяців);

- хронічне (більше ніж 6 місяців).

Механізм передачі збудника повітряно-краплинний; фактор передачі — повітря, в якому міститься бактеріальний аерозоль. Оскільки збудник стійкий у зовнішньому середовищі, зрідка факторами передачі можуть бути предмети побуту, іграшки, білизна. Як виняток, зараження відбувається аліментарним шляхом через інфіковані продукти. Дифтерія шкіри, слизових оболонок, очей, статевих органів, пупка виникає головним чином у країнах із жарким кліматом під час передачі збудника через забруднені руки.

Природна сприйнятливість людей до дифтерії невисока, індекс контагіозності складає 15-25%. Сприйнятливість визначається наявністю антитоксичного дифтерійного імунітету. Рівень захворюваності зворотно пропорційний відсотку щеплених проти цієї інфекції. Хвороба зникає там, де вакцинацію анатоксином проводять систематично й доброякісно. Періодичні (через 10-15 років) та осінньо-зимові підйоми захворюваності спостерігаються за наявності значного прошарку населення, не охопленого вакцинацією. В останні роки, у зв’язку з масовою імунізацією дітей молодших вікових груп, відносно частіше хворіють дорослі, а контингентами ризику стають працівники транспорту, торгівлі, сфери обслуговування та ін. Після перенесеної дифтерії формується імунітет, повторні випадки захворювання реєструються рідко.

Клініко-морфологічна характеристика. Класифікація дифтерії визначається локалізацією процесу і його клінічними проявами. Відповідно до цього розрізняють дифтерію ротоглотки (зіва), гортані, носа, очей, вух, статевих органів, шкіри, рани. У 7% випадків трапляється комбінована форма захворювання (переважно це дифтерія зіва з дифтерією іншої локалізації). Перебіг хвороби може бути в атиповій (катаральній) або в типовій (з наявністю плівчастих нальотів) формі. Типова дифтерія буває локалізованою, поширеною, токсичною, гіпертоксичною і геморагічною. Винятком є дифтерія гортані, яка перебігає тільки в локалізованій або поширеній формі.

Інкубаційний період при всіх формах дифтерії триває від декількох годин до 10 днів, частіше 2-5 днів.

Дифтерія ротоглотки (зіва). Початок захворювання зазвичай гострий. Гарячка триває до 3-5 діб. Нормалізація температури не свідчить про видужання, так як інфекційний процес продовжує прогресувати.

Місцеві ознаки запального процесу – порівняно слабкий біль у горлі під час ковтання, набряклість слизових оболонок, гіперемія з ціанозом уражених тканин, наявність на них плівчастого нальоту. Фібринозний наліт щільний (не розтирається твердими предметами), суцільний, сірувато-білого кольору, формується протягом перших 2-3 днів хвороби. Наліт підвищується над рівнем слизової оболонки, міцно спаяний з прилеглими тканинами (дифтеритичне запалення) і важко знімається (його можна зняти тільки за допомогою пінцета). Після його зняття на цьому місці спостерігається кровоточивість слизової оболонки. Локалізована дифтерія зіва характеризується утворенням типового фібринозного нальоту, що не виходить за межі мигдаликів (рисунок 10.20). Залежно від поширеності нальоту розрізняють острівкову (наліт у вигляді острівців розміром до 5 мм у діаметрі) і плівчасту форму (наліт більше за 5 мм, може вкривати весь мигдалик).

Локалізована форма супроводжується підвищенням температури тіла до 38-38,5°С, помірно вираженими явищами інтоксикації (загальною слабкістю, головним болем, нездужанням, зниженням апетиту, блідістю шкіри). Біль у горлі під час ковтання незначний, відзначається гіперемія із застійно-синюшним відтінком і набряк мигдаликів, утворення на їх поверхні плівчастих нальотів (переважно двобічне). За умови своєчасного проведення специфічного лікування основні симптоми захворювання зникають протягом 4-6 днів. Катаральна форма захворювання є різновидом локалізованої, проявляється 1-2-денною субфебрильною температурою тіла, незначною інтоксикацією, гіперемією мигдаликів із синюшним відтінком. Нальоту на мигдаликах немає. Підщелепні лімфатичні вузли збільшуються до 0,5-1 см у діаметрі. Усі симптоми поступово (протягом 3-4 днів) зникають або прогресують.

Локалізована форма дифтерії зіву. Фібринозний наліт не виходить за межі мигдаликів.

Поширена дифтерія зіва характеризується поширенням нальоту за межі мигдаликів – на піднебінні дужки, язичок, стінки глотки. Ця форма може виникати первинно або розвиватися з локалізованої. Температура тіла підвищується до 38-39°С, з’являється виражена загальна слабкість, анорексія, головний біль, блідість шкіри. Збільшуються до 3 см у діаметрі і стають болючими реґіонарні лімфатичні вузли. Через 2-3 доби температура тіла знижується до нормальної або субфебрильної. У разі своєчасного введення сироватки основні прояви хвороби зберігаються 6-8 днів. За відсутності лікування можливий розвиток токсичної форми або поширення процесу на гортань.

Токсична дифтерія зіва починається гостро й завжди має важкий перебіг. Температура тіла швидко досягає 39-40°С, відзначається виражений головний біль, біль у горлі під час ковтання, сонливість, адинамія, блідість шкіри, можливе багаторазове блювання. У зіві гіперемія з синюшним відтінком і різко виражений набряк мигдаликів (збільшені мигдалики можуть змикатися таким чином, що задньої стінки глотки не видно), який поширюється на м’яке й тверде піднебіння, а нерідко і на тканини носоглотки. Через це утруднюється носове дихання і хворі змушені дихати через рот, а голос набуває гугнявого відтінку. Мигдалики вкриті грубим плівчастим нальотом, що часто просякнутий кров’ю і поширюється на прилеглі тканини зіва.

Гіпертоксична дифтерія зіва. Поширення фібринозного нальоту за межі мигдаликів.

Реґіонарні лімфатичні вузли збільшені, щільні і болючі. Навколо них відзначається безболісний набряк підшкірної клітковини, що поширюється на інші ділянки шиї, а іноді й на грудну клітку.

Типовим симптомом токсичної дифтерії зіва є набряк підшкірної клітковини шиї, який з’являється вже наприкінці першої доби хвороби. У його ділянці шкіра набуває дряблої консистенції (виявляється шляхом постукування по ній пальцем). При токсичній дифтерії І ступеня набряк двобічний і поширюється до середини шиї, зникає підщелепна ямка;

II ступеня – поширюється до ключиць, зникає надключична ямка; III ступеня – опускається на грудну клітку, не виявляється також і підключична ямка.

Гіпертоксична дифтерія зіва супроводжується підвищенням температури тіла до 40-41°С, важкою інтоксикацією, багаторазовим блюванням, маренням, судомами. Різко наростають прояви серцево-судинної недостатності – акроціаноз, ниткоподібний частий пульс, різке зниження артеріального тиску. Хворі часто гинуть у перші дні хвороби на тлі ознак інфекційно-токсичного шоку.

Геморагічна форма може виникнути на тлі токсичної дифтерії II-III ступеня у разі приєднання симптомів дисемінованого внутрішньо судинного згортання крові. У хворих з’являються крововиливи в місцях ін’єкцій, кровоточивість слизових оболонок, згодом приєднується криваве блювання, крововиливи в шкіру, гематурія.

При всіх формах дифтерії у загальному аналізі крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитопенію, збільшену ШОЕ. Зміни периферичної крові пропорційні важкості перебігу захворювання.

Дифтерія гортані. Ураження гортані найчастіше спостерігається у дітей віком від 1 до 6 років: розвивається дифтерійний круп – гострий ларингіт або ларинготрахеїт, що супроводжується стенозом гортані. Відсутність клітковини на слизовій оболонці надгортанника, черпакуватих хрящів, голосових складок обмежує резорбцію дифтерійного токсину і не сприяє розвитку гарячки й інтоксикації. Тому захворювання характеризується субфебрильною або нормальною температурою тіла, незначним порушенням самопочуття, а також грубим «гавкаючим» кашлем із мокротинням і зміною голосу (катаральний період). У частини хворих через 1-3 дні стають беззвучними голос і кашель, з’являється шумне дихання й утруднюється вдих – відзначається різке втягнення податливих частин грудної клітки (надключичні, підключичні, яремні ямки, міжреброві проміжки) – період стенозу. Він продовжується від декількох годин до 1-2 діб і змінюється періодом асфіксії, який характеризується порушенням свідомості, судомами (внаслідок набряку мозку), загальним ціанозом, ослабленим диханням, тахікардією, аритмією, появою парадоксального пульсу (випадання пульсової хвилі на висоті вдиху). Поява брадикардії передує зупинці серця. Ці симптоми є показаннями до проведення інтубації (трахеотомії). Можливий також раптовий розвиток асфіксії внаслідок обтурації дихальних шляхів відторгнутими плівками (особливо на тлі введення сироватки).

У дітей виникнення крупу зумовлене трьома факторами – набряком слизової оболонки гортані, наявністю фібринозних плівок і спазмом м’язів гортані. У дорослих через порівняно великі розміри дихального отвору єдиним симптомом дифтерії гортані може бути сиплість голосу. У них дуже рідко виникає гостра дихальна недостатність. Поява її здебільшого є результатом поширення інфекційного процесу на трахею, бронхи, а нерідко і на бронхіоли (поширена дифтерія гортані, низхідний круп).

Дифтерія носа. Захворювання перебігає на тлі нормальної або субфебрильної температури тіла за відсутності симптомів загальної інтоксикації. Спочатку уражується лише один із носових ходів, унаслідок набряку слизової оболонки звужується його просвіт, з’являються незначні серозно-кров’янисті або серозно-гнійні виділення, що подразнюють верхню губу й шкіру біля носових отворів. Іноді в процес утягується і другий носовий хід. Під час риноскопії на поверхні носових раковин видно плівчасті нальоти. При токсичній дифтерії носа, що буває дуже рідко, спостерігають набряк підшкірної клітковини щік і шиї.

Дифтерія очей. Виділяють катаральну, плівчасту і токсичну форму дифтерії очей. Катаральна форма захворювання характеризується тими самими ознаками, що і банальний кон’юнктивіт: помірна гіперемія і набряк кон’юнктиви, невелика кількість серозних чи серозно-гнійних виділень із кон’юнктивального мішка. Спочатку уражується одне око. Запальний процес верхньої повіки чіткіший, ніж нижньої. Плівчаста дифтерія ока відрізняється від катаральної вираженим набряком повік, наявністю на кон’юнктиві плівок сірувато-білого кольору. При цьому рогівка не уражується, інтоксикації немає. Токсична дифтерія ока супроводжується помірною інтоксикацією й підвищенням температури тіла, значним набряком клітковини навколо орбіти. Плівки при цьому щільно прилягають до підлеглих тканин, нерідко поширюються на очне яблуко й рогівку. Майже завжди знижується зір аж до повної його втрати.

До рідкісних локалізацій належить дифтерія зовнішніх статевих органів (локалізована, поширена і токсична форма), рани (плівчаста, виразково-плівчаста і токсична форма), середнього вуха, слизової оболонки рота, пупкової ранки у новонароджених.

Носіння коринебактерій дифтерії частіше спостерігають в осіб із хронічними запальними процесами носоглотки (фарингіт, тонзиліт). У частини бактеріоносіїв, крім мінімальних місцевих змін у зіву, виявляються також зміни ЕКГ.

Ускладнення. Найчастіше ускладнення спостерігають при дифтерії зіва (в основному при поширеній і токсичній формах) та при дифтерії гортані. При цьому здебільшого реєструють інфекційно-токсичний міокардит (паренхіматозний альтеративний міокардит), інфекційно-токсичний поліневрит, інфекційно-токсичний нефрозонефрит, гостру дихальну недостатність. Ускладнення, що виникають до 9 дня хвороби, називають ранніми, після 9 дня – пізніми.

Міокардит у хворих на токсичну дифтерію II-III ступеня розвивається у 90-100% випадків і стає основною причиною їх смерті. Найчастіше це ускладнення починається з 6-8 дня хвороби – з’являється різка загальна слабкість, блідість, запаморочення, серцебиття (до 180 за 1 хвилину), розширення меж серця, систолічний шум над верхівкою, глухість серцевих тонів, знижується артеріальний тиск. На ЕКГ фіксують ознаки ураження міокарда, різноманітні порушення ритму серця. Прогностично несприятливою ознакою є тріада симптомів (тріада Боткіна): блювання, біль у животі й ритм галопу, а також поява різкої вираженої брадикардії (до 40-50 за 1 хвилину).

Неврологічні ускладнення характеризуються тим, що в першу чергу (уже на 2 тижні з моменту захворювання) уражуються ті нервові стовбури, що ближче до воріт інфекції (III, VI, VII, IX і Х пари черепних нервів). На 4-6 тижні в патологічний процес утягуються дистальні нервові провідники. Це спричиняє виникнення в’ялих парезів і паралічів м’язів тулуба й кінцівок, що через 3-12 місяців піддаються зворотному розвитку. Найбільшу небезпеку для життя хворих становлять парези й паралічі гортанних, дихальних міжребрових м’язів і діафрагми.

Іноді у хворих на токсичну дифтерію розвивається гостра недостатність нирок з оліго- чи анурією, гіперазотемією.

Дифтерія гортані у дітей часто ускладнюється гострою дихальною недостатністю. Причиною асфіксії у дорослих і дітей може стати також низхідний круп, іноді настає раптова зупинка дихання з летальним наслідком під час виконання операції трахеотомії.

Специфічна діагностика. Для підтвердження діагнозу дифтерії найчастіше застосовують бактеріологічне дослідження. Від хворих на ангіну і з підозрою на дифтерію збирання матеріалу необхідно проводити протягом 3-4 годин (не пізніше як через 12 годин) з моменту звернення хворого. При відповідній клініці відсутність бактеріологічного підтвердження не заперечує діагнозу дифтерії.

Для діагностики використовують також пряму бактеріоскопію мазків, забарвлених аніліновим барвником. Результат мікроскопії отримують через 30-60 хвилин і розцінюють тільки як попередній, тому що поряд із коринебактеріями дифтерії у зіву існує декілька видів мікроорганізмів, що мають подібні з ними морфологічні і деякі біохімічні властивості. Це так звані дифтероїди – С. ulcerans, C. pseudodiphtheriticae (Hofmani), C. xeroxis.

Стан антитоксичного імунітету до дифтерії в окремих осіб чи колективі оцінюється в РНГА з еритроцитарним діагностикумом. Якщо лікувальну сироватку не вводили, наростання титру антитіл у парних сироватках при підозрі на дифтерію (з інтервалом 1—2 тижні) розцінюють як позитивний результат.

Прогноз. При катаральній і локалізованій формі дифтерії переважно настає повне видужання. При токсичній дифтерії, а також при дифтерії гортані можливий летальний наслідок. Причинами летальності є найчастіше міокардит, потім – низхідний круп, паралічі дихальних м’язів, а при гіпертоксичній формі – інфекційно-токсичний шок. У разі токсичної дифтерії летальність залежить безпосередньо від своєчасності введення сироватки, віку хворих (смертність вища у дітей і літніх осіб), супутніх соматичних хвороб (виразкова хвороба, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, а особливо хронічний алкоголізм).

Профілактика. До основних профілактичних заходів належить масова планова активна імунізація населення АКДП (адсорбованою кашлюково-дифтерійно-правцевою вакциною), АДП-анатоксином, АДП-М-анатоксином і АД-М-анатоксином. Профілактичну імунізацію вакциною АКДП у дозі 0,5 мл здійснюють з 3 місяця життя дитини триразово з інтервалами між щепленнями 1 місяць Першу ревакцинацію АКДП проводять одноразово у дозі 0,5 мл через 1,5-2 роки після закінченої вакцинації. Другу і третю ревакцинацію проти дифтерії проводять АДП-М-анатоксином у віці 6, 11, 14, 18 років одноразово у дозі 0,5 мл. Аналогічно проводять ревакцинацію дорослих кожні наступні 10 років.

Велике профілактичне значення має активне виявлення хворих на дифтерію. Для цього одноразово обстежують осіб, що прибувають у дитячі будинки, відвідують молочні кухні, школи-інтернати й санаторії, дитячі й дорослі психоневрологічні стаціонари. За хворими на ангіну здійснюють спостереження протягом 3 днів, з обов’язковим бактеріологічним обстеженням у день їхнього виявлення чи звернення. Обов’язковій госпіталізації з бактеріологічним обстеженням на дифтерію підлягають хворі зі стенозним ларинготрахеїтом і хворі на важкі ангіни із закритих дитячих установ, гуртожитків, у яких несприятливі побутові умови.

Виписку з лікарні хворих проводять після клінічного видужання і двох негативних результатів дослідження слизу із зіва й носа на наявність паличок дифтерії, проведених із дводенним інтервалом не раніше ніж через 3 дні після відміни антибіотиків.

Носіїв токсикогенних коринебактерій під час поступлення в стаціонар двічі (з інтервалом 1 день) обстежують бактеріологічно; ізоляцію припиняють після дворазового негативного результату дослідження, проведеного з інтервалом 1-2 дні і не раніше ніж через 3 дні після відміни антибіотиків; у разі повторного й тривалого висівання збудника лікування продовжують. Санація носіїв без госпіталізації допускається у колективі дітей і підлітків, що налічує не більше ніж 300 чоловік, за умови повного охоплення щепленнями проти дифтерії, щоденного медичного спостереження і бактеріологічного обстеження дітей 1 раз на 2 тижні.

Для екстреної профілактики дітям, що були у контакті з хворими чи носіями токсикогенних штамів збудника дифтерії, призначають тетрациклін, а також щеплення проти цієї інфекції (але не раніше ніж через 1 рік після попередньої вакцинації). У колективах (дитячій дошкільній установі, школі, технікумі тощо) протягом 7 днів після ізоляції (чи останнього відвідування) хворого щодня проводять термометрію і лікарський огляд дітей і персоналу, а також одноразове бактеріологічне обстеження на носіння коринебактерій. У разі виникнення в колективі повторних випадків захворювання група (чи вся установа) за рішенням епідеміолога може бути роз’єднана і діти підлягають патронажу вдома.

Дата добавления: 2015-07-25