Патогенез та імунопатологія

Патогенез туберкульозу визначається проникненням МБТ в організм і особливостями загальних і місцевих реакцій організму на туберкульозну інфекцію (формування вогнищ специфічного запалення та розвиток чітко окреслених клініко-анатомічних форм захворювання).

Первинне інфікування мікобактеріями туберкульозу та латентний період туберкульозної інфекції. Первинне зараження людини МБТ зазвичай відбувається аерогенним шляхом. Інші шляхи проникнення зустрічаються значно рідше. Система дихання захищена від проникнення мікобактерій мукоциліарним кліренсом. Порушення мукоциліарного кліренсу при гострому та хронічному запаленні верхніх дихальних шляхів, трахеї та крупних бронхів, а також під впливом токсичних речовин робить можливим проникнення мікобактерій в бронхіоли і альвеоли, після чого вірогідність інфікування і захворювання туберкульозом значно збільшується. Можливість зараження аліментарним шляхом обумовлена станом стінки кишечника і його всмоктувальної функції. Збудники туберкульозу не виділяють екзотоксин, який міг би стимулювати фагоцитоз. Можливості фагоцитозу мікобактерій на цьому етапі обмежені, а тому присутність в тканинах невеликої кількості збудника виявляється не відразу. Мікобактерії знаходяться поза клітинами і розмножуються поволі, а тканини якийсь час зберігають нормальну структуру. Цей стан називається «латентний мікробізм». Незалежно від початкової локалізації, МБТ з током лімфи потрапляють в реґіонарні лімфатичні вузли, після чого лімфогенно розповсюджуються по організму – відбувається первинна (облігатна) мікобактеріємія. Мікобактерії затримуються в органах з найбільш розвиненим мікроциркуляторним руслом (легені, лімфатичні вузли, кірковий шар нирок, епіфізи і метафізи трубчастих кісток, ампулярний відділ маткових труб, увеальний тракт ока). Оскільки збудник продовжує розмножуватися, а імунітет ще не сформувався, популяція збудника значно збільшується. Проте, в місці скупчення великої кількості мікобактерій починається фагоцитоз. Спочатку збудників починають фагоцитувати і руйнувати лейкоцити, проте безуспішно через слабкий бактерицидний потенціал. Потім до фагоцитозу МБТ залучаються макрофаги. Проте МБТ синтезують АТФ-позитивні протони, сульфати та чинники вірулентності (корд-фактор), внаслідок чого порушується функція лізосом макрофагів. МБТ накопичуються внутрішньоклітинно, продовжують рости та розмножуватися. Макрофаг поступово гине, а мікобактерії знов потрапляють в міжклітинний простір (незавершений фагоцитоз).

В основі набутого клітинного імунітету лежить ефективна взаємодія макрофагів та лімфоцитів. Особливе значення має контакт макрофагів з Т-хелперами (CD4) та Т-супресорами (CD8). Після поглинання МБТ, на поверхні макрофагів відбувається експресія антигенів мікобактерій, а також макрофаги виділяють в міжклітинний простір інтерлейкин-1, який активує Т-лімфоцити (CD4). У свою чергу, Т-хелпери (CD4) взаємодіють з макрофагами і сприймають інформацію про генетичну структуру збудника. Сенсибілізовані Т-лімфоцити (CD4 та CD8) виділяють хемотаксини, гамма-інтерферон та інтерлейкін-2, які активують міграцію макрофагів у бік розташування МБТ, підвищують ферментативну і загальну бактерицидну активність макрофагів. Активовані макрофаги інтенсивно виробляють активні форми кисню і перекис водню. Це так званий кисневий вибух. При одночасній дії L-аргініну та TNF-α утворюється оксид азоту (NO), який також володіє антимікробним ефектом. Внаслідок цих процесів руйнівна дія МБТ на фаголізосоми слабшає, і бактерії руйнуються лізосомальними ферментами. При адекватній імунній відповіді кожне подальше покоління макрофагів стає все більш імунокомпетентним. Медіатори, що виділяються макрофагами, активують також В-лімфоцити, відповідальні за синтез імуноглобулінів, проте їх накопичення в крові на стійкість організму до МБТ не впливає. Але вироблення В-лімфоцитами опсонуючих антитіл є корисним для подальшого фагоцитозу. Розвивається гіперчутливість сповільненого типу до антигенів МБТ. Макрофаги трансформуються в епітеліоїдні та гігантські клітини Лангханса, які беруть участь в обмеженні зони запалення. Формується ексудативно-продуктивна і продуктивна туберкульозна гранулема, утворення якої свідчить про активну імунну відповідь на інфекцію і про здатність організму локалізувати мікобактеріальну агресію. На висоті гранулематозної реакції в гранулемі знаходяться Т-лімфоцити (переважають), В-лімфоцити, макрофаги (здійснюють фагоцитоз). Макрофаги поступово трансформуються в епітеліоїдні клітини (здійснюють піноцитоз, синтезують гідролітичні ферменти). В центрі гранулеми може з’явитися невелика ділянка казеозного некрозу, який формується з тіл макрофагів, загиблих при контакті з МБТ.

Тканинні реакції при туберкульозі.

Достатньо виражений клітинний імунітет формується через 8 тижнів. Після цього розмноження мікобактерій сповільнюється, загальне їх число зменшується, специфічна запальна реакція затихає. Але повної ліквідації збудника з вогнища запалення не відбувається. МБТ, що збереглися, локалізуються внутрішньоклітинно (L-форми) і запобігають формуванню фаголізосоми, тому недоступні для лізосомальних ферментів. Такий протитуберкульозний імунітет називається нестерильним. МБТ, що залишилися в організмі підтримують популяцію сенсибілізованих Т-лімфоцитів і забезпечують достатній рівень імунологічної активності. При ослабленні імунітету виникає загроза активізації популяції МБТ і реактивації захворювання.

Виникнення клінічно вираженого туберкульозу. У разі недостатньої активації макрофагів фагоцитоз неефективний, розмноження МБТ не контролюється і відбувається в геометричній прогресії. Фагоцити масово гинуть, при цьому в міжклітинний простір поступає велика кількість медіаторів запалення і протеолітичних ферментів, які ушкоджують прилеглі тканини. Відбувається своєрідне «розрідження» тканин, формується особливе живильне середовище, що сприяє зростанню і розмноженню позаклітинно розташованих МБТ. Запальна реакція набуває поширеного характеру. Підвищується проникність судинної стінки, в тканини поступають білки плазми, лейкоцити і моноцити. Формуються туберкульозні гранулеми, в яких переважає казеозний некроз. Окремі гранулеми зливаються і загальний об’єм туберкульозного ураження збільшується. Первинне інфікування трансформується в клінічно виражений туберкульоз.

Дата добавления: 2015-07-25