Задача № 3. Вы педиатр поликлиники осматриваете ребенка 2 лет с жалобами на бледность

Вы педиатр поликлиники осматриваете ребенка 2 лет с жалобами на бледность, стойкое, не поддающееся коррекции снижение показателей гемоглобина до 90 г/л, периодические рвоты съеденной пищей. Ребенок родился с массой 3000г. С рождения часто срыгивал после еды, особенно в горизонтальном положении, плохо прибавлял в весе. На фоне консервативного лечения лечебными смесями срыгивания и рвоты стали редкими. После года несколько раз лечился по поводу анемии неясной этиологии.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Желудочно-пищеводный рефлюкс-эзофагит. Показана фиброэзофагогастроскопия, рН–метрия и исследование желудочно-кишечсного тракта с бариевой взвесью на наличие рефлюкса. При халазии кардии показано консервативное лечение, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы – оперативное вмешательство.

Пищеводно-желудочный переход – основная анатомическая стр-ра, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Антирефлюксный мех-м: 1) сжимающее действие диафрагмы – пищевод проходит через диафрагму в кольце, образованном волокнами правой ножки диафрагмы. Нижний отдел пищевода соед-ся с диафрагмой с помощью диафрагмально-пищеводной фасции (мембраны Лаймера); за счет этого мех-ма происходит увеличение давления в об-ти нижнего пищеводного сфинктера. 2) Достаточная длина брюшного отдела пищевода (в N – более 2 си) – чем длиннее брюшной отдел пищевода, тем выше эффективность замыкательного аппарата. Этот показатель необходимо учитывать при выборе хирургического метода леч-я. 3) Угол Гиса – образован дном желудка и стенкой пищевода; в N этот угол острый; если угол Гиса тупой (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или после операции по поводу атрезии пищевода), желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод. 4) Анатомический клапан Губарева – извилистые складки слизистой оболочки в форме розетки в обл-ти пищеводно-желудочного перехода (существуют только при N угле Гиса). 5) Зона высокого давления – в обл-ти желудочно-пищеводного перехода; ее длина составляет 1 см у новорожденных, 2-4 см – у взрослых. 6) Внутрибрюшное давление – в N 6-8 мм.водн.ст.; его снижение (при омфалоцеле, гастрошизисе или мышечной дистонии по гипотоническому типу) приводит к ГЭР. Клиника. 3 группы клинических проявлений: 1) пищеварительные (регургитация или рвота у детей младшей возрастной группы; в тяжелых случаях – рвота с примесью крови и анемия; у детей старшего возраста – изжога, загрудинные боли, дисфагия); 2) респираторные (аспираторная пневмония, ларингоспазм, синуситы и отиты, кашель, апноэ, удушье; чаще всего у детей младшего возраста встречают кашель и стридор; частая рвота может привести к аспирации желудочного содержимого и стать причинной возникновения пневмонии); 3) прочие (неврологические и метаболические). Нарушение проходимости пищевода в рез-те его стенозирования из-за рубцового процесса на почве язвенного эзофагита сопровождается симптомами дисфагии, пищеводной рвотой, быстрой потерей массы тела. Диагностика: 1) рентгенологическое исследование с контрастированием (сульфат бария) в положении лежа. Признаки: заброс бариевой смеси в пищевод, увеличение угла Гиса, колбовидное расширение части желудка. Провоцирующие приемы: положение Тренделенбурга, питье воды, умеренное давление на желудок. 2) эндоскопическое исследование (эзофагит, зияние кардии или смещение Z-линии выше пищеводного отверстия диафрагмы). 3) суточная рН-метрия; 4) манометрия; 5) гастроэзофагиальная сцинтиграфия. Осложнения: рубцовый сте­ноз; кровотечение. Лечение - направлено на создание условий, способствующих предупреждению заброса содер­жимого желудка в пищевод и трахею, а также устранению или умень­шению воспалительных изменений в пищеводе. Консервативная терапия: 1) немедикаментозные методы – а) поступальная терапия детей младшей возрастной группы вклю­чает создание постоянного возвышенного положения головного кон­ца кроватки до 45°, а также вертикального положения реб-ка сразу после кормления в течение 20—30 мин. Для детей старшего возраста и взрослых этот вид лечения м.б. дополнен достаточно дли­тельными прогулками после приема пищи, а также исключением физических нагрузок, связанных с наклонами туловища, особенно вскоре после приёма пищи. б) Диетотерапия - включает изменение режима питания и подбор оптимальной дозы и содержания пищевых ингредиентов, вре­менных промежутков между приёмами пищи: для детей младшего возраста используют специальные лечебные смеси, такие как «Frisovom», «Нутрилон-Антирефлюкс», «Лемолак»; детям старшего возраста рекомендуют пищу с большим содержанием белков и меньшим содержанием жиров. Целесообразно воздержание от при­ёма продуктов, провоцирующих возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса - шоколад, цитрусовые соки, кофе, перец и томаты. Следует избегать назначения лекарственных средств до оценки эффек­тивности немедикаментозных методов лечения. Необходимо помнить о возможности проведения в тяжёлых случаях парентераль­ного питания, а также кормления через дуоденальный зонд. 2) Медикаментозное лечение. Цель - уменьшение вредного воздействия содержимого же­лудка на стенки пищевода. 1) Антацидные срва, повышаю­щие рН желудочного сока - слабый р-р натрия гидрокар­боната, дегазированные щелочные минеральные воды, алгелдрат + маг­ния гидроксид, алюминия фосфат. 2) Блокаторы Н₂-рецепторов тормозят выделение париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина, что снижает пептическую агрессивность желудочного содержимого - циметидин, ранитидин, низатидин, фамотидин и др. 3) Прокинетики: домперидон (отличается меньшими по­бочными действиями и отсутствием влияния на ЦНС); метоклопрамид (0,5-1 мг/кг/сут, дозу распределяют на 2-3 приёма в день перед едой); цизаприд (детям от 2 мес до 1 года обычно назначают суспензию в дозе 0,15—0,3 мг/кг 2—3 раза в сутки, от 1 года до 5 лет — по 2,5 мг 2—3 раза в день, от 6 до 12 лет — по 5 мг 2-3 раза в день, старше 12 лет — по 5-10 мг 3 раза в день) - может ока­зывать лечебный эффект у пациентов, не отвечающих на примене­ние метоклопрамида и домперидона. Лечебный эффект перечисленных выше прокинетических препа­ратов при рефлюкс-эзофагите проявляется вследствие их влияния на перистальтику пищевода, что приводит к следующим эффектам: ускорение общего и кислотного клиренса; увеличение базового давления в нижнем пищеводном сфинктере; ускорение опорожнения желудка; предупреждение дуоденально-гастрального и желудочно-пищеводного рефлюксов. Хирургическое лечение. Неэффективность консервативного лечения, наличие грыжи пи­щеводного отверстия диафрагмы, синдрома Барретта — показания к оперативному лечению – операция Ниссена (создание из дна желудка манжеты, окутывающей терминальный отдел пищевода, что направлено на устранение недостаточности кардии). В последнее вре­мя эти операции выполняют при помощи эндоскопической техники с хорошими функциональными и косметическими результатами.

Дата добавления: 2015-07-25