Принципы диагностики

К числу наиболее важных методов диагностики опухолей относится определение онкомаркеров. Онкомаркеры представляют собой глико- или липопротеины, присутствие и изменение концентрации которых в периферической крови и других биологических жидкостях организма коррелирует с наличием и ростом опухоли. Одним из основных звеньев в механизме продукции маркеров опухолевыми клетками считается аномальная экспрессия генома, которая обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических белков, ферментов, антигенов и гормонов.

Количество потенциальных онкомаркеров увеличивается практически лавинообразно. В их число входят онкогены, протоонкогены, онкобелки, различные факторы роста и их рецепторы (в некоторых случаях также являющихся продуктами онкогенов), рецепторы стероидных и пептидных гормонов, супрессорные гены и продукты их экспрессии, протеазы, участвующие в процессах метастазирования. Они характеризуют биологические особенности опухоли. специфику ее «поведения» и регуляции, способность к метастазированию. Онкомаркеры делят на три основные группы (G.Unlenbruck, F.Dati, 1986):

– первичные опухолево-ассоциированные;

– вторичные, продуцируемые опухолью (специфические и неспецифические);

– вторичные, продуцируемые вследствие опухолевой болезни.

Определение любого онкомаркера может дать 2 практических результата:

1. Выявить группы риска, требующие дополнительного лечения или более тщательного наблюдения среди больных с ранними стадиями.

2. Определить чувствительность к определенным видам терапии (например, гормональной) или индивидуализировать схемы терапии.

Наиболее показательным является определение следующих онкомаркеров:

1. Раково-эмбриональный антиген (РЭА). Этот онкофетальный антиген продуцируется в эмбриональном периоде и обнаруживается в основном в желудочно-кишечном тракте и сыворотке плодов. После рождения продукция этого антигена подавляется, поэтому в сыворотке крови здоровых взрослых людей имеются лишь следы РЭА. Высокие концентрации РЭА выявляются в сыворотке крови больных раком толстой кишки, раком поджелудочной железы, желудка, легкого, щитовидной железы, молочной железы. Уровень РЭА коррелирует с прогнозом заболевания. Высокий уровень этого антигена в сыворотке крови у больных раком толстой кишки или легкого считается неблагоприятным прогностическим фактором относительно раннего рецидива заболевания.

2. Альфа-фетопротеин (АФП). Это гликопротеин, образующийся в физиологических условиях в желточном мешке, фетальной печени, фетальном гастроинтестинальном тракте Физиологическая роль АФП – ингибирование протеаз; промоция роста клеток и органов; связывание эстрогенов и ретиноевой кислоты; иммуносупрессия во время беременности. В постнатальном периоде в сыворотке крови определяются лишь следы АПФ. У больных гепатоцеллюлярным раком уровень АФП увеличивается в сотни и тысячи раз, поэтому определение концентрации АФП в сыворотке крови проводится для диагностики и мониторинга лечения первичного гепатоцеллюлярного рака печени, а также для диагностики опухолей из герминогенных (зародышевых) клеток.

3. Раковый антиген 19-9 (СА 19-9) – гликолипид (ганглиозид), относящийся к гаптену Lewis-детерминант группы крови. Он обнаруживается в эпителии желудка, тонкой кишки и поджелудочной железы плода и в следовых количествах в сыворотке крови здоровых людей. В сотни раз возрастает концентрация СА 19-9 в сыворотке крови у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта (рак поджелудочной железы, рак желчных путей, рак желудка, рак толстой кишки). У больных колоректальным раком с высоким уровнем риска рецидива исследование СА 19-9 вместе с РЭА способствует увеличению вероятности ранней диагностики рецидива до 90%, причем этот метод диагностики опережает клинические проявления заболевания на 4-6 мес.

4. Раковый антиген 50 (СА 50) определяется соответствую­щими моноклональными антителами и позволяет осуществлять мониторинг и оценку терапевтического ответа карциномы поджелудочной железы.

5. Раковый антиген 195 (СА 195) также определяется с помощью моноклональных антител. Его концентрация в сыворотке крови существенно возрастает при опухолях желудочно-кишечного тракта.

6. Раковый антиген 72-4 (СА 72-4) распознает присутствие в сыворотке крови муциноподобного опухольассоциированного гликопротеина TAG 72, который был идентифицирован иммуногистохимически на аденокарциномах ряда органов. Особенно высокие концентрации СА 72-4 в сыворотке крови выявляются у больных раком желудка. Возможно увеличение концентрации СА 72-4 при лейкозах, лимфомах, саркомах, меланоме.

7. Раковый антиген 15-3 (СА 15-3) – сывороточный муцингликопротеин. Он справедливо считается высокоспецифическим маркером рака молочной железы или скрытых метастазов. Этот маркер используется также в мониторинге эффективности лечения рака молочной железы. Кроме того, повышенные уровни СА 15-3 обнаружены только при распространенных стадиях других типов опухолей, особенно при раке яичников, эндометрия и шейки матки.

8. Раковый антиген 125 (Са 125). Это второй после СА 19-9 обнаруженный онкомаркер. Он представляет собой опухолевоассоциированный поверхностный дифференцировочный антиген, который синтезируется фетальным эпителием. Его концентрация в сыворотке крови возрастает у больных раком яичников. Снижение уровня маркера во время лечения является прогностически благоприятным фактором.

9. Рецепторы эстрогенов и прогестерона. Присутствие их в первичной опухоли (рак молочной железы) свидетельствует об относительно благоприятном прогнозе.

10. Секреторный белок pS₂. Он содержится в цитозольной фракции опухолей молочной железы и имеет отношение к дифференцировочным процессам. Показано, что смертность больных с pS₂-положительными опухолями в 10 раз меньше, чем у больных с pS₂-отрицательными опухолями.

11. Катепсин D является высокоинформативным прогностическим критерием при раке молочной железы. Его высокий уровень в опухоли коррелирует с низкой выживаемостью. Катепсин D служит показателем метастатического потенциала опухоли.

12. Рецепторы эпидермального фактора роста (РЭФР). Это продукты онкогена c-erb B1 и представляют собой трансмембранную тирозинкиназу. Они обнаруживаются в 15-90% образцов рака молочной железы. Частота обнаружения РЭФР возрастает с увеличением степени злокачественности рака молочной железы.

13. Рецепторы инсулиноподобного фактора роста I. Инсулиноподобные факторы роста (ИФР) I и II типов являются потенциальными митогенами и самыми сильными (после эстрогенов) стимуляторами роста клеток рака молочной железы. Ростстимулирующие эффекты обоих типов ИФР опосредуются главным образом рецепторами ИФР-1, которые обнаруживаются у 67-93% больных первичным раком молочной железы.

14. Рецепторы соматостатина. Соматостатин подавляет секрецию гормона роста, ИФР-1, эпидермального фактора роста, а также прямо ингибирует рост клеток рака молочной железы и опухолей, содержащих эти рецепторы. В этой связи, высокий уровень рецепторов соматостатина в опухоли может свидетельствовать о возможности лечения больных аналогами соматостатина (например, «сандостатином»).

15. Онкогены. У части больных раком молочной железы обнаруживается амплификация и повышенная экспрессия ряда онкогенов: c-myc, HER2/neu, int-2. Человеческий аналог гена neu (названный HER2 или С-erb В2) гомологичен гену РЭФР (c-erb B1). Белковый продукт гена HER2/neu/c-erb B2 – р185neu, так же как и РЭФР, – трансмембранный рецептор, обладающий тирозинкиназной активностью. Чрезмерная экспрессия HER2/neu связана с резистентностью к химиотерапии.

Онкоген int-2 (кодируется геном int-2, расположенным в хромосоме 11q13) – это белок, гомологичный фактору роста фибробластов. Амплификация онкогенов int-2 и е-myc при раке молочной железы является плохим прогностическим фактором.

16. Супрессорные гены. Ген ретинобластомы (RB) – первый идентифицированный супрессорный ген, подавляющий рост опухолей. Он локализуется в хромосоме 13q14.2 и кодирует синтез ядерного белка рр110, взаимодействующего с ДНК и играющего ключевую роль в регуляции роста клеток. Мутации в этом гене приводят к развитию злокачественных опухолей – вероятность возникновения ретинобластомы у детей многократно возрастает.

Супрессорный ген р53 локализуется в хромосоме 17р13.1 и кодирует ядерный фосфопротеид с молекулярной массой 53 кД, участвующий в регуляции роста, деления и апоптоза в нормальных клетках. В опухолевых клетках часто происходит мутация гена р53 что приводит к экспрессии белка, накоплении его в клетке, а это плохой прогностический признак.

17. Серологический маркер рака простаты (PSA). Его определяют не только для дифференциальной диагностики и монитринга, но и для скринингового обнаружения клинически не проявляющихся опухолей. Серологические маркеры существенно облегчают возможность ранней диагностики опухолей. Например, группу высокого риска по развитию рака простаты составляют мужчины в возрасте старше 55 лет, поэтому систематическое их обследование на PSA позволяет выявить самые ранние стадии этой формы рака, включая карциному, а в постоперационном периоде – остаточный клеточный клон и клинически не проявляющийся рецидив.

Кроме того, имеется ряд антигенов опухолей поджелудочной железы, легких, молочной железы, находящихся в стадии изучения.

Адекватным с клинической точки зрения может быть только одновременное определение ограниченного числа взаимодополняющих показателей, способных охарактеризовать пролиферативную активность опухоли, ее метастатический потенциал, чувствительность к различным типам центральной и локальной регуляции.

Таким образом, все антигены, используемые в иммунодиагностике опухолей, - это дифференцировочные антигены соответствующей нормальной ткани и характеризующие определенный этап ее созревания. Особенно это ярко выражено в иммунофенотипировании острых, морфологически неразличимых гемобластозов, когда можно вычленить острые эритро-, миело- и лимфобластные лейкозы, различающиеся по прогнозу и схемам лечения.

Исчерпывающая полнота знаний в области иммунофенотипирования лейкозов обязана методу гибридóм. Именно этот метод позволил идентифицировать и охарактеризовать отдельные эпитопы дифференцировочных антигенов клеточной мембраны. Вся современная классификация дифференцировочных антигенов клеток кроветворного ряда основана на моноклональных антителах.

Поскольку опухоли моноклональны (а в стадию прогрессии - поликлональны), то их продукт – моноклональный цммуноглобулин – четко отличается от гетерозиготных иммуноглобулинов нормальной сыворотки крови и служит отличительным маркером этих неоплазий. Например, плазмоцитома и В-клеточные лимфомы (особенно относящиеся к хроническим В-клеточным лейкемиям) продуцируют моноклональные Ig и белок Бенс-Джонса, которые могут быть выявлены с помощью высокочувствительных специальных реакций и использованы для иммунодиагностики и мониторинга этих опухолей.

Дата добавления: 2015-07-25