Читайте также:
|
| Прізвище, ім’я, по батькові щепленого (у разі надання згоди на збір та обробку персональних даних) | ||
| Дата народження | ||
| Місце проживання | ||
| Найменування закладу охорони здоров’я, що подав інформацію про несприятливі події після імунізації | ||
| Контактний телефон керівника закладу охорони здоров’я, де виявлено несприятливі події після імунізації | ||
| Торговельна назва вакцини, анатоксину або алергену туберкульозного | ||
| Найменування виробника вакцини, анатоксину або алергену туберкульозного | ||
| Серія вакцини, анатоксину або алергену туберкульозного | ||
| Дата вакцинації | ||
| Дата початку клінічних симптомів | ||
| Характеристика клінічних симптомів | ||
| Попередній діагноз | ||
| Дата смерті(у разі летального випадку) | ||
| Прізвище, ім’я, по батькові особи, яка заповнювала повідомлення, дата, час |
Додаток 2
до Положення про оперативне реагування на
несприятливі події після імунізації при застосуванні вакцин,
анатоксинів та алергену туберкульозного
у разі госпіталізації або летального випадку
ЗАКЛЮЧНИЙ ВИСНОВОК ГРУП ОПЕРАТИВНОГО РЕАГУВАННЯ ЩОДО РОЗСЛІДУВАННЯ НЕСПРИЯТЛИВОЇ ПОДІЇ ПІСЛЯ ІМУНІЗАЦІЇ
І. Дані про особу:
1. Прізвище, ім’я, по батькові щепленого (у разі надання згоди на збір та обробку персональних даних).
2. Місце проживання.
Дата добавления: 2015-07-25; просмотров: 68 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| ПЕРЕЛІК ІНФОРМАЦІЇ ПРО ВИПАДОК НЕСПРИЯТЛИВОЇ ПОДІЇ ПІСЛЯ ІМУНІЗАЦІЇ (ГРУПОВІ РЕАКЦІЇ ТА УСКЛАДНЕННЯ) ПРИ ВИКОРИСТАННІ ВАКЦИН, АНАТОКСИНІВ ТА АЛЕРГЕНУ ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО | | | II. Відомості про вакцину, анатоксин та алерген туберкульозний |