Комбинируя полезные противомикробные препараты с неэффективными ингредиентами

Для небольшого процента диарейных заболеваний, при которых требуются противомикробные препараты (таких как шигелловая дизентерия, амебная дизентерия, лямблиоз, или - как вариант - при тяжелой форме холеры), ВОЗ подготовила руководство по режимам лечения. При тяжелой форме холеры лекарством первого выбора является тетрациклин, а альтернативным вариантом будет фуразолидон или триметоприм-сульфаметоксазол (котримоксазол). При шигелловой дизентерии лекарством выбора является котримоксазол, а альтернативными средствами - налидиксовая кислота или ампициллин. Для амебной дизентерии и лямблиоза лекарством выбора является метронидазол, а альтернативными - дигидроэметина гидрохлорид при тяжелой форме амебной дизентерии, и хинакрин - при лямблиозе [32].

Некоторые из этих лекарств часто продвигаются на рынок фирмами как средства для любого типа "бактериальной диареи" или просто для "диареи". К тому же они часто комбинируются с другими продуктами, такими как каолин, пектин, гидроксихинолины, аттапульгит, висмут или с другими противомикробными средствами. Обследование аптек в Азии выявило, что, к примеру, в Бангладеш для лечения 11-месячного ребёнка с неспецифическим поносом намного больше половины аптек рекомендовали фуразолидон, обычно в комбинации с каолином и пектином [33].

Опять-таки, это ненужное применение антибиотиков вызвано "решениями с учетом ситуации на рынке", а не решения с учетом здоровья населения.

Большинство из других противомикробных средств, обычно включаемых в противодиарейные препараты, имеют сомнительную ценность:

· Бацитрацин, возможно, полезен в лечении поноса, вызванного антибиотиками, однако ванкомицин предпочтительнее [34].

· Клефамид является неосновным препаратом для лечения протозойных инфекций, который используется в лечении кишечного амебиоза [35].

· Колистин и полимиксин В редко используются из-за их токсического действия на печень [36]. Они не являются лекарствами первого выбора для лечения какой-либо специфической инфекции [37].

· Диоксанида фуроат является лекарством выбора при хроническом кишечном амебиазе, когда присутствуют только цисты[38]. Однако при других формах амебной дизентерии самым эффективным лекарством является метронидазол.

· Фрамицетин схож с неомицином по своей активности и использованию [39], и его применение в лечении диареи весьма сомнительно.

· Нифуроксазид - антисептик для инфекций мочевыводящих путей, схожий с фуразолидоном. Хотя он используется для лечения колита и диареи [40], его эффективность почти не подкреплена доказательствами.

· Пиромидовая кислота и налидиксовая кислота схожи по действию и использованию, но пиромидовая кислота менее активна [41]. Подобно налидиксовой кислоте, она в первую очередь используется при инфекциях мочевыводящего тракта, хотя не исключена вероятность ее весьма ограниченного применения в отдельных случаях бактериальной дизентерии.

· Полиноксилин - это дезинфицирующее средство, обладающее антибактериальным и противогрибковым действием и используемое в разных препаратах для местного лечения легких инфекций [42]. Ни в одном источнике не приводится информация о его ценности в лечении диареи.

· Триметоприм сам по себе сейчас редко используется при диарее, хотя он может быть полезным в некоторых случаях шигелловой дизентерии [43]. Однако, чаще встречаются назначения котримоксазола.

· Паромомицин используется только для лечения двух паразитарных заболеваний: гельминтозе и кишечном амебиазе [44], хотя для последнего он ни в коем случае не является безупречным средством [45]. Побочные эффекты в основном ограничиваются расстройством пищеварения и поносом [46]. Тем не менее, в августе 1986 г. фирма Warner Lambert/Parke-Davis в своей рекламе на страницах Филиппинского Указателя медицинских специальностей утверждала, что фирменный аналог паромицина с каолином и пектином (под названием "Хумагель") "быстро прекращает диарею". Данный продукт рекомендовался для всех "специфических и неспецифических видов инфекционной диареи, вызванных возбудителями, чувствительными к паромомицину".

В данном примере, как и в случае со многими другими противомикробными средствами, имеющими специфическое - и весьма ограниченное - применение в лечении диареи, фирмы в своих рекламных материалах попытались расширить спектр их возможного использования. Такая практика весьма далека от целей, сформулированных в Кодексе, составленном Международной Федерацией ассоциаций фирм-изготовителей фармацевтических препаратов [IFPMA], где указывается, что фармацевтическая промышленность должна предлагать только такие продукты, которые "в полной мере отвечают потребностям общественного здоровья".

«Диарея путешественников» У 20-50% людей, посещающих развивающиеся страны, развивается острая диарея, которая чаще всего проявляется в легкой форме и длится меньше недели [1]. Несколько исследований показали, что для предотвращения диареи путешественников можно с успехом использовать антибиотики [2]. Тем не менее существует консенсус о том, что вряд в таких ситуациях следует применять антибиотики. Выражаясь словами Американской медицинской ассоциации (АМА), «Хотя имеются эффективные химиопрофилактические режимы,... противомикробные средства не рекомендуются для профилактики "диареи путешественников", поскольку риск, связанный с широким использованием этих средств, превышает пользу от предотвращения заболевания, которое обычно протекает легко и проходит само по себе. Этот риск выражается в (1) потенциальных серьезных неблагоприятных реакциях; (2) возможном развитии суперинфекций; и (3) потенциальном появлении широкомасштабной бактериальной устойчивости к используемым противомикробным средствам» [3]. Лучшая терапия состоит в том, чтобы помнить о риске и избегать возможных источников бактериального заражения в пище и питье, применять пероральную регидратацию в случае появления диареи, и незамедлительно обращаться за медицинской помощью, если диарея проявляется в тяжелой форме и сопровождается большой потерей жидкости и/или кровавыми или слизистыми выделениями.   Источники: 1. Studemeister, A., "Travel medicine for the primary care physician", Western Jornal of Medicine, Vol 154, Apr 1991, pp418-22 Anon., "Preventing travellers' diarrhoea", Lancet, 16 July 1988, p144 2. Wistorm, J. and Norrby, R., "Antibiotic prophylaxis of travellers' diarrhoea", Scandinavian Jornal of Infectious Diseases, Vol 70, (Suppl.), 1990, pp111-29 Taylor, D.N., Sanchez, J.L., Candler, W., et al, "Treatment of travelers' diarrhoea: ciprofloxacin plus loperamide compared with ciprofloxacin alone: a placebo-controled, randomized trial", Annals of Internal Medicine, Vol 114, No 9, 1 may 1991, pp731-4 Holtz, T.H. and Nettleman, M.D., "Emporiatrics: Diarrhea in travelers", Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol 11, No 11, 1990, pp606-10 Erisson, C.D., DuPont, H.L., Mathewson, J.J., et al, "Triatment of travelers' diarrhea with sulfamethoxazole and trimethoprim and loperamide", Jornal of the American Medical Association, Vol 263, No 2, 12 Jan 1990, pp257-61 3. AMA, Drug Evaluations, Philadelphia, W.B. Saunders Co., (6th end) 1986, p1277

Прежде чем можно будет достичь улучшения в лечении диареи, рынок должен быть очищен от большого количества так называемых противодиарейных продуктов, содержащих антибиотики. За последние 10 лет HAI и многие другие группы в сети довольно успешно привлекали внимание к диарейным продуктам как к важной области, требующей перемен.

В ноябре 1986 г. в результате хорошо организованного давления группы за мир и правосудие, центр которой находится в Великобритании, итальянская фармацевтическая фирма Farmitalia Carlo Erba объявила о том, что она изымает с мирового рынка три из своих противодирейных продуктов. Эти три продукта - Квемициклина, Мебинол Комплекс и Энтеро-Пристина - имели одну общую черту: все они содержали противомикробные средства. Представитель Carlo Erba признал, что эти лекарства "устарели и уже не оправдывают себя с медицинской точки зрения" [47]. Майкл Роулинс [Michael Rawlins], профессор клинической фармакологии Ньюкаслского университета, высказался об этих продуктах таким образом: "В наши дни возмутительно даже думать о маркетинге таких лекарств для диареи" [48].

В 1984 г. самым продаваемым противодиарейным препаратом на Филиппинах был Хлоростреп фирмы Parke-Davis, представлявший собой комбинацию хлорамфеникола и стрептомицина[49]. В Индии он также был популярным продуктом. После кампаний, организованных Форумом действий в области лекарств [Drug Action Forum] в Индии, и Медицинского лобби за правильный маркетинг (MaLAM), Parke-Davis заявила в 1987 г., что "Хлоростреп прекратит свое существование в 1987 г." [50].

Переписка MaLAM с SmithKline в 1986 и 1987 гг. привлекла внимание к рекламе фирмы в Пакистане, Индонезии и Индии, целью которой было продвижение ее препаратов Фуроксона (фуразолидон, каолин и пектин) и Депендала-М (фуразолидон, метронидазол, каолин и пектин) для неспецифической диареи. Сначала SmithKline неохотно согласилась изменить свои рекламные утверждения, но в конце концов признала, что такой состав является нерациональным и впоследствии исключила каолин и пектин.

Несмотря на достигнутый успех, многое еще предстоит сделать. К примеру, 18 из 39 противодиарейных препаратов, перечисленных в филиппинском Указателе медицинских специальностей (январь 1991 г.), содержали антибиотик, а 11 из этих 18 были комбинированными продуктами [51]. Один из таких продуктов, Полимагма фирмы Wyeth (стрептомицин, полимиксин В, аттапульгит, пектин и гидроокись алюминия), рекламировался на Филиппинах как "противодиарейный препарат на все времена года, для всех пациентов. Доказанная эффективность против острой инфекционной диареи [52]." Впоследствии Wyeth объявила о том, что начинает всемирную кампанию за прекращение выпуска противодиарейных препаратов, содержащих антибиотики, и о том, что по ее прогнозам, к середине 1992 г. все нереализованные запасы Полимагмы исчезнут.

Учитывая такую рекламу продуктов, которые мало или совсем не отвечают нуждам общественного здоровья, давно настало время для гораздо более жестких мер. Ясно, что почти половина противодиарейных продуктов, имеющихся сейчас на рынке, может и должна быть изъята, поскольку они содержат ненужное противомикробное средство. Если фармацевтическая промышленность не готова добровольно изъять эти продукты, в таком случае правительства и регламентирующие органы могут запретить их продажу.

Дата добавления: 2015-07-17