Увеличение зависимости: барбитураты

На раннем этапе применения лекарств для снятия тревоги и лечения нарушений сна возникла модель образования зависимости, которая действует и по сей день. Один за другим на рынок вводился препарат в качестве безопасного заменителя аддиктивного [вырабатывающего привычку - прим. пер] лекарства, только для того, чтобы через какое-то время обнаружить, что и он вызывает зависимость. Сначала это был алкоголь и опий; затем морфин, кокаин и героин; затем хлорал. бромиды и барбитураты; и так до бензодиазепинов и их самых последних заменителей [5].

В ряду этих лекарств какое-то время популярными были барбитураты. Первоначально они предназначались для сильного седативного действия или чтобы вызвать сон. У препаратов класса барбитуратов есть много общих качеств, позволяющих заменять один на другой, но их продвигали на рынок так, как будто они имели значительные различия. Их также вначале воспринимали и часто рекламировали как безопасные средства. Веронал, созданный фирмой Bayer, является хорошим примером. Это был первый барбитурат, который появился на рынке в 1903 г. и рекламировался как "абсолютно безопасный и без токсических эффектов". В следующие 10 лет появились сообщения о смертельных передозировках [6].

Гораздо позже стали осознавать, что лекарства вызывают зависимость. Частично это объясняется неспособностью дать точное определение терминов "наркомания", "привыкание", "толерантность" и "зависимость". В толковании этих четырех терминов была большая путаница. Поскольку барбитураты назначались на длительные периоды отдельным пациентам, синдромы абстиненции диагностировались редко. Когда же абстиненция становилась заметной после прекращения приема лекарств, ее ошибочно принимали за рецидив первоначального состояния, и пациенту опять назначалась терапия.

К 1950-м гг. были собраны неопровержимые доказательства, что барбитураты действительно являются аддиктивными лекарствами, но чрезмерное их назначение продолжалось. В Великобритании потребление барбитуратов в 1950-х гг. увеличилось более чем в два раза, и продолжало возрастать в следующем десятилетии. В 1962 г. в редакционной статье The Practitioner было высказано предположение, что многие врачи выбирают путь наименьшего сопротивления и "прописывают барбитураты как "крупнокалиберное" лекарство для всех тревожных состояний и стрессов" в жизни [7].

Барбитураты по-прежнему имеются на фармацевтическом рынке в большинстве стран. Их единственный сомнительный знак отличия состоит "в том, что они являются лекарствами выбора для совершения самоубийства, для чего они чрезвычайно эффективны" [8]. Их не следует использовать для снятия тревоги [9], или в качестве седативных средств [10]. Сегодня мало показаний для их применения, разве что как противосудорожных средств для контроля эпилептических припадков; как анестезирующих препаратов; а также для уменьшающегося контингента пожилых людей, которые пользовались ими на протяжении многих лет, и для которых абстиненция будет опасной.

Барбитураты часто комбинировали с другими лекарствами, такими как анальгетики, антиспастическими средствами, препаратами против мигрени и против астмы. Для таких комбинаций нет оснований [10a].

Укрощение людей: бензодиазепины

В течение 1950-х и 60-х гг. бензодиазепины постепенно вытесняли барбитураты в качестве средств для лечения тревоги и нарушений сна. До их введения в практику первыми альтернативными барбитуратам средствами в 1950-х гг. были такие продукты, как мепробамат - вещество, подобное барбитуратам. Хотя утверждалось, что такие лекарства гораздо безопаснее, они также вызывали зависимость. Мепробамат менее эффективен, чем бензодиазепины, имеет более высокий риск образования зависимости, более опасен при передозировке, вызывает больше побочных эффектов и не имеет преимуществ перед бензодиазепинами [11]. Несмотря на эти проблемы, в 1984 г. врачи в Великобритании выписали 150 тысяч рецептов на экванил - одну из фирменных марок мепробамата [12]. Британский национальный фармакологический справочник характеризует экванил как "менее подходящий для назначения [13]."

Бензодиазепины, которые в настоящее время находятся в группе наиболее часто назначаемых лекарств в мире, своим открытием обязаны случайности. Несколько сотен миллиграммов химического вещества лежали, всеми забытые, где-то в углу лаборатории Hoffman-La Roche после того, как впервые были синтезированы химиком др. Лео Штернбахом [Leo Sternbach] в 1955 г. Другие проекты в лаборатории стали более важными, и лишь спустя два года, при уборке, забытое вещество было обнаружено во второй раз и подвергнуто анализам. Новое химическое вещество, названное хлордиазепоксидом, оказалось способным укрощать агрессивных животных без явного седативного эффекта. Новый препарат вошел на рынок под названием Либриум, и началась эра бензодиазепинов [15].

Фирма Roche выпустила либриум в продажу в 1959 г. С почти неизбежной последовательностью в 1961 г. появились первые сообщения о зависимости от лекарств класса барбитуратов [16]. К 1963 г. Roche монополизировала рынок, выпустив второй бензодиазепин - диазепам (Валиум), который стал наиболее часто назначаемым препаратом такого типа. Он также стал эталоном для целого класса седативных фармацевтических средств. Безопасность, особенно припередозировке, стала ключевым аргументом для продажи. Однако, обнаружилось, что валиум, как и либриум, вызывал зависимость. Это же относилось и к третьему бензодиазепину фирмы Roche - нитразепаму (Могадону), выпущенному на рынок в 1965 г. как снотворное.

История этих и появившихся позднее бензодиазепинов развивалась по совершенно определенной схеме: продукт, будучи сходным со своими предшественниками-конкурентами, поступал на рынок на фоне широкой рекламы, которая акцентировала внимание на безопасности этого лекарства в сравнении с барбитуратами, но не упоминала о возможности развития зависимости, и пыталась обозначить тонкое различие на базе испытаний с плохо обеспеченным контролем.

Однако бензодиазепины далеко не безопасны. Зависимость от этих препаратов образуется у 15%-44% пациентов, принимающих их длительное время [17]. Проблемой также является передозировка. В 1988 г. в США было выявлено почти 1,4 миллионов случаев передозировки. Бензодиазепины были причиной самого большого количества токсических воздействий, зарегистрированных у пациентов старше 17 лет, и увеличивали заболеваемость и смертность в случаях передозировки нескольких лекарств вместе [18].

В число распространенных побочных эффектов этих лекарств входят: дневная сонливость, легкое головокружение, вялость, нарушение координации, неуверенность походки. Реже встречаются головокружение, головная боль, желудочные боли, кожная сыпь, нечеткое зрение, изменения либидо, неясная речь, изменения крови и желтуха [19]. Пожилые люди более чувствительны к этим неблагоприятным воздействиям, многие из которых могут быть ошибочно приняты за старческое слабоумие. Потеря координации является причиной для беспокойства, так как может привести к падениям и переломам костей тазобедренного сустава [20]. Было найдено, что особенно часто причиной падения оказывался диазепам, что побудило исследователей рекомендовать не использовать этот препарат для пожилых людей [21].

Психотропные средства и пожилые люди Процесс старения влияет на способность организма использовать лекарства. Отличия в приеме, распределении и выведении лекарства из организма делают пожилого человека более чувствительным как к желательным, так и к нежелательным эффектам. Часто воздействие лекарства на пожилого человека поразительно отличается от того эффекта, что ожидается у более молодого пациента.1 Исследования в США показывают, что пожилым людям, составляющим одну шестую всего населения, назначается одна треть всех транквилизаторов и более половины снотворных лекарств.2 Исследования в других странах подтверждают, что пожилые люди получают непропорционально большое количество рецептов на бензодиазепины.3 Например, в Австралии снотворные назначались в "пугающих количествах", особенно для пожилых. "Сон и старение оказались золотыми жилами для маркетинговых фирм... Невзирая на простой факт, что людям старшего возраста требуется меньше сна и они меньше спят, создан рынок сна с программой, нацеленной на пожилых. Страдающим бессоницей предлагается спасение: "спокойный, освежающий, великолепный сон". Все, что нужно - простая таблетка."4 Снотворные средства или транквилизаторы в "средних" дозах могут вызывать спутанность сознания и состояние, при котором человек нетвердо держится на ногах. Таблетка снотворного группы бензодиазепинов, которая в целом выводится из организма большинства более молодых людей в пределах восьми часов, может "зависать" у пожилых в течение всего следующего дня.5 При повторном использовании концентрация лекарства может увеличиваться, пока не достигнет токсических уровней. Этот эффект, напоминающий состояние похмелья, особенно отмечали в 1970-ых и 80-ых годах, когда было обнаружено, что бензодиазепины с длительным периодом полураспада (которым требуется больше времени для выведения из организма), такие как нитразепам (могадон), ассоциировались со спутанностью сознания, дезориентировкой и нарушением координации движений. Все эти симптомы могут ошибочно диагностироваться как прогрессирующее заболевание мозга или признаки старческого слабоумия. Длительное использование бензодиазепинов связывалось с падениями, переломами костей тазобедренного сустава, дневной вялостью и нарушением когнитивной функции у престарелых. Тем не менее "врачи прописывают самое большое количество медикаментов тем пациентам, которые хуже всех могут переносить долгосрочное использование снотворных."6 Часто вызывает тревогу ситуация в домах для престарелых. "Несмотря на общую точку зрения, консенсус в отношении серьезных побочных эффектов психотропных препаратов у пожилых людей, исследования постоянно показывают, что от одной четверти до одной трети всех проживающих в доме для престарелых [в США] получают сильный или слабый транквилизатор." Часто наибольшее использование наблюдается в тех учреждениях, где нет ни достаточных условий, ни достаточной подготовки персонала для соответствующего ухода за пожилыми людьми. "Учреждения с небольшими ресурсами скорее всего не будут иметь хорошо спланированные социальные и рекреационные условия. Это может быть дополнительным фактором, вызывающим хроническое одиночество и самоизоляцию и, в конечном итоге, хроническое использование транквилизаторов как заменителя "значимой деятельности и социального взаимодействия". Фактически, транквилизаторы служат "химическим ограничителем" или "заменителем" более безопасных, более эффективных и более гуманных способов терапии."7 Депрессией страдают 10% людей в возрасте старше 65 лет.8 Однако, антидепрессанты здесь могут не быть подходящим решением. Трициклические антидепрессанты ассоциируются с сердечно-сосудистыми и холинолитическими реакциями, такими как сухость во рту и нечеткое зрение. Это делает их "непривлекательными для пожилых".9 Опасные взаимодействия с продуктами питания и другими лекарствами, которые могут происходить у ингибиторов моноаминооксидазы (МАО), уже делают их лекарствами второй очереди при депрессии.10 Они могут быть особенно непригодными для пожилых людей. Поиск более эффективных и безопасных антидепрессантов для пожилых людей в качестве решения выразился в определенном принятии медиками более нового поколения антисеротониновых веществ. Предстоит еще установить роль таких препаратов, как флуоксетин (Прозак) и сертралин. Источники: 1. Greenblatt, DJ., Harmatz, J.S., et al, "Clinical pharmacokinetics of anxiolytics and hypnotics in the elderly", Clinical Pharmacokinetics, Vol 21, No 3, 1991, pp165-77. 2. Wolfe, S.M., Fugate, L., et al, Worst Pills Best Pills, Washington, Public Citizen Health Research Group, 1988, pp145-155. 3. Collier, J., The Health Conspiracy, London, Century Hutchinson, 1989, p15. 4. Jackson, D.M. and Soothill, R., Is the Medicine Making You ill?, North Ryde, Australia, Angus & Robertson, 1989, pp28-9. 5. Parish, P., Medicines: a guide for everybody, London, Penguin (6th edn, revised), 1989, p32. 6. Schorr, R.I., Bauwens, S.F, et al, "Failure to limit quantities of benzodiazepine hypnotic drugs for outpatients: placing the elderly at risk", American Journal of Medicine, Vol 89, Dec 1990, pp725-31. 7. Svarstad, B.L. and Mount, J.K., "Nursing home resources and tranquilliser use among the institutionalised elderly", Journal of the American Geriatric Society, Vol 39, 1991, pp869-75. 8. Cohn, N.E, et al, "Comparison or sertraline and amitriptyline in elderly depressed patients", Journal of Clinical Psychiatry, Vol 51, No 12 (Suppl. 12), Dec 1990, p28. 9. Maletta, M.D., Mattox, K.M., et al, "Guidelines for prescribing psychoactive drugs for the elderly: part 1, Geriatrics, Vol 46, No 9, Sep 1991, p44. 10. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, p156.

Длительное использование бензодиазепинов может вызвать психологические и церебральные нарушения [22]. Даже временный прием бензодиазепинов может спровоцировать длительные, иногда необратимые церебральные изменения. Ученый-невролог проф. Дэвид Грэхэм-Смит [David Grahame-Smith] утверждает: "как опыт изменяет наше будущее поведение, так же это делают лекарства" [23].

Один исследователь сказал, что эффект бензодиазепинов более короткого действия, таких как альпразолам (Ксанакс у фирмы Upjohn), может вызывать "фундаментальные изменения в гомеостазе [тенденции к химическому равновесию] мозга". Для восстановления функции мозгу может потребоваться от 6 до 18 месяцев после прекращения приема лекарства [24].

Некоторые комментаторы даже выдвигали аргументы против использования бензодиазепинов при сильной тревоге и нарушениях сна. Они утверждают, что бензодиазепины просто не дают желаемого эффекта и причиняют больше вреда, чем пользы, так как в конечном итоге вызывают состояние тревоги и бессонницу. Гевин Эндрьюз [Gavin Andrews], профессор психиатрии из Австралии, говорит, что "бензодиазепины не излечивают никаких тревожных состояний - они подавляют симптомы, которые при отмене препарата могут вернуться" [25]. Это мнение подкрепляется высказыванием британского профессора психиатрии Сэмуэля Коуэна [Samuel Cohen]: "Настало время ясно сказать, что эти препараты бесполезны при лечении состояния тревоги" [26].

Многие исследования показывают, что женщинам во всей Европе и Северной Америке назначают в два раза больше транквилизаторов, чем мужчинам.1 Нередки случаи, когда женщины, которым по какой-то причине назначался краткий курс транквилизаторов, по-прежнему принимали этот препарат 10 или 20 лет спустя.2 В США более двух третей рецептов на антидепрессанты выписываются женщинам.3 Существует много мнений о том, почему женщинам назначают больше психотропных препаратов. Упрощенные ответы на этот вопрос можно получить из некоторых исследований, где показано, что женщины больше мужчин подвержены риску развития психиатрических проблем;4 и других работ, где высказывается предположение, что женщины жалуются больше, чем мужчины.5 Однако, оба этих объяснения могут скрывать более фундаментальные проблемы, связанные со статусом женщины в обществе. Женщины чаще, чем мужчины работают на низкооплачиваемых работах вне дома, или работают в изолированных условиях на дому. Также причинами могут быть отсутствие детских дошкольных учреждений, неравное распределение обязанностей по уходу за детьми в семье, и разрыв связей, обеспечивавших поддержку в традиционной семье. Во многих странах все больше семей возглавляет женщина, которая сама воспитывает детей и обеспечивает основной доход в семье. Многие из этих семей живут в условиях социальной несправедливости и бедности - всех тех факторов, которые способствуют возникновению тревоги, стресса и депрессии. Отношение врачей также может способствовать тому, что женщины получают больше психотропных лекарств. Врачи часто воспринимают жалобы женщины на ее физическое состояние как что-то имеющее психологические корни и, как следствие, назначают лекарство, влияющее на беспричинные смены настроения.4 Ситуацию усугубляют те образы, которые используются во многих материалах для рекламирования психотропных лекарств. Женщины чаще изображаются как страдающие диффузными эмоциональными симптомами, тогда как мужчин показывают испытывающими тревогу в результате работы или сопровождающего соматического заболевания.6 В США промоционный материал фирмы Pfizer для выпуска на рынок ее нового антидепрессанта под названием золофт (Сертралин) отображает женщину 30-40 лет, которая может перейти "от депрессии... в гущу событий" в результате использования лекарства.7 Часто акцентируется помощь женщине в интересах ее семьи: "лечение для одной... польза для шестерых" - так была выражена эта идея в одной рекламе с фотографией семьи, центральное место в которой отводилось матери.8 Многим женщинам сложно получить поддержку для прекращени приема лекарств. В последние годы важным шагом в правильном направлении стало образование во многих странах групп самопомощи, в которых женщины получают поддержку для постепенного отказа от транквилизаторов. Однако более эффективными были бы действия с целью предотвратить неподходящее и чрезмерное назначение лекарств для женщин; и обеспечить, чтобы транквилизаторы перестали использоваться как средство для решения социальных проблем. Источники: 1. Batter, A., et al, "A cross national comparison of anti-anxiety and sedative drug use", Current Medical Research and Opinion, Vol 8 (Suppl. 4), 1984, pp5-18. 2. Phillips, A., Rakusen, J. (eds) and the Boston Women's Health Collective, The New Our Bodies, Ourselves (2nd UK edition), London, Penguin Books, 1989, p68. 3. Breggin, P., Toxic Psychiatry, London, Fontana, 1993, p186. 4. Ashton, H., "Psychotropic drug prescribing for women", British Journal of Psychiatry, Vol 158 (Suppl. 10), 1991, ррЗО-5. 5. Uhlenworth, E.H., et al, "Symptom checklist syndromes in the general population", Archives of General Psychiatry, Vol 40, 1983, pp1167-73. 6. Prather, J.E. and Fidell, L.S., "Sex differences in the content and style of medical 7. advertisements" in: Gabe, J. and Williams, P., Tranquillisers - social, psychological and clinical perspectives, London and New York, Tavistock, 1986, p90. 8. Critser, G., "Dealing a new antidepressant", Harper's Magazine, May 1993, pp54-5. 9. Pralher, J.E. and Fidell, L.S., op cit.

Дата добавления: 2015-07-17