Мужские контрацептивные средства

Исследования в области мужских КС продвигаются медленно. Было найдено, что еженедельные инъекции мужского гормона тестостерона обеспечивают "безопасную, устойчивую, эффективную и обратимую контрацепцию по крайней мере на 12 месяцев", хотя частота инъекций была основной причиной прекращения использования данного метода. Кроме того, подобно инъекциям КС для женщин, нет сведений о риске долгосрочного использования, хотя потенциально существует риск развития как рака предстательной железы, так и сердечно-сосудистых заболеваний [33]. При исследовании на животных комбинации тестостерона с химическим веществом, которое ингибирует секрецию рилизинг-гормона гонадотропина, было достигнуто успешное подавление производства спермы у приматов; этот продукт, по прогнозам, будет вызывать похожий эффект и у людей [34], хотя пока еще существуют сомнения в его безопасности и приемлемости [35].

Еще одно химическое вещество, госсипол, содержащееся в сыром масле семян хлопка, может снижать образование спермы; однако, как выяснилось в опытах с животными, он понижает половое влечение [36]. При исследованиях с участием людей также возникло предположение, что вплоть до 10% использующих его людей может грозить бесплодие [37].

Тем не менее, мужской контрацептив вряд ли появится в ближайшем будущем, если не считать улучшения презервативов и поощрения к более частому их использованию. Даже если и обнаружат перспективное вещество, современные "строгие правила токсикологических исследований и порядок лицензирования по сравнению с ситуацией 25 лет назад, когда женские ОК впервые стали широко доступны" замедлят его разработку [38].

КОНТРАЦЕПТИВНАЯ ВАКЦИНА?

По оптимистическим прогнозам, вакцина для женщин, регулирующая рождаемость, может начать применяться в ближайшие 15 лет, и наиболее вероятным кандидатом на эту роль является вакцина, направленная на хорионический гонадотропин человека (ХГч) - гормон, который вырабатывается при беременности. Блокирование действия гормона нарушает способность зародыша внедриться в матку [39].

Сейчас проводятся исследования с целью найти вакцину, которая препятствовала бы оплодотворению, нарушая деятельность белков, содержащихся либо в сперматозоиде, либо в яйцеклетке. Одна такая вакцина, созданная учеными Виргинского Университета в США, к 1994 г. должна была достичь стадии клинических испытаний. Своим действием она стимулирует производство в организме женщины антител к особому белку, который, как предполагают, присутствует во всей сперме человека. Связывание антител с белком будет препятствовать оплодотворению яйцеклетки сперматозоидом [40].

Другая исследовательская группа ведет поиск вакцины, которая будет вырабатывать антитела к белку на поверхности яйцеклетки. Связывание антител с этим белком будет эффективно препятствовать сперматозоиду проникнуть в яйцеклетку [41].

Пока что не подтвердилась гипотеза о том, что эти вакцины, вероятно, будут относительно лишены побочных эффектов. ВОЗ также утверждает, что "они будут легкими в использовании и относительно недорогими [42]." Тем не менее, предстоит решить много вопросов, связанных с безопасностью и эффективностью. Неизвестно, какой эффект это окажет на женщину, которая уже беременна или забеременеет в период использования этих вакцин. Нельзя также точно предсказать фактическую продолжительность эффективного действия, так как иммунные реакции у разных женщин отличаются [43]. Хотя вакцина в более традиционном понимании "запускает" иммунную реакцию на токсин, попадающий в организм человека извне, эти противофертильные вакцины пытаются спровоцировать ауто-иммунный ответ - т.е., они предназначены для вмешательства в нормальное функционирование человеческого организма и его иммунной системы. На фоне увеличивающейся частоты заболеваний, которые нацелены на иммунную систему человека, разумно ли создавать вакцину, которая будет способствовать таким "нападениям"?

Как недавно заметил Карл Дьерасси [Carl Djerassi] - химик, создавший в 1951 г. первый активный оральный прогестаген норэтистерон, - "даже если будут решены среднесрочные технические проблемы, потребуются многие годы тщательно контролируемых исследований с большим количеством женщин-добровольцев, чтобы установить продолжительность действия противофертильной вакцины; убедиться, все ли женщины впоследствии смогут рожать нормальных детей; и не будет ли отмечено серьезных побочных эффектов после начала широкого использования таких вакцин [44]."

ТАБЛЕТКА, ИНДУЦИРУЮЩАЯ АБОРТ?

Некоторые из наиболее противоречивых исследований последних лет в области контрацептивов связаны с разработкой и введением в практику антипрогестагена под названием мифепристон (иногда лучше известного под своим исследовательским номером RU486). Это лекарство, производимое фирмой Roussel Uclaf, не позволяет функционировать гормону прогестагену, который необходим для успешной беременности. Мифепристон получил лицензию во Франции, Китае, Швеции и Великобритании как лекарство для медицинского прерывания беременности (аборта) при условии, что спустя два дня после его использования будет вводиться аналог простагландина (такой, как гемепрост) [45]. Было показано, что этот ОК эффективен примерно в 95% случаев, если принимать его в период до 7-ой недели беременности.

Известный в мире как "таблетка для аборта", мифепристон и прославляли, и проклинали, в зависимости от отношения к абортам. Карл Дьерасси отозвался о мифепристоне как о "наиболее значительном научном достижении 1980-ых гг. в области нового практического регулирования рождаемости [46]." Сэр Малкольм Макнотон [Malcolm Macnaughton], профессор акушерства и гинекологии в Университете Глазго, сказал, что "в репродуктивной медицине это прогресс, по своему масштабу сопоставимый с созданием оральных контрацептивов [47]." Угрозы бойкота со стороны лобби против абортов однажды побудили Roussel Uclaf заявить о том, что они приостанавливают распространение этого лекарства во Франции, хотя уже через два дня после этого препарат опять появился в продаже по распоряжению министра здравоохранения Франции, который назвал его "моральной собственностью женщин [48]". В 1991 г. две группы, выступающие против абортов, призвали британских врачей бойкотировать продукцию фирмы Roussel и ее материнской компании - Hoechst [49]. В США давление лобби, выступающего против абортов, привело к тому, что Roussel не стремился регистрировать свой препарат, несмотря на призывы провести клинические исследования мифепристона, прозвучавшие со стороны Американской медицинской ассоциации и Американской ассоциации за научный прогресс [50]. Это также побудило Управление США по контролю за пищевыми и Лекарственными продуктами издать "сигнал о недопустимости импорта", которым запрещался ввоз в страну мифепристона частными лицами на том основании, что для его правильного иепользования был необходим контроль со стороны врача [51].

В развивающихся странах Roussel вначале имел соглашение с ВОЗ о распространении мифепристона, хотя создатель препарата профессор Этьен-Эмиль Болье [Etienne-Emile Baulieu], обвинил Roussel и ВОЗ в том, что они под политическим давлением препятствуют всемирному сбыту этого продукта [52]. Ярким примером политического давления, оказываемого на ВОЗ, является обращение госдепартамента США к ВОЗ с просьбой обеспечить, чтобы для продвижения этого препарата не использовались фонды США. В обращении также прозвучал вопрос: рекомендует ли ВОЗ использовать мифепристон в странах, где осуществление врачебного надзора маловероятно [53]. В мае 1993 г. Roussel объявила, что лицензирует мифепристон и передаст лицензию в Совет по вопросам народонаселения. После этого уже Совет будет отвечать за то, чтобы найти фирму-изготовителя и провести необходимые клинические испытания для содействия более широкому использованию этого лекарства [53а].

Профессор Болье утверждает, что мифепристон мог бы быть весьма полезен в развивающихся странах, если даже допустить, что он будет там использоваться в менее строгих условиях, чем во Франции и Великобритании [54]. Другие комментаторы более осторожны и указывают, что "в развивающихся странах женщинам с нежелательной беременностью не только малодоступна медицинская помощь, но и аборты там запрещены законом, если делаются не по медицинским показаниям. В таких условиях эти лекарства вероятнее всего будут предлагаться только на черном рынке, по определенной цене и без предоставления соответствующей информации о них [55]." Эдуар Сакиз [Edouard Sakiz], председатель Roussel, в 1990 г. заявил, что "скорейший способ саботировать продукт и порядок его использования - это проводить его маркетинг таким образом, как это делается в странах третьего мира". Он сказал, что органы здравоохранения в Китае и Индии заявили, что "в их странах невозможно будет контролировать продукт такого рода" [55а].

Противоречивая ситуация с мифепристоном, вероятно, сохранится на протяжении всех 1990-ых гг. Скорее всего пройдет какое-то время (если это вообще когда-нибудь произойдет), прежде чем широкое использование продукта, подобного мифепристону, станет реальностью. Предстоит решить еще много вопросов об использовании такого типа средства, индуцирующего аборт. Вопрос безопасности, который также является аргументом в пользу адекватной медицинской помощи, - что произойдет в 5 или более процентах случаев (при неправильном использовании), когда прерывание беременности не будет успешным? Были сообщения о том, что простагландины вызывают у людей тератогенный эффект, поэтому важно иметь альтернативный метод прерывания беременности [56]. Это означает, что индуцирующая аборт таблетка не является заменой вакуум-абортов методом "сделай сам" [57]. Председатель Roussel дал ясно понять, что использование мифепристона гораздо сложнее, чем метод вакуум-аспирации. "Это ужасное психологическое испытание" для женщины [57а]. В любом случае, вакуум-аспирация является эффективным и относительно безопасным методом аборта. Проблема - не в методе, а в его недоступности в развивающихся странах. Таблетка, индуцирующая аборт, не является подходящим ответом на целый ряд социальных, культурных, политических и экономических ограничений, которые затрудняют женщинам доступ к безопасным, легальным абортам.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Проблемы, касающиеся разработки контрацептивных средств, дали возможность по-новому взглянуть на естественное планирование семьи (ЕПС) [58]. Методы ЕПС были определены как "вероятно, методы выбора" для развивающихся стран, потому что они простые, недорогие (требуется лишь некоторое обучение), не дают побочных эффектов и принимаются большинством религиозных и культурных норм [59]. Международное исследование, проведенное ВОЗ, выявило, что пары, правильно использовавшие эти методы (ежедневное слежение за температурой и слизью, выделяемой шейкой матки, в течение восьми циклов) смогли достичь показателя контрацепции в 97%. Исследование также выявило, что 94% женщин могли определять фертильную стадию после периода обучения, который охватывал три цикла [60].

Грудное вскармливание, долгое время провозглашавшееся единственным наиболее важным методом оптимизации интервалов между родами, сейчас часто включается в программы ЕПС. Исследования показали, что когда ребёнка почти полностью вскармливают грудью первые шесть месяцев и менструации не возобновились, овуляция не происходит. Метод лактационной аменореи (МЛА) обеспечивает защиту от беременности не менее, чем на 98% [61].

Грудное вскармливание также значительно снижает риск как рака яичника, так и рака молочной железы. Например, риск развития рака молочной железы у женщин, которые кормят грудью, наполовину меньше, чем у женщин, которые не кормят. Включение грудного вскармливания как элемента программы естественного планирования семьи может служить способом контрацептивной защиты и улучшения здоровья младенца, поскольку вскармливание исключительно грудью обеспечивает наилучшее питание из всех возможных в первые 4-6 месяцев жизни ребёнка.

Рекомендации к действию

Программы планирования семьи будут более эффективны, если службы, занимающиеся вопросами репродукции, будут основываться на концепциях основных лекарств и первичной медицинской помощи: услуги по регулированию фертильности должны быть всеобъемлющими, включая охрану здоровья матери и ребёнка и другие услуги здравоохранения, которые должны быть доступны любому лицу, независимо от возраста, пола или семейного положения. Уделяя внимание общему репродуктивному здоровью женщин, можно добиться более безопасных альтернатив в области контрацепции.

Для того, чтобы это произошло, женщины и мужчины должны иметь свободный выбор методов и сбалансированную информацию. Сюда входит выполнение основных критериев, установленных, например в "Руководстве WEMOS [Рабочая группа по вопросам здоровья и развития - прим. пер.] и НАI по распространению и использованию методов регулирования фертильности" [63].

1. выбор из широкого спектра контрацептивных методов, а также безопасные аборты и стерилизация;
2. полная, объективная информация об имеющихся вариантах контрацепции; их риск, их преимущества, ясные инструкции по их использованию, и их возможное воздействие на личные отношения и повседневную жизнь;
3. возможность принять решение в пользу одного или другого метода без каких-либо санкций или побудительных стимулов;
4. доступ к хорошей системе здравоохранения, поскольку многие методы являются "врачебно-зависимыми", и требуют условий, при которых использующий эти методы имеет доступ к последующему наблюдению, и извлечение КС обеспечивается по требованию пациента.

Следует также расширить научный поиск, чтобы улучшить наличие и удобство существующих методов контрацепции, контролируемых пользователем, включая механические и естественные методы.

Превыше всего - улучшение политического, экономического и социального статуса женщин; более широкое привлечение их к разработке и реализации программ семейного планирования обязательно даст наиболее продолжительный эффект.

Дата добавления: 2015-07-17