Рекомендации по профилактическому применению котримоксазола

На протяжении всего курса лечения туберкулёза - и в интенсивной и в поддержива­ющей фазе, всем лицам, живущим с ВИЧ/СПИД, назначается профилактический приём котримоксазола. Применение котримоксазола способствует профилактике пневмоцистной пневмонии, стрептококковой (пневмококковой) пневмонии, ток-соплазмоза, сальмонеллёза, изоспороза, малярии. Котримоксазол назначается в дозе 160/800 мг 1 раз в сутки в один приём. Если используются таблетки котримоксазола по 0,48 гр. с содержанием в одной таблетке 80 мг. триметоприма и 400 мг. сульфаме-токсазола, то взрослым назначается 2 таблетки 1 раз в день, ежедневно.

Детям котримоксазол назначается, начиная с возраста 4-6 недель и старше. Дозы котри­моксазола для детей составляют 150 мг триметоприма + 750 мг сульфаметоксазола на 1 квадратный метр поверхности тела ребёнка в сутки, или 4 мг триметоприма и 20 мг сульфаметоксазола на 1 кг веса в сутки. Так, ребёнку, весом 10 кг назначается половинка таблетки, содержащей 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола. Эта суточная доза даётся в один приём 1 раз в день или делится на 2 приёма (утром и вечером). Препарат принимается внутрь 3 раза в неделю по понедельникам, средам и пятницам. Детям старше 12 лет котримоксазол назначается в тех же дозах, что и взрослым - по 2 таблетки (1 таблетка - 0,48 грамма) 1 раз в день ежедневно или 3 раза в неделю. Котримоксазол для целей химиопрофилактики заказывается противотуберкулёзны­ми учреждениями, исходя из количества ВИЧ - инфицированных лиц, больных ту­беркулёзом, с учётом прогноза роста числа лиц с сочетанным заболеванием. После окончания лечения туберкулёза вопрос о целесообразности дальнейшего приёма котримоксазола решает врач - инфекционист.

9.6 Рекомендации по применению препаратов глюкокортикоидов при туберкулёзе в сочетании с ВИЧ - инфекцией

Глюкокортикоиды являются иммунодепрессантами и могут увеличивать риск при­соединения оппортунистических инфекций у больных туберкулёзом с сопутствую­щей ВИЧ - инфекцией. Однако использование их в приведенных ниже случаях явля­ется целесообразным и благоприятно отражается на течении туберкулёза, даже при наличии сопутствующей ВИЧ - инфекции.

Эффективной дозой преднизолона при туберкулёзе у взрослых является доза 20-30 мг в сутки. Однако рифампицин активирует ферменты печени, разрушающие пред-низолон, поэтому у больных, получающих рифампицин, назначаемая доза предни­золона должна быть в 2 раза выше, т.е. 30-60 мг в сутки. В таблице 24 приведены показания к применению глюкокортикоидов при туберкулёзе и дозы преднизолона для взрослых и детей. (Источник: TB/HFV. A Clinical Manual. Second edition. WHO, 2004, p. 121)

Таблица 24 - Показания к применению глюкокортикоидов при туберкулёзе и дозы преднизолона для взрослых и детей

Показания к применению глюкокортико­идов	Дозы преднизолона:
для взрослых	для детей
Туберкулёзный менингит Туберкулёзный перикардит Туберкулёзный экссудативный плеврит	60 мг в сутки в течение 4 недель, затем ступенчатое снижение дозы в течение нескольких недель. 60 мг в сутки в течение 4 недель, затем 30 мг в сутки ещё в течение 4 недель, затем ступенчатое снижение дозы в течение нескольких недель. 30 мг в сутки в течение 1-2 недель, затем ступенчатое снижение дозы в течение 1-2 недель.	1-2 мг на 1 кг веса в сутки в течение 4 недель, затем ступенчатое снижение дозы в течение нескольких недель. 1-2 мг на 1 кг веса в сутки в течение 4 недель, затем 0,5-1 мг на 1 кг веса в сутки ещё в течение 4 недель, затем ступенчатое снижение в течение нескольких недель. 0,5 - 1 мг на 1 кг веса в сутки в течение 1-2 недель, затем ступенчатое снижение дозы в течение 1-2 недель.

9.7 Диспансерное наблюдение за больными туберкулёзом и лицами, перенесшими туберкулёз при наличии сопутствующей ВИЧ - инфекции

Диспансерное наблюдение за больными туберкулёзом и лицами, перенесшими ту­беркулёз, при наличии сопутствующей ВИЧ - инфекции, проводится в соответствии с действующим приказом по туберкулёзу РК.

Вторичная химиопрофилактика туберкулёза (после перенесенного туберкулёза) ВИЧ - инфицированным лицам не проводится.

ВИЧ - инфицированным лицам (детям, подросткам, взрослым), у которых выявлен семейный, квартирный или производственный контакт с больными лёгочным или внелёгочным туберкулёзом (независимо от наличия бактериовыделения у больно­го) проводится клинико-рештенологическое исследование. Комплекс диагностичес-

ких исследований включает: осмотр фтизиатра, рентгенологическое обследование лёгких (если оно была сделана 4 или более месяцев назад), общий анализ крови. При наличии кашля с мокротой проводится трёхкратное исследование мокроты на КУБ. При наличии кашля и отсутствии мокроты исследуются промывные воды брон­хов. Остальные исследования проводятся по показаниям. Проведение пробы Манту не является обязательным. Лицам (детям, подросткам, взрослым), у которых в ре­зультате комплексного исследования диагноз туберкулёза исключён, независимо от туберкулиновой чувствительности, назначается курс химиопрофилактики.

9.8 Выявление ВИЧ - инфекции у больных туберкулёзом

В соответствии с действующими на территории Республики Казахстан "Правилами медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефи­цита человека", утверждёнными Приказом МЗ РК № 575 от 11.07.2002 г., наличие туберкулёза любой локализации - как лёгочного, так и внелёгочного - является абсолют­ным показанием для тестирования на ВИЧ.

Тестирование на ВИЧ проводится после установления диагноза туберкулёза. В даль­нейшем, если больной продолжает наблюдаться в активной группе противотуберку­лёзного диспансера, тестирование на ВИЧ проводится ежегодно.

Тестирование на ВИЧ осуществляется после претестового консультирования.

Больные туберкулёзом дети также проходят тестирование на ВИЧ. У детей в возра­сте до 18 месяцев для постановки диагноза используется метод полимеразной цеп­ной реакции (ПЦР) для выявления РНК ВИЧ, а у детей 18 месяцев и старше ис­пользуется иммуноферментный анализ (ИФА) с последующим подтверждением результата в реакции иммунного блотинга.

Перед проведением детям теста на ВИЧ необходимо провести претестовое консуль­тирование с родителями.

При получении отрицательного результата теста больному обязательно проводится посттетстовое консультирование, в ходе которого ему сообщается результат теста, объясняется, что отрицательный результат теста может быть обусловлен так назы­ваемым периодом "серонегативного окна", даются рекомендации повторить иссле­дование через три месяца, и обсуждаются меры профилактики ВИЧ - инфекции.

При получении положительного результата теста на ВИЧ в реакции иммунного блотинга информация о больном из Республиканского Центра СПИД передается:

а) в учреждение, направившее кровь на исследование;

б) в областные (городские) Центры СПИД.

Областные (городские) Центры СПИД непосредственно или через КИЗы, в тече­ние недели после получения сведений о положительном результате в реакции им­мунного блотинга, организуют осмотр больного инфекционистом, в ходе которого проводится посттестовое консультирование.

Врач-инфекционист после осмотра больного делает запись в истории болезни: раз­вёрнутый клинический диагноз ВИЧ - инфекции, диагноз имеющихся оппортунис­тических инфекций, письменно даёт рекомендации по антиретровирусной терапии (APT), а также по лечению и профилактике оппортунистических инфекций.

9.9 Антиретровирусная туберкулёзом

Дата добавления: 2015-07-16