Лечение в особых ситуациях

Учитывая, что у больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией нередко встречаются поражения печени и почек, связанные с другими оппортунистически­ми инфекциями, перенесенным гепатитом или проводимой антиретровирусной те­рапией, они могут плохо переносить стандартные режимы противотуберкулёзной терапии. При непереносимости или плохой переносимости стандартных схем назна­чаются приводимые ниже щадящие режимы химиотерапии (ВОЗ, 1998, 2006).

Хронические заболевания печени - (хронические гепатиты, циррозы, а также в слу­чаях, когда активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) трёхкратно превышает нор­му. Больным необходимо:

Регулярно (не реже одного раза в месяц, по показаниям - чаще) контролиро­вать показатели печёночных проб (содержание билирубина в крови, активность АЛТ, ACT, тимоловую пробу)

При хронических заболеваниях печени в стадии ремиссии может назначаться стандартный режим терапии: 2(4)HRZE/4(7)HR

При непереносимости этого режима в интенсивной фазе назначается изониа-зид в сочетании с рифампицином, плюс один или два препарата, не обладающих гепатотоксичностью, например, стрептомицин или этамбутол (стрептомицин более 2 месяцев не назначается). Могут применяться следующие схемы лечения:

Предпочтительная схема лечения: 2 HRSE/1(2) HRE/ 6 (7) HR

Первая альтернативная схема:

2 HSE / 10 НЕ

Вторая альтернативная схема: 9 RE (рифампицин и этамбутол - 9 месяцев)

При лечении больных с хроническими гепатитами в стадии обострения заболева­ния, следует придерживаться рекомендаций по острому гепатиту.

Остр ы й гепатит

Если возможно, то следует отложить лечение ТБ до разрешения острого гепатита. Если лечение ТБ не может быть отложено или прекращено, наиболее безопасной является сочетанная терапия стрептомицином и этамбутолом (с максимальной продолжительностью приёма этих препаратов в течение 3 месяцев, пока не разре­шится острый гепатит). Поддерживающая фаза проводится в течение 6 месяцев изо-ниазидом и рифампицином. Схема лечения: 3 SE / 6HR;

Почечная недостаточность

Признаком почечной недостаточности является повышение уровня креатинина в крови до 130-160 мкмоль/л. Таким больным необходимо регулярно контролировать функцию почек - ежемесячно определять уровень креатинина в крови.

Поскольку изониазид, рифампицин и пиразинамид удаляются из организма с жел­чью, больным с почечной недостаточностью эти препараты можно назначать в стан­дартной дозировке. Больные с тяжелой почечной недостаточностью вместе с изони-азидом должны получать пиридоксин.

Стрептомицин и этамбутол выделяются из организма почками. При возможности регулярного контроля функции почек стрептомицин и этамбутол могут включать­ся в схемы химиотерапии, в этих случаях их можно назначать дробно. Предпочтител ьная схема лечен ия для бол ьны х с почечной недостаточностью:

2(4)HRZ / 6HR

Альтернати вная схема для лечения больных с почечной недостаточностью (если возможен контроль функции почек):

2(4)HRZE / 4HR

Бе р е менность

Показано стандартное лечение по категориям I или II. Препараты применяются в обычных дозах. Стрептомицин при беременности не назначается в связи с опасно­стью неврита слухового нерва у плода.

ВИЧ-инфицированным женщинам запрещается грудное вскармливание в связи с опас­ностью ВИЧ-инфицирования ребёнка через грудное молоко. Детям, рождённым от ВИЧ-инфицированных матерей, назначается искусственное вскармливание.

Дата добавления: 2015-07-16