Клиника. Клиническая классификация брюшного тифа:

Клиническая классификация брюшного тифа:

1.Типичное течение:

а) легкое

б) среднетяжелое

в) тяжелое

2.Атипичное течение:

а) облегченный вариант (стертые, абортивные, амбулаторные формы)

б) утяжеленный вариант (гипертоксические, молниеносные, геморрагические формы, пневмо-, менинго-, холанго-, уро-, колотиф.)

В клиническом течении брюшного тифа выделяют период выраженной болезни и период реконвалесценции. В периоде выраженной болезни в соответствии развитием симптомов выделяют 3 стадии: 1) стадия нарастания симптомов (stadium incrementi), 2) стадия разгара болезни (st. fastigii-acme), 3) стадия угасания симптомов (st. decrementi). Типичный брюшной тиф характеризуется преимущественно постепенным началом с медленным развитием симптомов. Вначале появляется легкое недомогание, головная боль, субфебрилитет, снижается аппетит. Трудоспособность в течение 2-3 дней может сохраняться. Затем температура достигает 38⁰ и выше. Нарастают слабость, головная боль, бессонница. Их максимальная выраженность наблюдается на 2 неделе болезни. Характерна температурная кривая типа continua. Реже может встречаться температура ремиттирующая и неправильного типа. Общая интоксикация выражается в заторможенности, адинамии, замедлении психических реакций. Инфекционный делирий возникает редко. Характерна резкая бледность наружных покровов (из-за депонирования крови в сосудах брюшной полости), желтоватый оттенок ладоней и подошв (симптом Филипповича). На 8-10 день болезни на коже живота, боковой поверхности грудной клетки появляются немногочисленные розеолы диаметром 2-3 мм. Сохраняются розеолы 3-4 дня. В течение лихорадочного периода возможно подсыпание новых розеол (феномен подсыпания). Слизистая оболочка ротоглотки может быть умеренно гиперемирована с гипертрофией лимфоидных фолликулов глотки. Изменения органов дыхания не характерны, но возможны явления бронхита. Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются приглушением тонов, снижением артериального давления. Для брюшного тифа характерна относительная брадикардия (пульс учащен, но отстает от положенного при данной высоте лихорадки). При тяжелом течении болезни возможна дикротия пульса (пальпаторное ощущение дух волн одного сокращения сердца). Для брюшного тифа характерны изменения органов пищеварения. Язык увеличен в размере, обложен серо-белым, иногда - коричневым налетом. Края языка чистые, с отпечатками зубов. Живот вздут. При пальпации в илеоцекальной области определяется урчание, болезненность и укорочение перкуторного звука из-за увеличения регионарных мезентериальных лимфоузлов. Увеличены размеры печени и селезенки (в результате пролиферативных процессов в РЭС-системе в ответ на бактериемию). Характерна склонность к запорам. Диарея при брюшном тифе возможна, но наблюдается редко. Изменение почек не свойственно брюшному тифу. Возможна лишь лихорадочная протеинурия. В общем анализе крови в разгаре болезни характерными являются лейкопения с ан- эозинофилией, нейтропенией с палочкоядерным сдвигом, относительный лимфоцитоз и ускорение СОЭ.

В результате формирования специфического иммунитета на 3-4 неделе болезни происходит постепенное снижение температуры тела, уменьшение общей интоксикации, улучшение самочувствия больного. Это st.decrementi. Общая продолжительность лихорадочного периода без лечения составляет 4-5 недель. Происходит постепенное восстановление нарушенных функций организма с исчезновением клинических симптомов. Период разгара болезни сменяется периодом реконвалесценции. Иногда длительно сохраняется общая слабость.

Брюшной тиф может протекать легко: с небольшим повышением температуры и без токсикоза. Могут встречаться абортивные формы с укороченным лихорадочным периодом. Атипичные формы протекают с выраженной лихорадкой и преобладанием проявлений, связанных с вовлечением в процесс легких (пневмотиф), почек (уротиф, или нефротиф), головного мозга (менинготиф) вследствие гематогенного заноса в них возбудителя.

У некоторых пациентов после нормализации температуры тела в течение 2 недель могут возникать рецидивы болезни. У лиц, леченных антибактериальными препаратами, рецидив развивается позже – в течение 3-3,5 недель после завершения лихорадочной реакции. Рецидив имеет те же клинические проявления (лихорадка, интоксикация с изменениями сердечно-сосудистой системы, увеличение печени и селезенки и др.), но протекает легче, чем основная волна болезни.

Клиника паратифов А и В в основном сходна с брюшным тифом и их диагностика осуществляется на основании результатов бактериологических и серологических исследований.

Осложнения: кишечное кровотечение (на 2-3 неделе болезни), перфорация язв дистального отдела тонкой кишки (на 3-4 неделе болезни), инфекционно-токсический шок (в разгаре болезни при максимальной интоксикации), первичные и вторичные инфекции (чаще пневмонии).

Наиболее грозным осложнением является перфорация кишечной стенки и развитие перитонита. Клинико-диагностическими признаками брюшнотифозной перфорации являются:

- отсутствие выраженного болевого синдрома – «кинжальной» боли;

- умеренно выраженные положительные симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц брюшной стенки;

- повышение температуры;

- малый частый пульс;

- нарастание в динамике лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом;

- наличие свободной жидкости в брюшной полости и исчезновение печеночной тупости (при перкуссии).

Вторым грозным осложнением брюшного тифа является кишечное кровотечение. В его патогенезе придается значение нарушениям свертывающей и фибринолитической системы крови, замедлению тромбообразования, повышенной проницаемости и целостности сосудистой стенки, усилению перистатики кишечника, депонированию крови в сосудах брюшной полости, нарастающему метеоризму. Клинико-диагностическими признаками кровотечения являются:

- критическое падение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр;

- малый частый пульс;

- появление дегтеобразного стула или «вишневый палец» при пальцевом исследовании прямой кишки.

При повторных кровотечениях нарастает бледность кожных покровов, анемия, снижается артериальное давление. Могут быть и массивные кишечные кровотечения (более 1000 мл) с развитием гиповолемического шока (малый частый пульс, падение АД, холодный липкий пот, цианоз).

К числу специфических осложнений относится инфекционно-токсический шок, развивающийся обычно на высоте клинических проявлений брюшного тифа. Его возникновение связано с массивным поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий, их разрушением и накоплением большого количества эндотоксина. При шоке нарушается тонус периферических кровеносных сосудов, возникает депонирование крови в периферическом русле, увеличивается капиллярная проницаемость, способствующая выходу за пределы сосудистого русла жидкой части крови и мелкодисперсных фракций белка. Развивается относительная, а затем и абсолютная гиповолемия с уменьшением венозного притока к сердцу, нарастает гипоксия, возникает метаболический ацидоз, нарушается водно-электролитный баланс.

Клинически при развитии шока происходит резкое снижение температуры тела, возникают тахикардия, гипотония, иногда коллапс, олигурия, анурия и другие патологические сдвиги.

Исходы: у большинства лиц, переболевших брюшным тифом, наступает полное выздоровление с пожизненным специфическим иммунитетом. У 3-5 % пациентов может сформироваться хроническое брюшнотифозное носительство.

Лабораторная диагностика

Самым ранним и точным методом диагностики является получение гемокультуры. Для этого 10,0 мл крови, взятых с соблюдением стерильности из локтевой вены, засевают на 100,0 мл 10% желчного бульона (соотношение 1:10). Клиническим условием является взятие крови на высоте лихорадки. Диагноз может быть подтвержден серологически – положительным результатом РНГА с О-, Н-, Vi-антигенами. Исследование проводится в динамике с интервалом 5-7 дней. Диагностически значимым считается титр 1:200, либо нарастание титра в 4 раза. Vi-гемагглютинация в титре 1:80 (и выше) дает основание подозревать бактерионосительство. Бактериологическое исследование фекалий проводят с первых дней заболевания на плотных питательных средах. Мочу исследуют с конца второй недели болезни, желчь – в периоде реконвалесценции.

Лечение: больные брюшным тифом и подозрением на заболевание подлежат обязательной госпитализации, также как лица, однократно выделившие возбудитель (для выяснения характера носительства). Основу лечения брюшного тифа составляют антибактериальные средства, которые назначаются курсом до 10-12 дня нормальной температуры тела. Используются левомицетин в суточной дозе 2,0 (в тяжелых случаях – левомицетина сукцинат парентерально), ампициллин – 6,0. Возможно применение фторхинолонов и других препаратов, включающих в спектр действия брюшнотифозную сальмонеллу. Антибактериальная терапия обязательна. Дезинтоксикационное лечение проводится индивидуально, в зависимости от тяжести течения болезни. Целесообразно назначение десенсибилизирующих, стимулирующих и симптоматических препаратов. Широко используется иммунотерапия - брюшнотифозная вакцина и/или Vi-антиген.

Больные соблюдают постельный режим до 8-10 дня нормальной температуры тела и диету – стол № 4.

Лечение брюшнотифозных перфораций только оперативное. Прогноз зависит от сроков оперативного вмешательства. Они не должны превышать 6 часов от развития перфорации.

Терапия кишечного кровотечения включает общие мероприятия – абсолютный покой, голод на 12-24 часа, холод на живот в подвешенном виде, приподнятый ножной конец кровати, а также медикаментозное лечение. Оно включает введение ингибиторов фибринолиза (эпсилонаминокапроновая кислота 5% - 100,0-150,0 внутривенно в сочетании с приемом ее внутрь по 2,0 грамма 8-10 раз в сутки; контрикал 20-40 тыс ЕД внутривенно), веществ, повышающих резистентность сосудистой стенки (аскорбиновая кислота 5% - 10,0, дицинон 12,5 % - 4,0 внутривенно, рутин), гемостатиков (викасол 1% - 5,0, хлористый кальций 10% - 10,0 внутривенно, желатин 10% - 10,0), веществ, повышающих гемостатические свойства кровяного сгустка (фибриноген 1,0, плазма сухая или замороженная 200,0), детоксикаторов (глюкоза 5%, реополиглюкин, гемодез), гемостатических доз крови – 100-150 мл.

Эффект гемостатической терапии кишечного кровотечения оценивается клиническим состоянием, контролем динамики коагулограммы и гемограммы.

Для купирования инфекционно–токсического шока больным назначают большие дозы преднизолона (10-15 мг/кг), растворы кристаллоидов и коллоидов.

Эффективных способов и средств лечений хронического брюшнотифозного бактерионосительства пока не разработано.

Выписка из стационара лиц, перенесших брюшной тиф, производится после полного клинического выздоровления, но не ранее 21-23 дня с момента нормализации температуры тела и получения отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений, мочи и дуоденального содержимого.

Диспансерное наблюдение проводится в связи с возможностью возникновения рецидива болезни или бактерионосительства. Декретированные лица (работники объектов пищевой промышленности и организованных детских учреждений) наблюдаются пожизненно. В течение первого месяца после выписки из стационара – пятикратно копро- и уринокультура. В течение второго и третьего месяца – ежемесячно копро- и уринокультура. По истечении трех месяцев исследуется биликультура и ставится РНГА с цистеином. В дальнейшем в течение 2 лет ежеквартально исследуется копро- и уринокультура. А затем – пожизненно 1 раз в полгода исследуется копро- и уринокультура. Если при любом исследовании декретированных лиц выделяется хотя бы однократно культура бактерий брюшного тифа или паратифа, они считаются хроническими носителями, отстраняются от работы и должны изменить профессию.

Недекретированные лица наблюдаются в течение 3 месяцев с ежемесячным исследованием копро- и уринокультуры. В конце 3 месяца исследуется биликультура и РНГА с цистеином. При отрицательных результатах переболевший снимается с учета.

Дезинфекционные мероприятия: в очаге брюшного тифа проводится текущая (до госпитализации) и заключительная дезинфекция.

ПРОВЕДЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

Цель – научить диагностировать брюшной тиф и паратифы А и В по данным клиники, эпидемиологического анамнеза, лабораторного обследования, а также составлять план лечения.

Обращается внимание на актуальность проблемы тифо-паратифозных заболеваний – повсеместное распространение и роль в этом хронических бактерионосителей.

Контрольные вопросы к началу занятия

1. Назовите источник инфекции и механизм заражения.

2. Перечислите опорные диагностические признаки заболеваний.

3. Как осуществляется ранняя диагностика заболевания?

4. Трактовка результатов лабораторного исследования по диагностической значимости.

5. Назовите факторы патогенеза и клинические признаки брюшнотифозного кровотечения.

6. Назовите факторы патогенеза и особенности клинических проявлений брюшнотифозной перфорации.

7. Назовите клинико-лабораторные критерии диагностики рецидива болезни.

8. Назовите цели, принципы и средства лечения заболевания.

9. Назовите критерии выздоровления и выписки реконвалесцентов брюшного тифа.

10.Назовите задачи и методы диспансерного наблюдения за переболевшими брюшным тифом.

Обсуждению темы предшествует клиническая работа студента с больным брюшным тифом, а при отсутствии тематического больного – изучение архивной истории болезни. Студент готовит краткий доклад по изученному случаю.

Необходимыми являются следующие сведения:

- фамилия, имя, отчество больного, возраст, место жительства и работы, дата заболевания и госпитализации;

- жалобы на момент курации;

- первые симптомы болезни: повышение температуры тела (степень и продолжительность), явления интоксикации (головная боль, слабость, бессонница, аппетит, нарушение дефекации);

- развитие этих симптомов в ходе болезни (нарастание, стабильность, уменьшение);

- эпидемиологические сведения: санитарные условия жизни и питания; употребление некипяченой воды, особенно из открытых водоисточников (колодец, пруд, арыки) и молока; общение с лихорадящими больными и лицами, ранее переболевшими брюшным тифом. Определить продолжительность инкубационного периода.

Объективные данные осмотра больного:

- общее состояние – удовлетворительное, среднетяжелое или тяжелое;

- цвет наружных покровов и слизистых оболочек, наличие ксантоза ладоней и подошв, розеолезной сыпи;

- состояние дыхательной системы (бронхиты, пневмонии);

- состояние сердечно-сосудистой системы (тоны, уровень артериального давления, частота пульса);

- изменения системы пищеварения (состояние языка, болезненность, вздутие живота, урчание при пальпации, укорочение перкуторного звука);

- увеличение печени, селезенки;

- состояние мочевыделительной системы – диурез, цвет мочи, болезненность при поколачивании в области поясницы.

По завершении курации студент пишет обоснование предварительного диагноза.

Затем история болезни больного брюшным тифом докладывается и обсуждается в студенческой группе. Студенты составляют план обследования больного, затем знакомятся с фактическими результатами исследований. На основании всех имеющихся данных ставится диагноз с указанием тяжести и осложнений (при их наличии). Обсуждается лечение:

-необходимость постельного режима, диеты, регулярной дефекации;

- обязательная этиотропная терапия;

- индивидуальное патогенетическое лечение с учетом тяжести течения болезни.

Отмечается угроза специфических осложнений, провоцирующие факторы.

Обсуждаются критерии выздоровления и выписки пациента:

- клинические (нормализация самочувствия пациента, стойкая нормализация температуры тела, размеров печени, селезенки, общего анализа крови);

- бактериологические (копрокультура, уринокультура и биликультура);

- временные (не ранее 23-25 дня нормальной температуры).

В завершении занятия студенты решают клинические ситуационные задачи и отвечают на вопросы к ним.

Дата добавления: 2015-07-16