Возраст ребенка в момент постановки онкологического диагноза, ____ лет.

7. Дата рождения Вашего ребенка? (Укажите день, месяц, год.) ____, ____, _______.

8. Лечение начато в нашем Центре им. Д.Л. Рогачева? (отметьте)

1) Да

2) Нет

9. Если нет, то где? (отметьте)

1) В регионе по месту Вашего жительства

2) Другой регион(город) _________________________________(название)

10. Дата начала противоопухолевого лечения (Укажите месяц, год.) ___________, _______.

11. Была ли у ребенка операция? (отметьте)

1) Да 2) Нет

12. Была ли трансплантация костного мозга?

1) Да

2) Нет

13. Учился ли Ваш ребенок до заболевания в школе?

1) Да

2) Нет

14. Учился ли Ваш ребенок в школе, где проводилось лечение?

1) Да

2) Нет

15. Каков, по Вашему мнению, уровень преподавания в нашей школе?

1. Отличный.

2. Средний.

3. Плохой.

4. Очень плохой.

16. Проводились ли с Вашим ребенком занятия ЛФК?

1) Да

2) Нет

17. Если да, то как, по Вашему мнению, помогли эти занятия Вашему ребенку?

1.Очень помогли.

2.Скорее помогли, чем нет.

3.Совсем не помогли.

18. Проводился ли Вашему ребенку лечебный массаж?

1) Да

2) Нет

19. Если да, то каковы, по Вашему мнению, результаты лечебного массажа?

1. Скорее хорошие.

2. Удовлетворительные.

3. Скорее плохие.

20. Консультировал ли Вашего ребенка врач-диетолог?

1) Да

2) Нет

21. Если да, то помогли ли Вашему ребенку консультации диетолога?

1. Очень помогли.

2. Скорее помогли, чем нет.

3. Совсем не помогли.

22. Оформлена ли инвалидность Вашему ребенку?

1. Оформлена по мессу лечения.

2. Оформлена по месту жительства.

3. Не оформлена.

4. Оформляется в настоящее время.

23. Как Вы оцениваете уровень медицинской помощи и психологической поддержки в отделении, где лежал Ваш ребенок? (Отметьте необходимое в таблице.)

	Уровень очень низкий.	Скорее низкий, чем высокий.	Скорее высокий, чем низкий	Уровень высокий.
Медицинская помощь.
Психологическая поддержка.

Дополните, пожалуйста, свой ответ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

24. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья?

1. Скорее хорошее.

2. Удовлетворительное.

3. Скорее плохое.

25. Изменилось ли состояние Вашего здоровья после заболевания ребенка?

1. Стало хуже.

2. Не изменилось.

3. Улучшилось.

4. Трудно ответить.

26. Каков уровень Вашего образования? (Отметьте один вариант ответа)

1) Неполное среднее.

2) Среднее или среднее профессиональное (11 классов или ПТУ, техникумы, колледжи, лицеи и т.п.).

3) Незаконченное высшее.

4) Высшее.

27. Чем Вы занимались до болезни ребенка? (Возможны несколько вариантов ответа)

a) Воспитание детей и домашнее хозяйство.

b) Работа в государственных органах управления.

c) Работа на государственном предприятии, в бюджетной организации.

d) Работа на частном предприятии.

e) Предпринимательская деятельность.

f) Временно без работы.

g) На пенсии.

h) Другое, что именно (напишите): _________________________________________________

28. Ваше семейное положение? (Отметьте один вариант ответа.)

a) Официальный брак

b) Гражданский брак.

c) Разведена или разошлись без развода.

d) Супружеские отношения сохранены формально, хотя живем вместе.

e) Никогда не была в браке

f) Вдова.

g) Другое, что именно ____________________________.

29. Сколько всего детей Вы родили? Какого они пола?

Всего рождено	Из них
____детей.	____мальчиков,	____девочек.

30. Сколько детей Вам хотелось бы иметь при всех необходимых условиях?­­­­­­ ___ детей.

31. Сколько всего детей Вы собираетесь иметь (включая имеющихся)? ___ детей.

32. Если дома остались другие дети, то кто о них заботится? (Напишите) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

33. Есть ли в семье другие тяжело больные дети или дети-инвалиды?

1) Да

2) Нет

34. Если есть, то чем они больны и кто о них заботится во время Вашего отсутствия? (Напишите)___________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

35. Если дома остались другие дети, что изменилось у Вас в отношениях с ними? (Напишите) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

36. Каковы основные источники дохода в Вашей семье? (Возможны несколько вариантов ответа)

a) Работа по найму на гос. предприятиях.

b) Работа по найму на частных предприятиях.

c) Предпринимательская деятельность.

d) Сдача собственности внаем.

e) Операции с ценными бумагами.

f) Садовый участок, огород, дача.

g) Пенсии и пособия.

h) Стипендии.

i) Помощь родителей.

j) Помощь других родственников.

k) Пособие по безработице.

l) Детские пособия.

m) Другие источники дохода: (Напишите.)__________________________________________________________.

37. Если принять обычный среднемесячный доход Вашей семьи за 100%, то какая часть его, как правило, идёт у Вас на питание? (Отметьте один вариант ответа.)

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

38. На что хватает Вам тех денег, которыми Ваша семья обычно располагает каждый месяц? (Отметьте один вариант ответа.)

a) В настоящее время мы можем ни в чем себе не отказывать.

b) Мы можем позволить себе делать дорогостоящие приобретения.

c) Покупка товаров длительного пользования не вызывает у нас затруднений, однако приобретение машины и дачи для нас пока недоступно.

d) Денег нам вполне хватает, но на товары длительного пользования приходится занимать.

e) На ежедневные расходы денег нам хватает, но покупка одежды для нас затруднительна.

f) Мы живем от зарплаты до зарплаты.

39. Как изменился уровень жизни Вашей семьи в связи с заболеванием ребенка?

1. Повысился.

2. Не изменился.

3. Понизился.

40. В какой степени Вы удовлетворены уровнем жизни Вашей семьи?

1. Совершенно удовлетворена.

2. Удовлетворена.

3. Совершенно не удовлетворена.

41. Каковы жилищные условия Вашей семьи? (Отметьте один вариант ответа)

a) Отдельный дом, часть дома.

b) Отдельная квартира, ____ комнат.

c) Одна или несколько комнат в коммунальной квартире.

d) Комната в общежитии.

e) Снимаем жилье.

f) Временно живем у знакомых, родственников.

g) Другое, что именно: (Напишите) ___________________________________________________________

42. Какие изменения произошли в трудовой деятельности Вашей и Вашего супруга в связи с лечением ребенка? (Возможно несколько вариантов ответа. Отметьте необходимое в таблице. Если у Вас нет супруга, не заполняйте соответствующий столбец.)

	Вы	Ваш супруг
a) Ничего не изменилось
b) Пошли работать, хотя ранее не работали.
c) Уходили, но вернулись к прежней работе в той же должности.
d) Уходили, но вернулись к прежней работе с понижением в должности.
e) Пришлось уволиться.
f) По своему желанию перешли на новое место работы.
g) Ушли с работы по своему желанию и в настоящее время не работаете.
h) Решили посвятить себя детям и семье.
i) До сих пор не можете решиться выйти на работу.
j) Приходилось хвататься за любую работу ради заработка (денег).
k) Поменяли специальность, место работы с целью увеличения дохода.
l) Поменяли специальность, место работы, чтобы оказать ребенку более квалифицированную помощь.
m) Поменяли специальность, место работы, чтобы уделять ребенку больше времени.

Другое, что именно: (Укажите, к кому относится: к Вам или супругу)_____________________________________

__________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

43. Если Вы и/или Ваш супруг учились до заболевания ребенка, то как сказалась болезнь ребенка на учебе? (Возможно несколько вариантов ответа. Отметьте необходимое в таблице. Если у Вас нет супруга, не заполняйте соответствующий столбец.)

	Вы	Ваш супруг
a) Не учимся во время болезни ребенка.
b) Начали учиться во время болезни ребенка.
c) Не прекращали учебу во время лечения ребенка.
d) Брали академический отпуск.
e) Прекратили учебу.
f) Прекратили учебу, но планируете продолжить.
g) Перешли на вечернюю или заочную форму обучения.
h) Перешли в другое учебное заведение.

i) Другое, что именно: (Укажите, к кому относится: к Вам или супругу.)__________________________

______________________________________________ __________________________________________.

44. Какое из предложенных ниже описаний лучше других соответствует супружеским отношениям в Вашей семье? (Отметьте один вариант ответа.)

1. У нас всё хорошо, супружеским отношениям ничего не угрожает.

2. Конечно, порой, случаются ссоры и конфликты, но мы любим друг друга и стараемся находить выход из любой ситуации.

3. Отношения в семье конфликтные, и я всерьёз опасаюсь развода.

45. Считаете ли Вы, что Ваши отношения с супругом изменились в связи с болезнью ребенка?

1) Да

2) Нет

46. Если изменились, то как? (Отметьте один вариант ответа.)

1. В лучшую сторону.

2. В худшую сторону.

3. Перестали поддерживать отношения.

4. Развод (расстались).

47. Как изменились отношения родственников к Вашей семье после того, как Ваш ребенок заболел?

1. В лучшую сторону.

2. В худшую сторону.

3. Стало трудно поддерживать отношения.

4. Не изменились.

48. Как изменились отношения Ваших друзей к Вашей семье после того, как Ваш ребенок заболел?

1. В лучшую сторону.	2. В худшую сторону.	3. Стало трудно поддерживать отношения.	4. Не изменились.

49. Как изменились отношения Ваших соседей к Вашей семье после того, как Ваш ребенок заболел?

1. В лучшую сторону.

2. В худшую сторону.

3. Стало трудно общаться.

4. Не изменились.

50. Повлияла ли на Ваше желание иметь или не иметь еще детей болезнь Вашего ребенка?

1) Да

2) Нет

51. Если повлияла, то Вы…

1. Сильнее захотели еще ребенка.

2. Решили пока детей не иметь.

3. Решили никогда не иметь детей.

52. Почему? (Напишите.)_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________.

53. Если бы Вы сейчас забеременели, что бы Вы сделали?

1. Родила бы ребенка.

2. Сделала бы аборт.

54. Что, по Вашему мнению, могло бы повлиять на Ваше решение обзавестись еще одним ребенком (детьми)? (Возможно несколько вариантов ответа.)

a) Желание иметь малыша.

b) Желание иметь ребенка другого пола.

c) Уверенность в том, что ребенок родится здоровым.

d) Убежденность в том, что в семье должно быть несколько детей.

e) Стремление обеспечить связь поколений, продолжение рода.

f) Убежденность в том, что детям лучше, когда у них есть братья и / или сестры.

g) Просьбы имеющегося ребенка (детей) о братике/сестричке.

h) Ожидания родственников.

i) Религиозные убеждения.

j) Рекомендации врачей.

k) Рекомендации психологов.

l) Улучшение взаимоотношений в семье.

m) Другое, что именно: (Напишите.)________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

55. Как Вы оцениваете состояние ребенка в настоящее время?

1. Скорее хорошее.

2. Удовлетворительное.

3. Скорее плохое.

56. Есть ли хронические заболевания у ребенка?

1. ДА (напишите какие)_____________________________________________________________________

2. Нет

57. Учится ли Ваш ребенок в настоящее время?

1.Да

2.Нет

58. Если да, то в какой форме происходит обучение?

1.Надомное

2.Ходит в школу

3.Другое (впишите)_____________________________________________________________________________

59. Занимался ли Ваш ребенок спортом до заболевания?

1.Да

2.Нет

60. Если да, то каким? (напишите)___________________________________________________

61. Посещал ли Ваш ребенок кружки (какие?, напишите)_________________________________

Дата добавления: 2015-07-19