VI-23. С иллюстрацией. 2 страница

VI-38. На обследовании 64-летний мужчина у которого кашель с ржавой мокротой в течение 4 дней. Кроме того, у него высокая температура и его морозит. История болезни интересна только в плане злоупотребления алкогольными напитками и наличия гипертонии. Пациент в настоящее время не принимает лекарств. Физикальн.обследование: взъерошенный человек с дыханием ацетона; Т - 39.7°C (103.4°F), сатурация кислорода в помещении - 86%, ЧСС - 112, АД - 136/78; состояние зубов - плохое. Обследование легких показывает притупление при перкуссии со сниженным голосовым дрожанием приблизительно на ­половине области правого легкого. Звуки дыхания заметно уменьшены в этой области, с крепитацией и эгофонией в средней части правого легкого. Радиограмма грудной клетки ­показывает консолидацию правой нижней и правой средней долей с умеренным правосторонним выпотом. Лежание на правом боку показывает, что жидкость не локализируется и что есть слои в 1.5 см вдоль правой стенки грудной клетки. У пациента лейкоциты- 24,300/mm³ с 14% bands и 80% полиморфонуклеаров. Окраска мокроты по Граму положительна на диплококки. Каков наиболее подходящий следующий шаг?

A. Лечение ceftriaxone, azithromycin и thoracentesis в течение 48 часов, если жидкость не рассасывается

B. Срочный торакоцентез после начала лечения антибиотиками

С. Компьютерная томография грудной клетки, чтобы выявить наличие абсцессов.

D. Установка торакостомической трубки

E. Начать терапию ceftriaxone и clindamycin и консультация с хирургом по поводу декортикации, т.к. у пациента вероятно есть анаэробная плевральная инфекция.

ПО – В.

VI-38. Ответ - B. (Трещина. 245), пациент дарит острую болезнь с началом симптома в течение 4 дней после представления, предлагая острую бактериальную болезнь. История и физическая экспертиза совместимы с приобретенной сообществом пневмонией, и Окрашивание по Граму предлагает Стрептококк pneumoniae как патогенный организм. Представляющий ­курс усложнен наличием плеврального выпота, который не разделен на участки. Диагностический плевроцентез поэтому указан. Запаздывание плевроцентеза для 48 часов, леча ­пациента с антибиотиками не будет растворять усложненный паралегочный выпот или эмпиему, поскольку оба требуют большего количества инвазивного метода лечения с торакостомией трубы. Компьютерная томография чана в настоящее время не указывается, хотя может быть полезно после ­плевроцентеза оценить основную паренхиму легкого лучше. Наконец, хотя анаэробный абсцесс и эмпиема больше распространены среди пациентов со злоупотреблением алкоголем, история этого пациента делает - не, предлагают анаэробную инфекцию. Анаэробная инфекция плевральной полости дарит подострый курс лихорадок, потерь веса, анемии, и лейкоцитоза.

VI-39. Обследуется52-летняя женщина с внегоспитальной пневмонией, осложненной плевральным выпотом. Торакоцентез выполнен со следующими результатами:

Внешний вид – вязкая темная жидкость

pH фактор - 7.11

Белок - 5.8 g/dL

LDH - 285 IU/L

Глюкоза - 66 mg/dL

Лейкоциты - 3800/mm³

Эритроциты - 24,000/mm³

PMNs - 93 %

Грам-окрашивание - много PMNs; нет видимых организмов.

Бактериальные культуры отправлены на анализ, но результатов в настоящее время нет.

Какая характеристика плевральной жидкости наводит на размышления, что пациенту потребуется торакостомия?

A. Полиморфонуклеары - более 90 %

B. Глюкоза - менее 100 mg/dL

С. Лейкоциты - более 1000

D. pH фактор - менее 7.20

E. Лактат дегидрогеназа (LDH) сыворотки - на две трети выше от верхней границы нормы.

ПО – Д.

VI-39. Ответ - D. (Трещина. 245) Плевроцентез указан для любого терпеливого дарить пневмонии и плеврального выпота больше чем 10 мм, густых на боковом отображении лежачего положения, потому что значительный процент от этих пациентов приведет доказательство бактериального поглощения и потребует дальнейшего вмешательства. Другие признаки для плевроцентеза для плевральных выпотов, которые усложняют пневмонии, включают нагноение плевральной жидкости и доказательство загустевшей ­париетальной плевры на КТ чана. Плевральную жидкость нужно послать для индекса ячейки, разности, белка, LDH, глюкозы, и культуры с Окрашиванием по Граму. Это позволит дифференцировать простой паралегочный выпот от усложненного или от эмпиемы. Все выпоты, усложняющие пневмонию, должны быть экссудативными, встречая по крайней мере один из критериев Света: (1) плевральный жидкий белок/сывороточный белок более чем 0.5, (2) плевральная жидкость LDH/serum LDH более чем 0.6, и (3) плевральный жидкий LDH больше чем две трети нормального верхнего предела для сыворотки. Факторы, которые увеличивают вероятность, что торакостомия трубы должна будет быть выполнена, включают разделенную на участки плевральную жидкость, ниже 7.20, плевральную жидкую глюкозу ниже 60 мг/дл, положительное Окрашивание по Граму или культуру плевральной жидкости, и наличие грубого гноя на вдыхании.

VI-40. 42-летняя женщина поступает в отделение экстренной помощи с жалобами на отдышку при физической нагрузке, появившуюся 3 недели назад. Пациентка не фебрильна, но у нее сухой кашель. Прошлая мед.история существенна только в плане острого хронического гепатита В с циррозом печени. Она принимает фуросемид 20 мг ежедневно, spironolactone 50 мг ежедневно, и lactulose 30 г два раза в день. Физикальн.обследование: страдает одышкой; сатурация кислорода в помещении - 87 %, ЧД – 32. Обследование грудной клетки примечательно отсутствием звуков дыхания по всей области правого легкого с притуплении при перкуссии. При обследовании брюшной полости у ­пациента обнаружен умеренный асцит. Радиограмма грудной клетки подтверждает большое количество плеврального выпота справа.Tоракоцентез показывает белок - 1.4 g/dL, LDH - 68 IU/L, лейкоциты - 32/mm³ и эритроциты - 50/mm³. Самое подходящее при лечении этого пациента?

A. Установка торакостомической трубки

B. Увеличенная дозировка мочегонных средств

C. Установка трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта

D. Трансплантация печени

E. Установка торакостомической трубки при pleurodesis.

ПО – Д.

VI-40. Ответ - B. (Трещина. 245), Этот пациент дарит большой transudative выпот в урегулировании цирроза с асцитом, совместимым с диагнозом печеночного гидроторакса. Обычно правосторонний, печеночный гидроторакс может вызвать массивный плевральный выпот и ­часто дарит одышку. Патофизиология для развития печеночного гидроторакса - транслокация жидкости через малые диафрагмальные берлоги под влиянием давлений ниже атмосферного, произведенных через дыхательный цикл. Управление печеночным гидротораксом может быть трудным, и начальное управление должно быть подобным этому для массивного асцита. Мочегонные средства и соленое ограничение имеют в основе обработку. Если это терпит неудачу, должно быть рассмотрение трансплантации печени или трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Хотя крупный плевроцентез может быть необходимым в урегулировании дыхательного компромисса, торакостомия трубы не должна быть выполнена, потому что это ­поддерживает продолженный дренаж жидкости и ухудшит пищевой статус, поскольку белок и белок непрерывно потеряны через жидкость. Видео thorascopy, чтобы исправить диафрагмальные дефекты с плевродезом талька можно считать альтернативой для пациента с огнеупорным печеночным гидротораксом.

VI-41. 25-летний мужчина поступает в отделение экстренной помощи с ­жалобами на одышку и повышенную температуру в течение 2 недель. У него непроизводительный кашель. Пациент - уроженец Мексики, но жил в Соединенных Штатах в течение 3 лет. Будучи ребенком был вакцинирован BCG. У него нет прошлой мед.истории и он отрицает туберкулез и факторы риска ВИЧ-инфекции. Физикальн.обследование: Т - 38.2°C (100.8°F), ЧДД – 24. У пациента притупление при перкуссии с уменьшенным голосовым дрожанием по нижней трети правой части грудной клетки. Звуки дыхания также уменьшены в этой области. Радиография грудной клетки подтверждает правосторонний плевральный выпот без признаков пневмонии или медиастинальной лимфаденопатии. Результаты торакоцентеза:

Лейкоциты - 3329/mm³

Дифференциал - 99% монояденых клеток и 1% полиморфонуклеоцитов

Эритроциты - 24000/mm³

pH фактор - 7.00

LDH - 620 IU/L

Белок - 6g/dL

Глюкоза - 82mg/dL

Грам- окраска - нет PMNs; организмов не замечено

AFB- окраска - отрицательная.

Какой из следующих тестов наименее чувствителен при ­диагнозе туберкулезного плеврального выпота?

A. Микобактериальная культура плевральной жидкости

B. Содержание аденозиндеаминазы в плевральной жидкости более 45 IU/L

С. Содержание γ-интерферона в плевральной жидкости более 140 pg/mL

D. Плевральная биопсия, показывающая образование казеозных гранулём

E. ПЦР на туберкулезную ДНК в плевральной жидкости.

ПО – А.

VI-41. Ответ - A. (Трещины. 150 и 245; N Engl J Медиана 346:1971-1977, 2002). ­Туберкулез нужно рассмотреть в любом экссудативном плевральном выпоте с лимфоцитарным ­преобладанием. Однако, положительные плевральные жидкие культуры AFB присутствуют в меньше чем 40 % этих пациентов. Следовательно, другие маркерные гены инфекций туберкулеза были разработаны и были показаны, чтобы иметь намного более высокую чувствительность для обнаружения туберкулезного плеврального выпота. Повышения в плевральной жидкой дезаминазе аденозина к больше чем 45 IU/L показали, чтобы быть на 99 % чувствительными и на 97 % определенными. Кроме того, уровни интерферона-y выше чем 140 пг/мл выступают аналогично. Демонстрация туберкулезной ДНК полимеразной цепной реакцией и демонстрация caseating гранулем на плевральной биопсии - альтернативные чувствительные средства для того, чтобы делать диагноз. Обработка для плеврального туберкулеза - то же самое как это для легочного туберкулеза.

VI-42. На обследовании 24-летний мужчина с жалобами на одышку и плевритичекую боль в груди продолжающаюся 1 неделю. Боль началась у пациента в состоянии покоя. У него не было никакого ­предшествующего кашля, температуры, его не морозило. Пациент отрицает травму или предшествующую историю болезни легкого. В настоящее время он выкуривает одну пачку сигарет в день. Физикальн.обследование: худой человек, но не производит впечатления страдающего человека; сатурация кислорода в помещении - 95%, ЧДД – 20, ЧСС – 110, АД - 116/72. Обследование легких обнаруживает пониженное расширение легкого в левой части грудной клетки с ­уменьшенными звуками дыхания. Радиограмма грудной клетки показывает наличие пневмоторакса справа от 30 до 40%. Каков самый правильный следующий шаг при лечении данного пациента?

A. Установка торакостомической трубки

B. Консультация с хирургом грудной клетки для видеоторакоскопии и pleurodesis

С. Наблюдение

D. Аспирация плевральной полости

E. Компьютернотомографическое сканирование грудной клетки, чтобы обнаружить скрытую болезнь легкого.

ПО – Д.

VI-42. Ответ - D. (Трещина. 245) Этот пациент дарит первичный непосредственный пневмоторакс, который встречается обычно в молодых людях, которые являются курильщиками. Первичный непосредственный пневмоторакс вероятно представляет разрушение малого субплеврального пузырька жидкости. Пневмоторакс является обычно малым и редко является опасным для жизни. Представление часто подостро, с большинством пациентов, дарящих больше чем 1 неделю симптомов, обычно ­плевритическая боль в груди и одышка с напряжением. На физической экспертизе самое общее обнаружение - тахикардия. Экспертиза легкого может показать гиперрезонанс к удару, ­сниженному осязательному дрожанию, уменьшенному расширению, и уменьшилась или отсутствующие звуки дыхания. ­Управление зависит от размера пневмоторакса. Меньше чем 15 % Pneumothoraces могут часто излечиваться одной только дополнительной кислородотерапией, хотя наблюдение только не рекомендуется, потому что поглощение этим методом весьма медленное. Поскольку пневмоторакс, больше чем 15%-ое простое вдыхание, является рекомендуемой обработкой, если пациент гемодинамически устойчив. Торакостомия трубы может быть помещена, если легкое не в состоянии повторно набухнуть. Приблизительно - imately половина этих людей будет иметь рецидив. Если это встречается, thorascopy со ­штапелированием пузырьков жидкости, и/или механический износ предотвратит дальнейший рецидив почти в 100 % пациентов.

VI-43. На приеме 32-летняя женщина с субъективными жалобами на парестезии и слабость. Пациентка сообщает, что она чувствовала себя хорошо вплоть до 4-х недель тому назад, когда у нее случился понос, который продлился 4 дня. В течение прошлой недели она отметила покалывание в пальцах рук и пальцах ног. Несколько позже пациентка чувствует, как у нее развивается слабость, причем в такой степени, что ей трудно ходить, потому что она не способна передвигать свои ноги. К тому же, она чувствует, что существенно потеряла силу власти. Вы подозреваете синдром Guillain-Barre после инфекции Campylobacter и госпитализируете пациентку, чтобы начать вводить в/в иммуноглобулин. После госпитализации симптомы ухудшаются т.о., что теперь она не способна передвигать свои ноги из-за силы тяжести и жалуется на поверхностное дыхание с ослаблением голоса. Что из следующего является указанием на инициирование механической вентиляции этоой пациентки в связи с подозреваемой у нее диафрагмальной слабостью?

A. Жизненная емкость - ниже 20 мл/кг

B. Высокий Pa_C02

C. Максимальное давление на вдохе - меньше чем 30 см водяного столба

D. Максимальное давление на выдохе - меньше чем 40 см водяного столба

E. Все вышеупомянутое.

ПО – Е.

VI-43. Ответ - E. (Трещина. 245; Arch Neurol58 (6):893-898,2001). Пациенты с синдромом Guil-lain-Barre (острая воспалительная демиелинизирующая многоневропатия) при высоком риске разрабатывания дыхательного отказа, с 30 %, требующими искусственной вентиляции легких в течение их болезни. Пациенты с этим синдромом должны быть госпитализированы и сопровождаться для доказательства дыхательного отказа. Самое общее средство выполнения этого является серийными измерениями ­жизненной емкости и максимального давления при вдохе. Как только жизненная емкость упала к весу тела на меньше чем 20 мл/кг, искусственная вентиляция легких указана, Другие ­меры угрожающего дыхательного отказа включают максимальное давление при вдохе меньше чем 30 cmH20 и максимальное давление при выдохе меньше чем 40 cmH20. Повышаясь Pac02 обеспечивает чистое доказательство дыхательного отказа и является индикацией для, инициирование искусственной вентиляции легких, идеально эти другие меры идентифицируют этих людей ­перед их прогрессией к явному дыхательному отказу.

VI-44. На обследовании 72-летняя женщина с тяжелым остеопорозом с развивающейся одышкой. Она никогда не курила и не имеет никаких вредных привычек. На физикальн.обследовании Вы отмечаете заметный кифосколиоз. Все следующие легочные отклонения ожидаются кроме:

A. Рестриктивное заболевание легких

B. Альвеолярная гиповентиляция

C. Обструктивная болезнь легких

D. Вентялиционно-перфузные абнормальности с гипоксемией

E. Легочная гипертензия.

ПО – С.

VI-44. Ответ - C. (Трещина. 245), Тяжелый кифосколиоз вызывает легочные симптомы в 3 % пациентов с этим условием. Физические нештатные функционирования, вызванные передовым и сколиозом позвоночного столба, заканчиваются патологической легочной механикой. Это ­проявляется прежде всего как рестриктивная болезнь легкого с хронической ячеистой гиповентиляцией. Это в свою очередь приводит к неустойчивости обрызгивания вентиляции, которая заканчивается гипоксической вазоконстрикцией и может вызвать возможное развитие легочной артериальной гипертензии.

VI-45. Иммунный ответ при гиперчувствительном пневмоните лучше всего описывается как:

A. Аллергическая реакция

B. Цитотоксическая реакция T-клеток

C. Гиперчувствительность замедленного типа

Д. Ответ с медиаторами – иммунными комплексами.

ПО – С.

VI-45. Ответ - C. (Трещина. 243) Предшествующие исследования пневмонита повышенной чувствительности исследовала возможность свободного установленного комплексным соединением повреждения как причинную, потому что, осаждая антитела, чтобы гнить извлечения могли быть продемонстрированы у больных с легким фермера. Однако, последующие исследования и в человеке и в моделях животных оказывали поддержку для идеи, что повышенная чувствительность задерж-типа играет первичную роль. В острой реакции увеличение полиморфно-ядерных лейкоцитов дыхательных путей замечено в альвеолах и малых дыхательных путях. Это сопровождается втеканием одноядерных ячеек в легкое, с формированием классических свободных гранулем, которые замечены в повышенной чувствительности pneumomtis. Интерферон a и интерлейкин 12 является войлком, чтобы быть компонентами к иммунной реакции у больных с пневмонитом повышенной чувствительности.

VI-46. 34-летняя женщина обращается с жалобами на кашель и одышку, которые усиливались в последние 3 месяца. Пациентка не имеет прошлой истории легочных заболеваний и у нее никогда не было астмы. Она начала работать в зоомагазине приблизительно 6 месяцев назад. Ее обязанности включают очистку клеток птиц и рептилий. Пациентка сообщает о случаях небольшого повышения температуры, но она не замечала никакого хрипения. Кашель сух и непроизводителен. Еще 3 месяца назад у пациентки не было никаких ограничений в движении, но теперь, как она рассказывает, у нее одышка при восхождении на два лестничных марша. Физикальн.обследование: пациентка выглядит хорошо, сатурация кислорода в состоянии покоя 95% в помещении и десатурация до 91% при движении. Температура - 37.7°C (99.8°F). Обследование легких ничем не примечательно. «Барабанные палочки» и цианоз отсутствуют. У пациентки радиограмма грудной клетки без отклонений. Компьютернотомографическое сканирование грудной клетки с высокой разрешающей способностью показывает разбросанные инфильтраты типа матовых стекол в нижних долях легких с присутствием центрилобулярных узелков. Трансбронхиальная биопсия показывает ­интерстициальные альвеолярные инфильтраты плазмоцитами, лимфоцитами и иногда эозинофилами. Есть также несколько плотных неказеозных гранулём. Все культуры отрицательны на ­бактериальные, вирусные и грибковые болезнетворные микроорганизмы. Каков диагноз?

А. Sarcoidosis

В. Psittacosis

С. Гиперчувствительный пневмонит

D. Неспецифическая интерстициальная пневмония, относящаяся к коллагеновой сосудистой болезни

Е. Aspergillosis.

ПО – С.

VI-47. Какую лечение Вы порекомендуете (к вопросу VI-46)?

A. Глюкокортикоиды

B. Доксициклин

С. Глюкокортикоиды плюс азатиоприн

D. Глюкокортикоиды плюс удаление антигена

E. Амфотерицин.

ПО – Д.

VI-46 и VI-47. Ответы - С и D. (Трещина. 237), У пациента есть подострое ­представление пневмонита повышенной чувствительности, связанного с экспонированием к птице droppings и ребрам, действующим. Пневмонит повышенной чувствительности - реакция повышенной чувствительности задерж-типа, у которой есть множество представлений. Некоторые люди разрабатывают острое начало одышки, лихорадок, холодов, и одышки в пределах 6 - 8 часов экспонирования антигена. Другие могут представить подостро с ухудшающейся одышкой на напряжении и высушить кашель за недели к месяцам. Хронический ­пневмонит повышенной чувствительности дарит более тяжелые и постоянные симптомы с ­утолщением концевых фаланг пальцев. Прогрессивное ухудшение распространено с развитием хронической пониженной кислотности, легочной артериальной гипертензии, и дыхательного отказа. Диагноз полагается на множество тестов. Периферическая эозинофилия не особенность этой болезни, хотя нейтрофилия и лимфопения часто присутствуют. Другие неопределенные маркерные гены воспаления могут повыситься, включая реакцию оседания эритроцитов, белок C-reactive, ревматоидный фактор, и серологические иммуноглобулины. Если специфический антиген подозревается, серологические преципитины, направленные к тому антигену, могут быть продемонстрированы. Рентгенограмма легких может быть нормальной или показать, что рассеянный reticulonodular фильтрует. С высоким разрешением КТ чана - методика отображения выбора, и матовое стекло выходов фильтрует в нижних долях. Centrilobular фильтрует, часто замечаются также. В хронических стадиях очаговая эмфизема легких больше всего распространена, находя. Histopathologically, ячеистый дефект внедрения фильтрует, преобладают, со множеством лимфоцитов,­ плазмацитов, и случайных эозинофилов и замеченных нейтрофилов. Свободный, noncaseating гранулемы типичны.

Обработка зависит от удаления человека от экспонирования до антигена. Если это не возможно, пациент должен носить маску, которая предотвращает ингаляцию малой частицы во время экспонирования. У больных с умеренной болезнью, удаление от одного только экспонирования антигена может быть достаточным, чтобы обработать болезнь. Более тяжелые симптомы требуют терапии с глюкокортикоидами в эквивалентной дозе преднизона 1 мг/кг ежедневно в течение 7 - 14 дней. Стероиды тогда постепенно сужаются более чем 2 - 6 недель.

VI-48. Все следующие препараты могут вызвать эозинофильную пневмонию кроме

A. Nitrofurantoin

B. Cульфонамиды

С. Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs)

D. Изониазид

E. Amiodarone.

ПО – Е.

VI-48. Ответ - E. (Трещина. 237), Многократные препараты были связаны с эозинофильными легочными реакциями. Они включают N-(5-нитpo-2-фурфурилиден)-1-аминогидантоин, sulfonarnides, NSAIDs, пенициллины, thia-zides, трициклические антидепрессанты, hydralazine, и chlorpropramide, среди других. Amiodarone может вызвать острый респираторный дистресс-синдром с инициированием лекарственного средства так же как синдромом легочного фиброза. Эозинофильная пневмония не вызвана amiodarone.

VI-49. На обследовании 42-летняя женщина с 3-х месячной ­историей кашля, сопровождающегося повышенной температурой, а также тем, что ее морозит. Кашель непроизводительный. Кроме того, она потеряла 15 фунтов(6 кг) своего веса за этот ­период. У пациентки не обнаружено хрипения или болезни пазух. Предыдущее обследование не позволило установить диагноз. Результаты на выращивание культур микобактерий, грибов, бактерий, паразитов и вирусов мокроты были отрицательны в четырех случаях. Из лабораторных исследований наиболее интересным было то, что в периферической крови содержание эозинофилов около 13% при абсолютной величине 940/mm³. Проба на антинуклеарные и антинейтрофильные цитоплазматические антитела отрицательна. Радиография грудной клетки показывает периферически разбросанные инфильтраты в виде реверсивных легочных отеков. Какой диагноз у обследуемой пациентки?

A. Аллергический бронхолегочный аспергиллез

B. Хроническая эозинофильная пневмония

C. Болезнь Churg-Strauss

D. Гиперэозинофильный синдром

E. Тропическая эозинофильная пневмония.

ПО – Д.

VI-49. Ответ - D. (Трещина. 237), У пациента есть хроническая эозинофильная пневмония. Это представляет в подостром курсе за недели к месяцам с симптомами кашля и одышки на напряжении. Кроме того, лихорадки, холода, вечернее выпотевание, анорексия, и потери веса распространены. Обширный workup сделан, чтобы исключить другие причины, включая грибковую и паразитную непринужденность скидки. Периферическая эозинофилия предлагает основной диагноз. Периферическое легкое особенности выходов рентгенограммы легких фильтрует, которые были описаны как фотографический негатив легочного отека. Комбинация типичных клинических и рентгенографических обнаружений с эозинофилией периферической крови может использоваться, чтобы сделать диагноз. Быстрое выздоровление симптомов встречается в пределах 48 часов инициирования глюкокортикоидов.

VI-50. Какая из следующих интерстициальных болезнейлегкого не связана с курением?

A. Десквамозный интерстициальный пневмонит

B. Респираторная бронхиолит – интерстициальное легочное заболевание

С. Идиопатический легочный фиброз

D. Облитерирующий бронхиолит и организующая пневмония

E. Легочный Langerhans клеточный гистиоцитоз.

ПО – Д.

VI-50. Ответ - D. (Трещина. 243), Десквамативная промежуточная пневмония, дыхательная bron-chiolitis-mterstitial болезнь легкого, легочный гистиоцитоз Клетки Лангерганса, болезнь Гудпасчера, и легочно-альвеолярный протеиноз почти всегда связывается с курением сигарет. Кроме того, у 67 - 75 % пациентов с идиопатическим легочным фиброзом также есть история папиросного использования. Бронхиолит obliterans организация пневмонии (BOOP), или cryp-togenic организация пневмонии, часто является идиопатическим синдромом, который представляет в пятом шестому десятилетию жизни с одышкой на напряжении, кашле, лихорадках, недомогании, и потерях веса. Причина в большинстве образцов неизвестна, хотя BOOP может встречаться сопутствующе с первичными легочными неупорядоченностями как неопределенная реакция на повреждение легкого. BOOP обычно ­отвечает на стероидную терапию, которая вызывает клиническое восстановление в двух третях пациентов. Это не связано с предыдущим использованием табака.

VI-51. На обследовании у семейного врача 56-летний мужчина жалуется на одышку и усталость. Пациент заявляет, что он почувствовал, что не может больше быть достаточно активным в соответствии со своим возрастом. Он думает, что впервые заметил одышку при физической нагрузке около 1 года назад. Так случилось, что он не мог больше носить сумку для гольфа и поэтому он стал использовать специальную тележку. А сейчас пациент вообще не может больше играть в гольф из-за одышки. Одышка прогрессировала до такой степени, что он был не в состоянии дышать после подъема из салона в спальню на 2 лестничных марша в его апартаментах. Он должен часто останавливаться после каждого пролета, чтобы отдышаться. У пациента нет никакой прошлой ­истории болезни. Он курил сигареты в течение 30 лет, но 10 лет назад курить бросил. Он не принимает лекарств. У пациента не было повышенной температуры, простуды и нет потери веса. Физикальн.обследование: внешний вид соответствует возрасту и не наблюдается одышки во время беседы. Сатурация кислорода в помещении - 94% в покое и 82% при ходьбе; АД - 128/38 и ЧСС - 98 ударов/мин. Обследование легких показало ­нормальное расширение и перкуссию. На вдохе отчетливые, сухие потрескивания слышны в основаниях с обеих сторон. У пациента имеются «барабанные палочки». Отёк или ционоз не обнаружены. Какой наилучший тест для установления диагноза?

A. Тестирование легочных функций

B. Компьютерная томография высокого разрешения

C. Бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией

D. Хирургическая биопсия легкого

E. Вентиляционно-перфузионное сканирование.

ПО – Д.

VI-52. Поставлен диагноз идиопатического легочного фиброза. Что Вы скажете пациенту о лечении и прогнозе?

A. На продолжительность и качество жизни будут благоприятно влиять комбинированное использование преднизона и cyclophosphamide

B. 5-летний прогноз жизни составляет меньше чем 10 %

C. Трансплантацию единственного легкого можно рассматривать только в том случае, если у него наступит клиническое ухудшение здоровья, несмотря на осуществляемую терапию

D. Установлено, что γ-интерферон благоприятно сказывается на продолжительности жизни пациентов с этим заболеванием

E. Одни только глюкокортикоиды являются лучшей терапией.

ПО – С.

VI-51 и VI-52. Ответы - D и С (Трещина. 243; N Engl J Медиана 350:125-133,2004). Идиопатический легочный фиброз (IPF) больше всего распространен форма идиопатической промежуточной пневмонии. Этот пациент дарит обычное клиническое проявление медленно прогрессивной ­одышки на напряжении. Поскольку возраст начала IPF обычно выше возраста 50, много пациентов приписывают свои начальные симптомы старению один. Таким образом, ко времени ­представления у большинства пациентов были симптомы в течение длительного периода, иногда в течение дольше чем год. Сухой кашель часто также присутствует. Дополнительно, до 75 % пациентов с IPF дают историю курения сигарет. Типичные обнаружения на физической экспертизе - тонкие, сухие дыхательные потрескивания, которые часто описываются как подобная "Застёжка на липучке". Другое общее ­физическое обнаружение - цифровое утолщение концевых фаланг пальцев. Кислородное разбавление насыщенного раствора со способностью передвигаться может быть единственным physiologic'consequence рано в болезни, хотя все эти пациенты будут развиваться к нужде в кислороде в покое в течение их болезни. Точный диагноз может быть сделан только на хирургической биопсии легкого. Однако, с высоким разрешением отображение КТ легкого может быть особо рекомендовано, и если клиническое представление типично, хирургическая биопсия легкого не может быть необходима. Обнаружения на с высоким разрешением отображении КТ, которые типичны для IPF, являются очаговыми, преимущественно низовые, субплевральные ретикулярные помутнения и honeycombing, который хуже в основах. Гистопатологические коррелируют IPF, обычная промежуточная пневмония (UIP) и требует хирургической биопсии легкого для идентификации. Трансбронхиальные биопсии не полезны в диагностировании UIP. Проба UIP - гетерогенная структура в увеличении малой мощности ­с переменными областями нормального легкого, плотной пролиферации коллагена с фокусами фибробласта, промежуточным воспалением, и honeycombing.

Дата добавления: 2015-11-14