Результаты и их обсуждение.

Из 50 обследованных больных методом Хелик-тест (индикаторные трубки), у 37 пациентов была обнаружена инфекция Н.pylori - истинно положительный результат совпадает с результатами морфологического исследования. У 2 обследованных данным методом, зарегистрированы истинно отрицательные результаты, у 3 - ложноотрицательные и у 8 ложноположительные. У 27 больных были выявлены деструктивные изменения СОЖ, из них 8 мужчин, 19 женщин, у 23 поверхностные изменения СОЖ – 10 мужчин, 13 женщин. При гистологическом исследовании биопсийного материала инфекция Н.pylori выявлена у 43 больных. У 7 пациентов при гистологическом исследовании истинно отрицательные результаты получены у 5 больных, ложноотрицательные у 1 и ложноположительные у 1. Результаты чувствительности, специфичности и точности двух сравниваемых методов диагностики инфекции Н. pylori представлены в таб.№ 1.

Таблица 1.

Результаты первичной диагностики инфекции H.pylori гистологическим методом и с помощью ¹²С «Хелик тест» -индикаторные трубки.

Методы исследования	Чувствительность (%)   (95% ДИ)	Специфичность (%)	Точность (%)
Гистологический	97,7%	83,3%	96%
Хелик тест -индикаторные трубки (^12С-УДТ)	92,5%	20%	78%

Таким образом, специфичность "Хелик-теста" ¹²С-УДТ (индикаторные трубки) по аммиаку составляет 20%, что указывает на высокую вероятность получения ложноположительных результатов. Вместе с тем, диагностическая точность в 78%, позволяет использовать данный метод для исключения инфекции Н. pylori, однако для ее подтверждения требуется использование дополнительных методов диагностики.

16 больным УДТ проведен газоанализатором « Helico Sense ¹²С-УДТ» («Санкт-Петербург» НТП «ТКА») в сравнении с ¹³С УДТ. Совпадение результатов исследования обнаружено у 8 обследованных больных, что составило 50%.Это еще раз доказывает высокую вероятность, как ложноположительных, так ложноотрицательных ре­зультатов при использовании аммиачных дыхательных тестов.

У 10 больных при сравнении трех методов дыхательной диагностики (¹³С-УДТ; ¹⁴С-УДТ; ¹²С-УДТ) были получены следующие результаты. Совпа­дение результатов всех трех исследований отмечено только у 47% больных, а при использовании УДТ ¹³С и ¹⁴С - у 94% пациентов. Результаты гистологических исследований, также оказались полно­стью тождественны, полученным с помощью последних тестов. Следует указать, что в наших исследованиях мы не транспортировали пробы воздуха в лаборатории, где проводились дыхательные тесты, что сняло возможную причину не удовлетворительных результатов полученных другими исследователями [38].

Для объективности наших исследований нами была проведена статистическая обработка по­лученных результатов. Матрица результатов тестирования представлена в таб. 2.

Итоги тестирования оценивались исходя из практики интерпретации тестов - хотя бы 2 теста должны дать одинаковый результат, который и принимается в качестве окончательного. Уже из этих первичных данных видно, что результаты теста ¹³С полностью соответствуют окончательному результату (ОР).

Таблица 2

Результаты тестирования больных с помощью ¹²С-УДТ,¹³С-УДТ и ¹⁴С-УДТ -тестов.

Дыхательные уреазные тесты	Окончательный результат тестов (ОР)
Количество больных п/№	^13С-УДТ	^14С-УДТ	^12С-УДТ
Совпадение с ОР(окончательным результатом), %

В таблице значение 1 соответствует положительному результату тестирования, значение 0- отрицательному результату.

ОР (окончательному результату) - присвоено значение 1, если результаты тестирования методом ¹³С-УДТ, ¹⁴С-УДТ и методом с использованием аммонийного теста (¹²С-УДТ) совпадают. ОР (окончательному результату) присвоено значение 0, если результаты тестирования методом ¹³С-УДТ, ¹⁴С-УДТ не совпадают с результатами, полученными при использовании аммонийного теста (¹²С-УДТ). Для того, чтобы статистически оценить степень соответствия результатов всех тестов, был проведен корреляционный анализ. Поскольку бальные оценки тестирования (0;1) относятся к порядковой шкале показателей, применение непараметрических коэффициентов ранговой корреляции Спирмена здесь предпочтительно по сравнению с общепринятыми коэффициентами корреляции Пирсона [39].

Как и следовало ожидать, корреляция теста ¹³С-УДТ с ОР максимально возможная и обеспечена надежной статистической значимостью (табл.3). Тест ¹⁴С также связан с ОР достаточно высокой корреляцией; коэффициент детерминации R² указывает на то, что взаимосвязь этих показателей обусловлена примерно 56-ю процентами их вариабельности. Уровень значимости нулевой гипотезы (0,003) свидетельствует о статистической достоверности этой связи при 99-и процентном доверительном уровне. Совершенно иная картина наблюдается в отношении теста, проведенного с помощью аппарата ¹²С-УДТ – низкая, статистически не значимая корреляция при коэффициенте детерминации всего около 7%.

Таблица 3

Итоги корреляционного анализа результатов трёх методов тестирования

Тест	Коэффициент ранговой корреляции с ОР	Коэффициент детерминации R^2	Уровень значимости нулевой гипотезы Р
^13С-УДТ	1,0		< 0,001
^14С-УДТ	0,751	56,4	0,003
^12С-УДТ	0,270	7,4	0,281

Казалось бы, что по результатам корреляционного анализа для диагностики можно рекомендовать всего один тест ¹³С-УДТ. Однако нельзя забывать, что итоговый показатель ОР априори несёт в себе немалую долю коррелированности с результатами тестов, поскольку условно оценивается именно по ним. Таким образом, делать окончательные выводы в этом случае было бы не вполне корректно. Следующая задача состояла в том, чтобы исследовать ре­зультаты тестов отдельно от ОР и на основе анализа всех этапов исследования предложить наиболее оптимальный алгоритм тестирования. Дальнейшее иссле­дование было осуществлено с использованием процедуры факторного анализа, который проводился по методу главных компонент [40,41].

Таковым в нашем случае является лишь один первый фактор, который, очевидно, и можно интерпретировать как наличие инфекции H.pylori Таб.4

Таблица № 4

Количественная оценка собственных значений и дисперсии, приходящейся на выделенные факторы (жирным шрифтом отмечен фактор, собственное значе­ние которого более 1)

Порядковый номер фактора	Собственные значения	% дисперсии	Накопленный % дисперсии
	1,878	62,6	62,6
	0,876	29,2	91,8
	0,245	8,2	100,0

Далее процедура факторного анализа предусматривает вычисление так на­зываемых факторных нагрузок исследуемых показателей на выделенный первый главный фактор Табл. № 5.Величины факторных нагрузок фактически представляют собой коэффици­енты корреляции результатов тестирования с выделенным главным фактором. Абсолютное значение на

грузки выше 0,7 признается за существенную связь, ниже 0,7 – за её отсутствие [43].

Таблица № 5

Величины факторных нагрузок.

УДТ	Факторная нагрузка
^13С	0,915
^14С	0,896
^12С	0,488

Таким образом, лишь для УДТ тестов ¹³С и ¹⁴С можно признать весьма существен­ной и очень сходной по величине связь со скрытым фактором, который может быть интерпретирован как наличие инфекцииH.pylori.

На заключительном этапе исследования нами был проведен множественный регрессионный анализ [44], при котором поочередно результаты каж

дого из тестов принимались в качестве зависимой переменной (функции), а результаты двух других тестов – в качестве независимых переменных (аргументов). В общем случае полученные в ходе анализа уравнения имели вид:

Y = a + b₁ X₁ + b₂ X₂,

где Y – результаты одного теста, X₁ и X₂ – результаты двух других тестов, a – свободный член уравнения, b₁ и b₂ коэффициенты регрессии при независимых переменных.

Ниже приведены три полученные регрессионные зависимости, которые для удобства сопоставления записаны со всеми, в том числе и нулевыми значениями коэффициентов:

¹³С = 0 + 0,818* ¹⁴С + 0,182* ¹²С (R² =57,9%, р =0,0024) (1)

¹⁴С = 0 + 0,667* ¹³С + 0* ¹²С, (R² =56,4%, р =0,003) (2)

¹²С = 0,82 + 0,182* С13 + 0* ¹⁴С, (R² =7,3%, р =0,589) (3)

Анализируя уравнения, необходимо отметить следующее:

- Тест, полученный на «Хелик» аппарате-¹²С УДТ не имел статистически значимой связи с двумя другими тестами, о чем свидетельствует уравнение (3) с его коэффициентами регрессии, детерминации и уровнем значимости, а также уравнение (2), в котором коэффициент регрессии при Хелик тесте – ¹²С УДТ равен нулю;

- тесты ¹⁴С и ¹³С статистически значимо связаны между собой, что видно из уравнения (2) с его коэффициентом детерминации и уровнем значимости, а также из уравнения (1);

- тест ¹³С хотя и обладает некоторой связью с тестом, полученным с помощью аппарата Хелик тесте -¹²С УДТ, её нельзя признать достоверной, исходя из уравнений (3) и (1).

Обобщая полученные результаты исследования тестов, можно сделать вывод о низкой диагностической состоятельности тестов полученных на аппарате Хелик тесте -¹²С УДТ для обнаружения инфекции H.pylori. Диаг-

ностические свойства тестов ¹³С и ¹⁴С достаточно высоки и весьма сходны между собой.

В качестве оптимального алгоритма диагностики можно предложить её проведение в 2 этапа – основной и дополнительный. На первом основном этапе применяются тесты ¹³С и ¹⁴С. Если эти тесты покажут разные результаты, дополнительно назначается тест на аппарате Хелик тесте-¹²С УДТ, принимая во внимание результаты которого и принимается окончательное решение. Обобщая полученные результаты исследования, можно сделать вывод о низкой диагностической значимости NН₃-уреазного дыхательного теста при обнаружении в желудке H. pylori.

При его проведении имело место наличие значительного количества, как

ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, а корреляционный анализ показал низкую диагностическую значимость обнаружения в желудке пилорического хеликобактера,что является ограничением для использования метода в практической медицине,

несмотря на относительную простоту методики, низкую стоимость.

Показано, что наибольшее совпадение с результатами гистологическими исследований наблюдалось при проведении ¹³С и ¹⁴С-УДТ. Эти тесты наиболее информативны в выявление инфицированных пилорическим хеликобактером. При этом, использование, для выявления инфицированных пилорическим хеликобактером, сертифицированных препаратов мочевины со стабильным ¹³С-изотопом и методическая простота выполнения детекции ¹³С-углерода, с использованием инфракрасного анализатора изотопов углерода в пробах выдыхаемого воздуха, делает методику ¹³С-УДТ более предпочтительной.

Таким образом, ¹³С дыхательный тест является наиболее информативным в диагностике инфекции H.pylori, что полностью подтверждает рекомендации международных консенсусов по приоритетному использованию данного метода для диагностики хеликобактериоза.

Недостатком аммиачного дыхательного теста, на наш взгляд, является использование высокой дозы мочевины (500мг), в 5 раз больше таковой при проведении ¹³С и ¹⁴С дыхательных тестов, что ограничивает его применение у больных с сопутствующими заболеваниями печени, легких, сердечно – сосудистой системы.

Результаты, полученные нами по использованию дыхательного аммиачного теста в целом не противоречат исследованиям других авторов и в практическом плане при их применении следует учитывать, что данные тесты могут давать ложноположительные результаты и для повышения точности диагностики хеликобактериоза необходимо использование, как минимум двух, а лучше трех методов исследования, тем более в постэрадикационный период [45,46,47]. Не обоснованное результатами современных методов диагностики пилорического хеликобактериоза назначение антибиотикотерапии может приводить к целому ряду нежелательных последствий.

В тоже время, своевременная диагностика и назначение адекватной антихеликобактерной терапии при ассоциированной с пилорическим хеликобактером патологии желудка, в первую очередь с хроническим атрофиче

ским гастритом на ранних стадиях его развития, способствует предотвратить или свети к минимуму риск развития серьезных осложнений и, в первую очередь, аденокарциномы желудка.

Оценивая результаты любого параклинического исследования, врач обязан помнить, что лабораторный анализ и клинический диагноз это не одно и тоже. Клинический диагноз – это совокупность, квинтэссенция клинических, анамнестических и лабораторных исследований. В связи с этим

врач, назначая обследование должен владеть информацией, какова цель назначаемого исследования и выбирать наиболее точное [48].

Заключение.

Обобщая полученные результаты исследования, можно сделать вывод о том, что наибольшее совпадение с результатами гистологическими

исследований наблюдалось при проведении ¹³С- и ¹⁴С-УДТ. Эти тесты наиболее информативны в выявлении инфицированных пилорическим хеликобактером. При этом, использование, для выявления инфицированных пилорическим хеликобактером, сертифицированных препаратов мочевины со стабильным ¹³С-изотопом и методическая простота выполнения детекции ¹³С-углерода, с использованием инфракрасного анализатора изотопов углерода в пробах выдыхаемого воздуха, делает методику ¹³С-УДТ более предпочтительной как в клинике, так и амбулаторных условиях.

Список литературы:

1.Marshall B.J., Warren J.R., Unidentified curved Bacilli in The stomach of pa­tients with gastritis and peptic ulceration // Lancet 1984; 1 (8390); 1311-5

2.Ильченко А.А. Helicobacter pylori и билиарная патология // Эксперимент. и клиническая гастроэнтерология 2006 № 1 С. 59.

3.Сorrea P. Helicobacter pylori: as a pathogen and carcinogen // Journal of Physiology and Pharmacology – 1997, - Vol. 48 Suppl. 4-p. 19-24.

4.Fotham E.T., Ruiz B., Perez A., et al. Determinants of Helicobacter pylori infection and chronic gastritis // A.J. Gastroenterol.-1995. Vol. 90 (7). - p.-1094-101.

5.Dunn B.E. Helicobacter pylori /B.E. Dunn, H.Cohen M.J. Blaser// Clin.Microbiol.Rev. 1997.Vol. 10 № 4 P.720-741.

6.Feldman R.A., Eccersleg A.J.P., Hardie J.M. Epidemiology of Helicobacter pylori: acguisition fransmission, population prevalence and disease – to-infec­ton ratio. Brit Med Bul. 1998; 54: 39 -53.

7.Доморадский И.В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori // Эпиде­миол. и инфек.болезни-2001 - № 2 С. 45-47.

8.Котелевец С.М. Розенберг Т.Г., Пасечников В.Д., и др. Скрининг и диаг­ностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных с

синдромом диспепсии // Российские медицинские Вести № 3., 2004 – с.37-41.

9.Передерий В.Г., Ткач С.М., и др. Эрадикация Helicobacter pylori, как профилактическая стратегия при раке желудка // Сучасна гастроентерологiя № 5 (25), 2005 р. 4-8

10.Харченко Н.В., Черненко В.В. Инфекция Helicobacter pylori: как фактор риска возникновения рака желудка // Сучасна гастроентерологiя № 4 (10) 2002 р. С. 60-62.

11.Lai L., Sung J. Helicobacter pylori and benign upper digestive disease // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2007 V/21 (2) pp. 261-79.

Дата добавления: 2015-11-14