Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Исследование крови на ВИЧ, гепатит В и С. Пробы отрицательные.

Общий анализ крови. Гемоглобин 11,3 г/дл, лейкоцитов 10,2х10³/л, нейтрофилов 57%, палочкоядерных 8%, лимфоцитов 10%, моноцитов 18%, СОЭ 25 мм/ч.

Общий анализ мочи. Белок 0,033^о%, остальные показатели – в пределах допустимых значений.

Биохимический анализ крови. Концентрация билирубина, трансаминаз, глюкозы, мочевины, креатинина в пределах допустимых значений. Диспротеинемия - альбумины снижены до 43%, повышение уровня глобулинов, в основном за счет α2 и γ-фракций.

Бактериологическое исследование крови (материал взят на высоте лихорадки). При посеве на сахарный бульон и кровяной агар возбудитель не обнаружен.

Рентгенография органов грудной клетки (6 день болезни). Умеренная «смазанность» и размытость легочного рисунка.

В инфекционной больнице проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия и симптоматическими средствами без эффекта. Сохранялась лихорадка, сухой кашель, нарастала одышка. На 10 день заболевания внезапно появились сильная боль в грудной клетке справа, выраженная одышка. Аускультативно - ослабление дыхания справа. Выполнена рентгенография органов грудной клетки (рис.).

1. Предположительный диагноз. Обоснуйте.

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Имелись ли факторы риска развития туберкулеза у больной?

4. Какие причины способствовали развитию и быстрому прогрессированию туберкулезного процесса?

5. Какие медицинские мероприятия могли бы предотвратить заболевание?

6. Определите план лечения больной. Какая неотложная помощь необходима пациентке?

7. Определите тип очага инфекции, мероприятия в очаге.

8. Определите группы диспансерного наблюдения для больной и ее мужа.

Диагноз: Ослтрый милиарный туберкулез, осложненный спонтанным правосторонним пневмотораксом.

Обоснование диагноза:

Диагноз «милиарный туберкулез» основан на:

- Клинической картине заболевания (гектическая лихорадка, сухой мучительный кашель, тахикардия, повышение частоты дыхания (что свидетельствует о паренхиматозной дыхательной недостаточности вследствие обширного поражения легочной ткани), ослабление дыхания при аускультации, отсутствие локализованного притупления при перкуссии,

- Данных лабораторных исследований: умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз; диспротеинемия в крови

- Динамике рентгенологических изменений: на 6 день болезни – умеренная «смазанность» и размытость легочного рисунка, появление в течение недели на рентгенограмме милиарной диссеминации очагов.

На возможность заболевания туберкулезом указывает также эпидемиологический анамнез: вираж пробы Манту в возрасте 16 лет без достаточной химиопрофилактики изониазидом.

Происхождение вторичной формы неясно. Указаний на факторы, способствующие снижению противотуберкулезного иммунитета, нет. Возможно, произошло повторное заражение МБТ в Крыму, на фоне переохлаждения развился острый милиарный туберкулез.

Осложнение в виде спонтанного правостороннего пневмоторакса диагностировано по:

- клиническим признакам: сильная боль в грудной клетке справа, сильная одышка, ослабление дыхания при аускультации

- данным рентгенографии: отсутствие легочного рисунка на правой стороне, смещение средостения влевую сторону

2. Необходимы следующие дополнительные исследования:

КТ легких для уточнения размеров и локализации очагов

Фибробронхоскопия с биопсией

Проба с туберкулином часто оказывается неинформативной из-за вторичного иммунодефицита. МБТ в мокроте не удается обнаружить из-за отсутствия мокроты, исследование промывных вод информативно в 10-18% случаев.

3. Да, фактор риска – инфицированность в возрасте 16 лет по данным пробы Манту без адекватной химиопрофилактики, отсутствие своевременной диагностики

4. Переохлаждение? Путешествие в Крым? Крымская антисанитария? Вероятнее всего, после 16 лет остался первичный очаг. Далее произошла либо реинфекция, либо ослабление иммунитета.

5. Предотвратить заболевание могла бы полноценная химиопрофилактика в 16 лет с повторным проведением пробы Манту и ежегодной рентгенографией грудной клетки.

6. А) обезболивание

Б) Лечение спонтанного пневмоторакса аспирацией воздуха: Постоянная аспирация с разрежением 10-30 см вод. ст. в большинстве случаев приводит к прекращению поступления воздуха из полости плевры. Если при этом лёгкое по данным рентгенологического исследования расправилось, аспирацию продолжают ещё 2-3 дня. а затем катетер удаляют. Однако иногда поступление воздуха через катетер продолжается 4-5 дней. В такой ситуации нередко пользуются введением в плевральную полость растворов натрия бикарбоната или тетрациклина, а также распылением порошка чистого талька, вызывающих развитие плевральных сращений. Может быть предпринята попытка герметизации лёгкого с помощью элек- трокоагуляции или биологического клея через введённый в плевральную полость торакоскоп. Однако чаще при длительном поступлении воздуха прибегают к оперативному лечению путём мини-инвазивной видеоторакоскопической или открытой хирургической операции.

В) Проведение теста ЛБЧ

В) Назначение 1 режима химиотерапии (впервые диагностированная распространенная форма туберкулеза без данных о чувствительности МБТ):

Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразииамид, Е – Этамбутол или S – стрептомицин – 2-3 месяца (фаза интенсивной терапии)

Далее HR или HE – 6 месяцев (фаза продолжения лечения)

7. Очаг инфекции номер 1. Всем лицам из контакта – химиопрофилактику изониазидом с последующим тщательным наблюдением.

Санитарно-просветительская работа, улучшение условий быта и питания.

1. Группа диспансерного наблюдения для пациентки до постановки точного диагноза – 0, после диагностирования впервые выявленного заболевания – 1. Группа диспансерного наблюдения для мужа как лица из близкого контакта (и других родственников) – 4.

Дата добавления: 2015-11-14