Ишемическая болезнь сердца.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это острое или хроническое заболевание, характеризующееся наличием коронарной недостаточности, приводящей к изменениям деятельности сердца и связанной с атеросклеротическим поражением сосудов.

Этиология. Существуют внешние и внутренние факторы риска ИБС. К ним относятся гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемияя, артериальная гипертензия, курение, гиподинамия, ожирение, нарушение углеводного обмена, нервно-психическое напряжение, неблагоприятная наследственность.

Патогенез. В развитии коронарного атеросклероза основное значение придается двум факторам: сосудисто-тромбоцитарным изменениям и нарушению липидного обмена. появляется наклонность к спазмам артерий. развивается фиброз и кальциноз стенок артерий, сужается их просвет, что ведет к ишемии соответствующей области миокарда. Нарушение липидного обмена проявляются гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, изменением соотношения липопротеидов. Риск развития атеросклероза возрастает при атерогенном индексе (отношении ЛПНП+ЛПОНП к ЛПВП), превышающем 4,9. Начальный период коронарного атеросклероза характеризуется недостаточным кровоснабжением миокарда, дистрофическими изменениями и умеренными функциональными нарушениями. Затем формируются очаги дегенерации и некроза, наконец, в результате дегенеративно-некротических изменений происходит развитие рубцовой соединительной ткани (атеросклеротический кардиосклероз).

Классификаци я. Используется классификация ИБС, разработанная ВКНЦ АМН (1984г.)

1. Внезапная смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая.

2.1.2. Стабильная.

2.1.3. Прогрессирующая.

2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием стадии).

Внезапная смерть (первичная остановка сердца) - это внезапное событие, наступившее в присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз.

Стенокардия - это клинический синдром, характеризующийся болевыми ощущениями в грудной клетке, которые вызваны преходящей ишемией миокарда в связи с недостаточностью коронарного кровообращения.

Патогенез. Возникновение приступа стенокардии связано с раздражением нервных рецепторов в зоне ишемии миокарда продуктами нарушенного метаболизма. У больных коронарным атеросклерозом изменения просвета пораженных артерий не происходит, а расширение интактных ветвей приводит к перераспределению кровотока: увеличивается приток по несклерозированным артериям, а по склерозированным резко снижается (феномен "обкрадывания").50% просвета артерии – ещё нет стенокардии. При сужении просвета на 75% и более стенокардия возникает часто.

Клиническая картина. давящая или сжимающая боль за грудиной. Иногда дискомфорт в виде тяжести, стеснения в груди. Типична иррадиация боли в левую руку, в шею, в челюсть, под левую лопатку. Возникновение приступа связано с напряжением, с выходом на холод, с обильной едой. Боль обычно постепенно нарастает, держится от 2-5 до 15-20 минут, затем исчезает. Характерно развитие приступа на высоте нагрузки и исчезновение при ее прекращении (симптом афиши), быстрое (в течение 2-3 минут) купирование боли нитроглицерином. Стенокардия может сопровождаться чувством страха, общей слабостью, тремором, ощущением дурноты, головокружением, позывами на мочеиспускание.

Стенокардия напряжения Боли при нагрузке. Впервые возникшая стенокардия продолжительностью существования менее 1 месяца. Для стабильной стенокардии характерна стереотипная реакция больного на одну и ту же нагрузку, наблюдающаяся более 1 месяца. По степени тяжести она делится на 4 функциональных класса.

1-ФК - больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы боли возникают только при больших нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе. При 2-ом классе - боль возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м или при подъеме по лестнице более, чем на один этаж. Для 3-его класса характерны приступы стенокардии при ходьбе в нормальном темпе на расстояние 100-500 м и при подъеме на один этаж. При 4-ом классе - стенокардия возникает при ходьбе на расстояние менее 100 м, в покое, во время сна. Прогрессирующая стенокардия - это внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на нагрузку, которая ранее вызывала боли привычного характера или не вызывала вовсе.

Для спонтанной стенокардии характерны приступы боли, возникающие без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде.

У больных могут отмечаться клинические признаки атеросклероза: наличие ретростернальной пульсации, пальпируемая вне пульсовой волны стенка лучевой артерии, уменьшение наполнения пульса на ногах, акцент II тона на аорте (даже в отсутствие выраженной гипертензии), систолическая гипертензия.

При длительном течении ИБС наблюдается появление признаков поражения миокарда (атеросклеротический кардиосклероз) и симптомов сердечной недостаточности. Дополнительные методы исследования. Лабораторные данные во время приступа стенокардии (и в межприступном периоде) не меняются.

ЭКГ. У 50-70% больных в момент болевого приступа обнаруживаются депрессия сегмента ST, уменьшение амплитуды, уплощение или инверсия зубца T. Иногда отмечается гигантский остроконечный ("готический") зубец T. Регистрируются преходящие нарушения ритма и проводимости. Вне болевого приступа ЭКГ может оставаться нормальной.

функциональные пробы: дозированная физическая нагрузка на велоэргометре, чреспищеводная электрическая стимуляция сердца. Пробы с физической нагрузкой считаются положительными, если во время их проведения возникает приступ боли с одновременными изменениями ЭКГ или без них, появляется тяжелая одышка, гипотония, нарушения ритма и проводимости, что свидетельствует о гипоксии миокарда.

Применяются также фармакологические пробы (с изопреналином или дипиридамолом). Использование их основано на том, что b-адреностимулятор изопреналин повышает потребность миокарда в кислороде и увеличивает работу сердца, а дипиридамол вызывает ишемию миокарда, кровоснабжаемого склерозированными артериями (феномен "обкрадывания"). Введение указанных препаратов больным, страдающим коронарным атеросклерозом, вызывает появление описанных признаков ишемии.

Наиболее достоверные признаки атеросклероза венечных артерий выявляются при коронарографии.

Диагностика. Диагностическими критериями стенокардии являются типичный болевой синдром, описанный ранее, признаки ишемии миокарда на ЭКГ, положительные функциональные пробы, сужение коронарных артерий по данным коронарографии. ЭКГ.

Кардиосклероз Ишемический кардиосклероз развивается исподволь, постепенно, с диффузным поражением сердечной мышцы. Постнекротический кардиосклероз представляется в форме большого очага фиброза миокарда на месте бывшего некроза. Переходный кардиосклероз характеризуется постепенным диффузным развитием соединительной ткани в миокарде с периодическим развитием на этом фоне крупных фиброзных очагов после повторных инфарктов миокарда.

Инфаркт миокарда предвестники в частности, нестабильная стенокардия атипичные боли в грудной клетке, общая слабость, приступь удушья, появление на ЭКГ признаков ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма или учащение последних.

варианты начального периода ИМ: болевой, астматический, безболевой и гастралгический.

Периоды:

продромальный (до одного месяца);

острейший, характеризующийся развитием ишемии миокард и продолжающийся до образования некроза (от 30 мин до 2 ч)

острый, соответствующий острой непроходимости коронарного сосуда с ишемией и некрозом миокарда (от 2 ч до 10 дней)

подострый период, характеризующийся начальными процессами организации рубца (до 4—5 недель от начала заболевания)

функционально-восстановительный (постинфарктный) период; охватывающий стадию постинфарктного склероза миокард (до 3—6 месяцев).

В типичных случаях острейший период характеризуете приступом интенсивной боли, которая может иррадиировать руки, плечи, ключицы, в шею, нижнюю челюсть и межлопаточнс пространство. Боли сопровождаются беспокойством, страхом слабостью, иногда тошнотой и рвотой. Длительность болевого приступа от 30—60 мин до суток и боле У большинства больных боль не Поддается не только действи нитратов, но не купируется анальгетиками и даже морфином

Лечение. Впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, а также стенокардия, протекающая с частыми, тяжелыми приступами, особенно при наличии на ЭКГ признаков ишемии миокарда, лечится в условиях стационара.

Диета (Д № 10 по Певзнеру) Лечение стенокардии предусматривает профилактику прогрессирования атеросклероза, снижение потребности в кислороде и улучшение питания миокарда. С этой целью назначаются антисклеротические препараты (холестирамин, липостабил, клофибрат), мероприятия, устраняющие или уменьшающие факторы риска ИБС (борьба с избыточной массой тела, гиподинамией, отказ от курения).

Медикаментозная терапия включает применение нитратов кратковременного (нитроглицерин) и длительного действия (нитросорбит, сустак, нитронг, эринит, нитрогранулонг), блокаторов b-адренорецепторв (пропранолол, пиндолол, окспренолол), блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, нифедипин), сосудорасширяющих средств (молсидамин). Используются также препараты метаболического действия (оротат калия, рибоксин, панангин, кокарбоксилаза, АТФ).

В случае тяжелого течения заболевания, при прогрессирующей стенокардии возможно хирургическое лечение (аорто-коронарное шунтирование).

При инфаркте: Неотложка: нитроглицерин под язык. Боль – промедол! фентанил 1-2 мл 0,005% и дроперидол 2-4 мл 0,25%. Поляризующая смесь (250 мл 20% глюкозы, 4-6 ЕД инсулина, 1,75 г хлорыда калия), обзидан (анаприлин) под язык, в/м лидокаин (5 мл 2 % р-ра)

Дата добавления: 2015-11-14