Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия (ЛИГА) является частой формой приобретенных ГА. Выделяют два варианта болезни:

1) симптоматическую форму (анемия развивается на фоне какого-то
определенного заболевания: гемобластоза, системного заболевания соеди­
нительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, неспецифи­
ческого язвенного колита и пр.);

2) идиопатическую форму, когда выявить определенное заболевание
не удается (острая инфекция, беременность, роды и травма в анамнезе,
после которых возникла ГА, не являются причиной болезни, а лишь про­
воцируют ее обострение).

При АИ ГА вырабатываются антитела к собственному антигену эритро­цитов. Первым этапом патогенеза АИ ГА является изменение антигена под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, бактерий; возможна также соматическая мутация единичного иммуноцита. Далее реакция антител и антигенов эритроцитов обусловливает развитие гемолиза и анемии.

АИ ГА может развиваться при участии различного вида аутоантител, вызывающих гемолиз при различной температуре. Выделяют формы АИ ГА, обусловленные наличием:

1) неполных тепловых агглютининов; 2) Холодовых агглютининов; 3) тепловых гемолизинов; 4) двухфазных Холодовых гемолизинов.

Наиболее часто встречаются АИГА, обусловленные тепловыми ауто­антител ами. Эти аутоантитела принадлежат к IgG и являются неполными тепловыми агглютининами, максимально проявляющими свое действие при температуре 37 °С. Гемолиз происходит внутриклеточно (существенно реже внутри сосудов).

Холодовые аутоантитела принадлежат к IgM и представляют собой агглютинины. Гемолиз возникает в результате соединения их с эритроци­тами и комплементом. Действие антител проявляется при низкой темпера­туре (ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальных отделов тела (пальцы рук, ног, кончики ушей, носа) образуются крупные конгломераты из аг­глютинированных эритроцитов, сами сосуды спазмируются. Гемолиз про­исходит преимущественно внутриклеточно, однако обнаружение гемогло-бинурии указывает также и на внутрисосудистый гемолиз. При переходе пациента в теплое помещение гемолиз прекращается.

Значительно реже наблюдаются АИГА, обусловленные действием двух других типов аутоантител — тепловых гемолизинов и двухфазных Холодовых гемолизинов. При обоих вариантах агглютинации эритроцитов не происходит, гемолиз возникает при осаждении аутоантител (гемолизи­нов) на эритроцитах, в связи с чем гемолиз происходит внутрисосудисто и сопровождается выделением черной мочи (гемоглобинурия).

При тепловых гемолизинах гемолиз происходит в обычных условиях (пребывание на холоде не является обязательным). При двухфазных ге­молизинах во время пребывания больного на холоде гемолизины осажда­ются на эритроцитах, но сам гемолиз начинается лишь после перехода больного в теплое помещение.

Клиническая картина. Проявления АИГА в достаточной степени полиморфны и обусловлены: О быстротой развития гемолиза (кризовое

течение или более «спокойное»); 2) преобладающим патогенетическим ме­ханизмом гемолиза (те или иные аутоантитела ведут к гемолизу при раз­личных внешних условиях: холод, тепло и др.); 3) изменением органов (в частности, печени и селезенки); 4) местом, где происходит гемолиз (се­лезенка, сосудистое русло); 5) фоновыми заболеваниями (при вторичных АИ ГА). В связи с этим при конечном сходном результате — гемолизе эритроцитов и развитии всех признаков ГА, на всех трех этапах диагнос­тического поиска могут быть получены совершенно различные данные.

На I этапе диагностического поиска больные с гемолитическими кризами, развивающимися обычно после травм, инфекций и пр., предъяв­ляют жалобы на повышение температуры тела, боли в пояснице, озноб, а затем появление желтушности. При АИГА, спровоцированных воздейст­вием холода, отмечается непереносимость низких температур: у больных синеют дистальные части конечностей, нос, уши (такие больные плохо чувствуют себя в холодное время года).

На II этапе диагностического поиска (без учета симптомов основ­ного заболевания при вторичных формах АИГА) принципиально наблюда­ются две ситуации:

1) в период ремиссии, кроме легкой желтушности, нерезкого увеличе­
ния селезенки (иногда печени), можно ничего больше не обнаружить;

2) в период криза симптоматика более яркая: повышенная температу­
ра тела, более интенсивная желтуха, сосудистые изменения по типу син­
дрома Рейно, особенно при АИГА, провоцируемой действием низких тем­
ператур.

Вся информация I и II этапов не дает оснований для постановки диа­гноза АИГА (тем более идентификации ее серологического варианта). Может возникнуть (особенно при наличии несомненных гемолитических кризов, синдроме Рейно или выделении черной мочи в период криза) лишь предположение об АИГА. Для уточнения диагноза необходимо дока­зать аутоиммунность ГА и отвергнуть ряд заболеваний печени и желчных путей, могущих дать синдромно сходную симптоматику.

На III этапе диагностического поиска обнаруживается синдром ге­молиза (выраженный в большей или меньшей степени в зависимости от наличия или отсутствия гемолитического криза). Чрезвычайно важно вы­явление аутоантител. Основным методом выявления неполных тепловых агглютининов является проба Кумбса, основанная на агглютинации анти-глобулиновой сывороткой эритроцитов больного с фиксированными на них антителами (прямая проба Кумбса) или агглютинации с помощью антиглобулиновой сыворотки эритроцитов здорового человека, «нагру­женных» антителами, содержащимися в сыворотке больного (непрямая проба Кумбса). Аутоантитела также обнаруживают с помощью агрегат-гемагглютинационной пробы, которая во много раз чувствительнее пробы Кумбса.

Полные холодовые агглютинины выявляют путем инкубации при раз­личных температурах эритроцитов донора и сыворотки больного. Агглю­тинация происходит при определенных разведениях сыворотки и темпера­туре (чем выше температура, при которой возможна агглютинация, тем тяжелее протекает болезнь).

Двухфазные гемолизины выявляют с помощью эритроцитов донора, фиксирующих на себе антитела больного при низкой температуре; в даль-

нейшем при инкубации такой смеси происходит гемолиз эритроцитов. Иногда для обнаружения гемолизинов используют пробу Кумбса (чем более высокая температура требуется для гемолиза, тем тяжелее протекает заболевание).

В моче при формах ЛИГА, протекающих с выработкой гемолизирую-щих аутоантител (гемолизинов), определяют гемоглобин и гемосидерин, так как гемолиз протекает внутрисосудисто. Моча имеет темную (вплоть до черной) окраску.

На III этапе при симптоматических формах АИГА можно также получить информацию, обусловленную основным заболеванием: опухо­лью, гемобластозом, диффузным заболеванием соединительной ткани, по­ражением печени и пр.

Диагностика. Распознавание АИГА основывается на сочетании при­знаков гемолиза с обнаружением аутоантител. Естественно, что в процессе диагностики должны быть исключены ГА, обусловленные воздействием различных химических средств, связанные с механическим повреждени­ем, повреждением оболочки эритроцита, воздействием плазмодия маля­рии, а также наследственными ГА.

Лечение. При назначении лечения учитывают фазу аутоиммунной ГА (ремиссия — гемолитический криз).

В период криза средством выбора являются кортикостероидные гор­моны, которые всегда прекращают или уменьшают гемолиз. В острой фазе назначают большие дозы преднизолона (60 — 90 мг/сут) или эквивалент­ные дозы других глюкокортикоидов. При наступлении ремиссии дозу по­степенно уменьшают, переводя больного на поддерживающие дозы (5 — 10 мг/сут). Длительность гормональной терапии составляет 2 — 3 мес при проведении гематологического и серологического контроля (до исчезнове­ния или существенного уменьшения количества аутоантител).

В межприступный период можно назначать другие иммунодепрессан-ты, например аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил), ко­торые следует принимать длительно (до года).

Остальным больным (плохая переносимость кортикостероидов, про­тивопоказания, недостаточный эффект) рекомендуются цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, меркаптопурин); эти средства особенно эффективны при АИГА, связанной с Холодовыми агглютининами.

Эффект спленэктомии может оказаться хорошим в случаях, когда применение кортикостероидов и цитостатиков не дает четкого улучшения. При выраженной анемизации показано переливание эритроцитной массы, однако кровь должна быть подобрана индивидуально (с помощью непря­мой пробы Кумбса, когда переливаемые эритроциты «нагружаются» анти­телами сыворотки больного). Если эритроциты донора дают отрицатель­ную пробу Кумбса, такую кровь можно переливать.

Прогноз. При нерезко выраженном гемодиализе и отсутствии гемоли­тических кризов прогноз удовлетворительный. Усиление гемолиза с рез­ким падением уровня гемоглобина значительно ухудшает прогноз.

Профилактика. Меры первичной профилактики гемолитических ане­мий в настоящее время мало разработаны. При установлении диагноза ГА больных ставят на диспансерный учет и производят периодически иссле­дования крови. Им запрещается контакт с веществами, способствующими усилению гемолиза.

Дата добавления: 2015-11-14