Атонические акушерские кровотечения. Причины. Неотложная помощь и тактика врача.

Атония матки - полная потеря тонуса и сократительной способности мышц - встречается крайне редко и относится к необратимому состоянию.

Причины

-юные первородящие, возраст которых 18 лет и менее;

- патология матки: пороки развития; миома; рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, кесарево сечение); дистрофические изменения мышц (многорожавшие, эндометриты); перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);

- осложнения беременности (длительная угроза прерывания);

- нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная родовая деятельность;

- предлежание или низкое расположение плаценты;

- ДВС-синдром, развивающийся на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия околоплодными водами);

- наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);

- полиорганная недостаточность, которая развивается при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности а также при массивной кровопотере, одновременно способствует формированию "шоковой матки" с развитием ее гипотонии или атонии.

Основными симптомами гипотонии и атонии матки являются:

- кровотечение;

- снижение тонуса матки;

Лечение

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и проведение инфузий. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее величиной. При кровопотере в пределах 400 - 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки, применяя прием, напоминающий прием Креде-Лазаревича. Одновременно вводят утеротонические препараты: окситоцин, энзапрост. На низ живота кладут пузырь со льдом.

При кровопотере более 400 - 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву (рис. 25.8) или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клемирования маточных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают.

Для временной остановки кровотечения во время транспортировки следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки должен быть обеспечен постоянный контакт с веной и внутривенно введены сокращающие миометрий средства (1-2 мл окситоцина или 1-2 мл гифотоцина), аскорбиновая кислота (2 - 3 мл 5% раствора), кокарбоксилаза (100-150 мг), при низком артериальном давлении - преднизолон (60 мг) или гидрокортизон (150 - 200 мг) внутривенно. Внутримышечно целесообразно ввести 1-2 мл (3 - 6 ЕД) маммофизина или эргометрин (1 мл 0,05 % раствора). Обязательна инфузия кровезаме-щающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки. Лечение атонических кровотечений - оперативное. Производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. При гипотонических кровотечениях высокоэффективной является операция ручного обследования полости матки с наружновнутренним массажем. Однако эффективность этой операции обратно пропорциональна длительности состояния гипотонии и массивности кровопотери: при кровопотере в пределах 500 - 800 мл она фактически всегда обеспечивает остановку кровотечения. Дополнительно к операции ручного обследования применяют сокращающие матку препараты (окситоцин, гифотоцин, эргометрин, маммофизин и др), осуществляют электрическую дефибрилляцию матки с напряжением 4,5 - 5 кВ. Одновременно с местной остановкой гипо- и атонического кровотечения проводят лечение гиповолемии и геморрагического шока, осуществляют направленное лечение синдрома ДВС.

51. Острый пиелонефрит и беременность. Клиника. Диагностика. Лечение.

Пиелонефрит при беременности — это наиболее частое заболевание (от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Наиболее частое осложнение - поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода.

Этиология: вызывают кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиальные анаэробы и др. Заболевание возникает при воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется гематогенным, лимфогенным и восходящим путям.

Клиника: Клинически острый пиелонефрит беременных обычно начинается с острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия), спустя 2-5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота), лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, хлопья, мутная моча. Протеинурия, как правило, незначительная, возможны гематурия (макрогематурия при почечной колике, сосочковом некрозе), цилиндрурия; в крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в формуле (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях - умеренное снижение уровня гемоглобина, диспротеинемия. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. При тяжелом течении гестационного пиелонефрита могут отмечаться признаки нарушения функции почек, проявляющиеся снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина сыворотки крови.

Диагностика: Диагностика. Для установления диагноза гестационного пиелонефрита имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. УЗИ позволяет выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы. Во II и III триместрах беременности возможно использование МРТ, обладающей высокой диагностической точностью, позволяющей получить изображения в любой плоскости, визуализацию всех структур почки и являющейся безопасной для матери и плода. Рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография), радионуклидная ренография используются только в послеродовом периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-го месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.

Лечение: Используются общие принципы терапии воспалительного процесса. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома.В первые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отделение. Обязателен постельный режим.Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод. Прием антибиотиков сочетают с антимикотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нитроксолин, невиграмон. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию,направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерывании беременности ставится в том случае, когда Оказались неэффективными все редства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути.Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским показаниям.

52. Клинически узкий таз. Диагностика. Ведение родов.

К клинигески узкому относят таз с нормальными размерами и формой, кото­

рый при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается

функционально неполноценным. Диагностика. Диагноз клинически узкого таза ставится только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки.

Основными признаками клинически узкого таза являются:

· —нарушение механизма родов (не соответствует данной форме аномального таза);

· —затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;

· —нарушение сократительной деятельности матки (слабость п дискоординация родовой деятельности матки (слабость и дпскоордп-дискоординация родовой деятельности);

· —несвоевременное излитие околоплодных вод;

· —длительное стояние головки в плоскостях малого таза;

· —нарушение синхронизации открытия шейки матки и продвижения плода — происходит полное раскрытие шейки матки, а головка остается только прижатой ко входу в малый таз;

· —выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли, кефалогематома;

· —отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;

· —затяжное течение родов;

· —отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности.

Ведение родов

В настоящее время выделяют три степени клинически узкого таза, указывающие на выраженность диспропорции.

Первая степень несоответствия называется относительной. Основными его признаками являются: затруднение мочеиспускания, длительное стояние головки во входе или в плоскостях полости малого таза, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушение процессов синхронизации раскрытия шейки матки и одновременного продвижения головки плода, выраженная конфигурация головки и образование родовой опухоли. Увеличивается длительность течения родов (более 12—14 ч у первородящих). Однако механизм родов точно соответствует форме анатомически узкого таза, родовая деятельность не нарушена.

При второй степени клинически узкого таза (значительное несоответствие) признаки узкого таза резко выражены. Кроме вышеперечисленных симптомов имеет место аномальная сократительная деятельность матки (чаще слабость родовой деятельности). У плода в результате резкого сдавления головки развивается НМК, кровоизлияние в мозг, кефалогематома и другие виды церебральных нарушений. Симптом Вастена «вровень». Роды протекают длительно, у роженицы возникает синдром утомления, требующий предоставления медикаментозного сна-отдыха, возникают ситуации, при которых необходима длительная родостимуляция, применение вакуум-экстракции плода, акушерских щипцов. Роды через естественные родовые пути представляют высокую опасность для жизни и здоровья матери и ребенка. Необходимо своевременное изменение тактики ведения родов в пользу кесарева сечения до появления признаков повреждения плода. При длительном интенсивном ведении родов могут образоваться мочеполовые свищи.

Третья степень несоответствия (абсолютное несоответствие) является абсолютным показанием к родоразрешению путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мертом плоде). Механизм родов нарушен и не соответствует данной аномальной форме таза (так, при общесуженном тазе происходит разгибание головки, при плоских тазах — имеет место заднетеменное асинклитическое вставление головки, при поперечно-суженном тазе головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере). С началом родовой деятельности головка плода долго не прижимается ко входу в малый таз. Симптом Вастена «положительный». За 6—8 ч до развития симптомов угрозы разрыва матки прекращается самостоятельное мочеиспускание. На головке, прижатой ко входу в малый таз, образуется значительная родовая опухоль. Головка не продвигается в полость малого таза даже при полном открытии шейки матки. Дальнейшее консервативное ведение родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, гибели плода.

53. Геморрагический шок в акушерстве. Классификация. Диагностика, тактика врача.

В современном акушерстве термином «геморрагический шок» обозначается состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии

вследствие декомпенсации защитных механизмов.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. потеря более 20% ОЦК. Продолжающееся

кровотечение, которое превышает 1500 мл (более 30% ОЦК), считается массивным и представляет непосредственную угрозу жизни женщины.

Классификация:

I стадия — компенсированный шок;

II стадия — декомпенсированный обратимый шок;

III стадия — декомпенсированный необратимый шок.

Диагностика: Геморрагический шок обычно диагностируется без особого труда, особенно при наличии явного массивного кровотечения.

По цвету и температуре кожных покровов можно судить о периферическом кровотоке. Теплая и розовая кожа, розовый цвет ногтевого ложа даже при сни­

женных цифрах АД свидетельствуют о хорошем периферическом кровотоке. Холодная бледная кожа при нормальных и даже несколько повышенных цифрах

АД свидетельствует о централизации кровообращения и нарушении периферического кровотока. Мраморность кожных покровов и акроцианоз указывают на глубокое нарушение периферического кровообращения, парез сосудов, приближающуюся необратимость такого состояния. Частота пульса служит простым и важным показателем состояния больной

только в сопоставлении с другими симптомами. Так, тахикардия может указывать на наличие гиповолемии и острой сердечной недостаточности. Дифференцировать эти состояния можно путем измерения ЦВД. С подобных позиций следует подходить и к оценке АД.

Простым и довольно информативным показателем степени гиповолемии при геморрагическом шоке является «шоковый» индекс — отношение частоты пульса в минуту к величине систолического артериального давления. У здоровых людей этот индекс составляет 0,5; при снижении ОЦК на 20—30% он увеличивает­

ся до 1,0; при потере 30—50% ОЦК — равен 1,5. При «шоковом» индексе,

равном 1,0, состояние больной внушает серьезное опасение, а при повышении его до 1,5 жизнь женщины находится под угрозой.

Показатель гематокрита в сочетании с вышеуказанными данными явля­

ется хорошим тестом, свидетельствующим об адекватности или неадекватности кровообращения организма. Гематокрит у женщин составляет 43% (0,43). Снижение гематокритного числа ниже 30% (0,30) является угрожающим симптомом, ниже 25% (0,25) характеризует тяжелую степень кровопотери. Повышение гематокрита при III стадии шока указывает на необратимость его течения.

Тактика врача:

Непременным условием эффективной помощи является остановка кровотечения. Часто для этого приходится применять оперативные методы: перевязка сосудов, удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево сечение при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, ручное обследование полости матки при гипотонии матки, зашивание разрывов родовых путей. В наиболее тяжелых случаях требуется удаление матки, например в случае «матки Кувелера». Только врач может выполнить чревосечение, кесарево сечение, удаление матки, трубы, другую полостную операцию. Для обезболивания таких операций нужен наркоз. Следовательно, если кровотечение, при котором необходимы полостные операции, происходят на доврачебном уровне, женщине грозит смертельная опасность. Во время развертывания оперативных действий и после них одновременно проводится лекарственная терапия. Необходимо поддерживать и восстановить ОЦК, восстановить макро- и микроциркуляцию. Для этого применяют гемодинамические и гемостатические средства, средства для коррекции нарушений свертывания, вводят кровезаменители и проводят переливание крови.

54. Угрожающий разрыв матки. Клиника. Диагностика. Тактика.

Угрожающий разрыв матки — это состояние, предшествующее самопроиз­вольному разрыву матки, когда ни разрыва матки, ни надрывов в ее стенке еще не произошло.

Клиника:При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется.

У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного

зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

Диагностика:

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы.

Тактика лечения:

роженице с признаками угрожающего разрыва

матки должна быть оказана как только поставлен диагноз, поскольку разрыв матки может наступить в ближайшее время. В первую очередь следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза

или внутривенного введения р-адреномиметиков. Когда наступит полное расслабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать в операционную.

При угрожающем разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен

серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточечные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент, как правило, истончен.С большой осторожностью следует извлекать ребенка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе.

После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть.

Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по

оживлению новорожденного, Из-за возможного развития гипоксии, которая переходит в асфиксию новорожденного.

При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом.

55. HELLP-синдром: диагностика, интенсивная терапия.

HELLP-синдром — редкая и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращённого названия синдрома обозначают следующее: Н — hemolysis (гемолиз); ЕL — еlеvated liver enzymes (повышение активности ферментов печени); LP — 1оw рlаtelet соunt (тромбоцитопения).

Диагностика:

Одним из основных лабораторных симптомов HELLP-синдрома служит гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведёт к освобождению фосфолипидов и к внутрисосудистому свёртыванию, т.е. хроническому ДВС-синдрому, который бывает причиной смертельных акушерских кровотечений.

• При подозрении на HELLP-синдром необходимо немедленно провести лабораторные исследования, включающие определение активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогензы, концентрации билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количества тромбоцитов в крови и оценку состояния свёртывающей системы крови.

Интенсивная терапия:

Выявление HELLP-синдрома является показанием для экстренной госпитализации с целью срочного хирургического родоразрешения. Медикаментозное лечение начинают до кесарева сечения(оперативного родоразрешения), при этом используют:

· плазмоферез (процедуру, направленную на очищение плазмы крови (жидкая часть крови) от токсинов (ядовитых веществ) и антител (иммунных клеток));

· переливание плазмы крови (свежезамороженной и обогащенной тромбоцитами (клетки крови, ответственные за ее свертываемость));

· вливание тромбоцитарной массы (препарата крови, содержащего преимущественно тромбоциты);

· глюкокортикостероиды (гормоны);

· гепатопротекторы (препараты, улучшающие состояние клеток печени);

· ингибиторы протеаз (препараты, снижающие активность ферментов, расщепляющих белок);

· иммунодепрессанты (препараты, угнетающие деятельность иммунной системы).

При адекватном лечении состояние женщины нормализуется на 3й-7й день после родоразрешения.

·

56)БЕРЕМЕННОСТЬ И ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирус (CMV) — наиболее распространенный из известных вирусов, передающихся плоду во внутриутробном периоде развития.

При заражении CMV увеличивается вероятность прерывания беременности, самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, антенатальной гибели плода, аномалий развития, многоводия, неразвивающейся беременности. В первые два триместра беременности вероятность инфицирования наименьшая — около 20 %, к концу беременности она достигает 40 %. Отмечается корреляция между титрами вирусных антигенов в крови новорожденных и выраженностью клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции.

Выделение CMV из организма беременной не означает наличия у нее острого заболевания. В большинстве случаев формируется бессимптомное вирусоносительство или субклиническая хроническая инфекция. У 10—20 % серопозитивных беременных могут возникнуть обострение и реактивация процесса с развитием ВУИ у 1—2 % из них. Первичная CMV-инфекция возникает у 1—4% беременных, у 40—50% из которых существует риск развития ВУИ. CMV-инфекцию выявляют у 0,2—2,2 % родившихся живыми детей, в то время как клинические проявления отмечаются лишь у 10 % этих новорожденных. У детей возникает специфическое нарушение функции клеточного звена иммунитета — угнетение активности Т-хелперов, а также увеличение содержания IgM и IgG. Бессимптомное носительство вируса цитомегалии выявляют у 90 % новорожденных. Летальность при врожденной CMV-инфекции достигает 20—30 %, а у 90 % выживших детей отмечаются поздние осложнения (потеря слуха, задержка умственного и физического развития, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, дефекты роста зубов и т.д.). При хронической или латентной CMV-инфекции показано сероимму-нологическое исследование не реже 1 раза в 1,5—2 мес для выявления IgM или увеличения концентрации суммарных противоцитомегаловирусных антител. В случае реактивации инфекции и при наличии острого процесса во время беременности отдельные авторы рекомендуют определять специфические антитела класса IgM в крови плода.

Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации про-тивоцитомегаловирусным иммуноглобулином (3 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня, 5 инъекций на курс). Число курсов зависит от особенностей течения инфекционного процесса. Специфический противовирусный препарат ацик-ловир применяют по строгим жизненным показаниям, обусловленным состоянием матери и новорожденного. Перспективным является использование виферона, который представляет собой рекомбинантный а²-интерфе-рон, ассоциированный с антиоксидантами. Он обеспечивает снижение колонизации родовых путей вирусами и бактериями, восстанавливает микробиоценоз влагалища, в результате чего значительно уменьшается риск ин-транатального инфицирования плода. Виферон дает интерферонокорригирующий, иммуномодулирующий и антиоксидантный эффекты. Препарат Применяют в индивидуально подобранных дозах под контролем интерферо-нового статуса и функций фетоплацентарного комплекса. Препарат вводят Ректально в течение 5—10 дней, средняя курсовая доза виферона составляет

2.5 мл ME. Вопрос о медицинских показаниях к прерыванию беременности требует индивидуального подхода, базирующегося на применении ряда современных методов обследования для контроля за состоянием и развитием плода.

57) Простой герпес. Вирус простого герпеса (HSV) играет значительную роль в акушерской практике HSV-2. или генитальный вирус герпеса, вызывает неонатальную инфекцию в 75—80 % случаев. При хроническом течении герпеса интранатально инфицируются 0,5—1 % плодов, а при остром гени-тальном герпесе и явном обострении хронического (что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек у матери) риск инфицирования плода в родах достигает 40 %.

При герпетической инфекции поражения плаценты и плода могут возникать при любом сроке беременности и приводить к формированию врожденных пороков развития, антенатальной гибели плода или преждевременным родам.

Неблагоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацентарным (гематогенным) путем передачи заболевания. Инфицирование восходящим путем (из шейки матки) сопровождается размножением и накоплением возбудителя в околоплодных водах и проявляется в виде многоводия. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, других родственников или медицинского персонала.

Инфицирование плода при сроке беременности до 20 нед приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34 % случаев, при сроке от 20 до 32 нед — к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30—40 % случаев, после 32 нед — к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), которое встречается достаточно редко, глаз (катаракта, мпкрофтальмия, хорио-ретинит) и ЦНС (микро- или гидроцефалия, церебральные некрозы). Следует отметить тяжесть проявлений герпетической инфекции у новорожденных: менингоэнцефалит, сепсис. Летальность достигает 50%. У выживших детей в дальнейшем возникают тяжелые осложнения (неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание в психомоторном развитии).

При наличии у беременной герпетической инфекции характер профилактических и лечебных мероприятий, а также акушерская тактика зависят от характера высыпаний (первичный или.рецидивирующий герпес), наличия поражений половых органов, состояния плодных оболочек.

При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании. Если же заболевание возникает в более поздние сроки или женщина была инфицирована до наступления беременности, мероприятия заключаются в проведении динамического ультразвукового контроля за развитием и состоянием плода, назначении курсовой терапии, включающей препараты, воздействующие на метаболизм, стабилизаторы оеточных мембран, унитиол, иммуномодулято-ры. Вопрос о прерывании Беременности решают в каждом случае строго индивидуально. В качестве противовирусной терапии применяют ацикло-вир. Назначение препарата в 1 триместре при псосложненном течении инфекции нежелательно. Во 1] триместре ацикловлр назначают по 200 мг внутрь каждые 4 ч, однако при осложненном течении заболевания (пневмония, энцефалит, коагулопатия) необходимо внутривенное введение прс- парата по 7,5 мг/кг через 8 ч в течение 14 дней. Одновременно целесообразно использовать препараты интерферона, а также природные антиокси-данты (витамины Е и С). Из ннгерферонов (реаферон, полудан, виферон) предпочтение следует отдать вифероиу. Его вводят так же, ках при CMV-инфекции ректально в виле свечей в течение 5— 10 дней, средняя курсовая доза составляет 2,5 мл ME.

На фоне ремиссии во время беременности необходима иммуномодули-руюшая терапия с последующим использованием герпетической вакпины, дающей выраженный противорецидивный эффект. Параллельно назначают адаптогены растительного происхождения в сочетании с витаминами. В качестве и мму но модуляторов используют лазерное облучение крови, плазмаферез и энтеросорбиию.

Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим герпесом. Метол родоразрешения зависит от наличия или отсутствия поражения половых органов в конце беременности, выделения вируса герпеса и времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек. В случае герпетического поражения половых органов женщины в конце беременности родоразрешение рекомендуется проводить путем кесарева сечения. Урогениталъный хламидиоз (УГХ). Это заболевание привлекает к себе пристальное внимание в связи со значительным числом акушерских и перинатальных осложнений. УГХ диагностируют у 3—12 % беременных, при хронических заболеваниях урогенитального тракта частота его достигает 51—70%. Неблагоприятное влияние УГХ на рост и развитие плода проявляется в виде хламидийной фетопатии (хроническая гипоксия и задержка роста плода). У 40—50 % новорожденных выявляют клинически выраженную ВУИ — конъюнктивит (у 35—50 %) и пневмонию (у 11—20%). Так называемые отсроченные конъюнктивиты развиваются в инкубационном периоде, продолжительность которою 5—14 дней. Одновременно могут проявляться и другие признаки врожденного хламидиоза: фарингит, отит, вуль-вовагинит, уретрит, пневмония. У недоношенных детей после пневмонии возможно развитие генерализованной инфекции и специфического миокардита, описаны случаи хламидийного менингита и энцефалита.

Лечение беременных заключается в проведении 10— 14-дневных курсов этиотропной антибактериальной терапии, количество которых зависит от выраженности инфекционного процесса и течения беременности. Антибиотиком выбора является эритромицин. Низкий индекс плацентарной проницаемости является недостатком этого препарата при лечении ВУИ, в связи с чем его назначают по 2 г в сутки в перерывах между приемом пищи. Эффективны также аналоги эритромицина — эригексал, эрик, эрацин. эрит-Ран. Джозамицин (вильпрафен) по спектру антимикробного действия близок к эритромицину, практически не дает побочных эффектов, не разрушается в кислой среде желудка, а по эффективности воздействия на хламидии приравнивается к доксициклину. Препарат назначают по 2 г в сутки в 2—3 приема в течение 10—14 дней. При индивидуальной непереносимости природных макролидов допустимо назначение клиндамицина по 0,3—0,45 г 4 раза в день внутрь или по 0,3—0,6 г в сутки внутримышечно. В клинике доказана эффективность амоксициллина. Препарат применяют внутрь или внутримышечно по 0,5—1 г в сутки. С учетом способности хламидии образовывать L-формы при использовании полусинтетических пенициллинов широкое применение амоксициллина нецелесообразно.

58. Трихоманадный кольпит. Клиника, диагностика, лечение. Профилактика. Трихомонадный кольпит (вагинит) — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний влагалища. Как правило, оно передается половым путем и провоцируется простейшими организмами — трихомонадами. Данное заболевание поражает не только слизистую оболочку влагалища, но и уретру, и шейку матки.

По характеру течения трихомонадного вагинита различают:

· Острый - Заболевание развивается в течение 5-15 дней после заражения и имеет выраженные клинические признаки.

· Хронический - Данная форма трихомонадного кольпита развивается через 2 месяца при отсутствии адекватного лечения. Она может привести к серьезным осложнениям (цервицит, эндометрит, сальпингоофрит).

Клиника Основным показателем данного заболевания считают:
- Пенистые гнойные желто-зеленые выделения из влагалища, сопровождающиеся зудом и жжением.
- Болевые ощущения во время полового акта и мочеиспускания, а также ощущение тяжести внизу живота.
- При осмотре, на стенках влагалища просматриваются корозно-гнойные крошковидные экссудаты, шейка матки разрыхлена и слизистая кровоточит. Также заметны красные пятна с головку булавки, эрозия и язвы.

Диагностика: Для диагностики и установления точного диагноза трихомонадного кольпита, в обязательном порядке требуется посещение врача-гинеколога. Диагноз устанавливается на основе следующих методов диагностики:

1. Сбор точного анамнеза пациентки, сюда включаются точные данные касающиеся половой жизни женщины, наличие постоянного полового партнёра и способы контрацепции;

2. Гинекологический осмотр с использованием зеркал, при его проведении врач может обнаружить наличие патологических выделений из влагалища или шейки матки пациентки, кроме этого заподозрить заболевание позволяют и такие признаки, как отёчность и покраснение, возможно наличие признаков раздражения влагалища, а также наличие серозного экссудата на его стенках;

3. Далее проводится забор мазков для лабораторных исследований.

4. Возбудителя заболевания определяют с помощью бактериологического посева, цистоскопии и с помощью ПЦР анализа;

5. Также проводится обследование на поражение инфекцией других органов: матки, придатков и уретры.

Лечение: ак как трихоманадный кольпит относится к инфекциям, передающимся половым путем, лечение необходимо проводить обоим партнерам. С учетом общего состояния женского организма и наличия сопутствующих заболеваний назначается индивидуальная комплексная терапия.

Основные методы лечения трихомонадного кольпита:

· Антисептическая обработка влагалища лекарственными препаратами (фурацилин, фитоциды, грамицидин).

· Курс приема медикаментозных средств.(Один из наиболее эффективных препаратов общего действия при трихомонозе — метронидазол. в дозе от 5,0 до 7,5 г на курс (при избыточной массе тела — до 10–15 г).

· Нормализация микрофлоры влагалища.

· Укрепление иммунитета.

Профилактика: Для профилактики риска заражения трихомонадным вагинитом, необходимо следовать следующим правилам:

· Избегать беспорядочных половых контактов.

· Использовать барьерные средства контрацепции.

· Проходить регулярный гинекологический осмотр на наличие ИППП (инфекции, передающиеся половым путем).

59. Кандидоз женских половых органов. Клиника, диагностика, лечение. Профилактика.

Кандидоз (Молочница) - является инфекционным заболеванием, возникает оно на слизистых оболочках и коже при воздействии дрожжеподобных грибов рода Кандида (Candida). Грибы эти постоянно живут на слизистой оболочке, они являются безобидными до тех пор, пока хорошо работает иммунная система женщины. При снижении защитных сил организма отмечается усиление роста и размножения кандид. Основная локализация воспалительного процесса у женщин – область половых органов, поэтому заболевание называют кандидозный вульвовагинит.

Кандидоз нельзя называть строго венерическим заболеванием. Но все же при половых контактах оно способно предаваться от женщины к половому партнеру и поражать у него урогенитальный тракт.

Клиника: Симптомы, которыми характеризуется кандидоз у женщин, - зуд в промежности, дискомфорт, выделения из половых органов. Они имеют неприятный кислый запах и творожистую консистенцию. Зуд и жжение становятся интенсивнее во время сна, а также после водных процедур. Некоторые пациентки предъявляют жалобы на боль во время полового акта. Подобное проявление может возникать по причине раздражения слизистой оболочки влагалища.

При вовлечении в патологический процесс мочевых путей возникают расстройства мочеиспускания.

Во многих случаях в острый период заболевания воспалительный процесс охватывает и кожу наружных половых органов. На коже образуются везикулы, после их вскрытия остаются эрозии. С помощью гинекологических инструментов на стенках влагалища обнаруживаются отек, гиперемия, белые или серовато-белые творожистые наложения.
При хроническом течении молочницы преобладают вторичные элементы воспалительного процесса – инфильтрация тканей, атрофические и склеротические изменения.

Диагностика: Наиболее информативным видом диагностики считается микробиологическое исследование вагинального мазка. При этом под микроскопом обнаруживают псевдомицелий и споры гриба.
Хорошим дополнением к микроскопии служит посев на питательную среду содержимого влагалища. Этот метод исследования позволяет установить видовую принадлежность грибков и их чувствительность к противогрибковым препаратам.
В качестве дополнительных методов при вагинальном кандидозе используют исследование микрофлоры кишечника, обследование на половые инфекции.

Лечение:

Чтобы полностью вылечить молочницу, нужно не только оказать воздействие на грибы, но и укрепить иммунитет, устранить предрасполагающие к заболеванию факторы.
Обязательное условие для излечения кандидоза – исключение половых контактов на время лечения и одновременное лечение обоих половых партнеров.
Противогрибковые средства:
-нистатин,
-клотримазол,
-флуконазол.
-полижинакс – комбинированный препарат на основе антибиотика и нистатина.
Противогрибковые препараты назначают в виде таблеток, которые принимаются внутрь. Одновременно применяют местное лечение – вагинальные мази или свечи. Чтобы свечи проявили лечебный эффект, их нужно вводить максимально глубоко. После введения следует оставаться в горизонтальном положении не менее двадцати минут, поэтому местные противогрибковые средства обычно применяют перед сном. Курс лечения этими препаратами составляет 6-9 дней.

Профилактика: Отдавать предпочтение белью из натуральных тканей, исключив тесные синтетические комплекты.
- Принимать антибактериальные препараты только по строгим показаниям после рекомендации врача. Курс антибиотикотерапии нужно дополнять приёмом пробиотиков – специальных препаратов, которые способствуют восстановлению кишечной микрофлоры и нормализуют её баланс.
- Лучшее средство для интимной гигиены – детское мыло без ароматических добавок.
- Своевременно выявлять и лечить инфекционные заболевания и сопутствующую патологию.
- Отказаться от чрезмерного употребления алкогольных напитков и бросить курить.
- Уделять особое внимание ежедневному рациону питания – оно должно включать достаточное количество питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Именно правильное питание является прочной основой иммунитета.

- Исключить беспорядочные половые связи

-Использовать барьерные методы контрацепции

60). Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями половых органов, ни с 51 системными заболеваниями крови: ДМК ювенильного возраста; ДМК репродуктивного возраста; ДМК климактерические. Дмк относится к ановуляторным маточным кровотечениям При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:

1. Отсутствие овуляций.

1. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).

1. Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.

На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.

Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная. В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов крови в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том что такое гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную яйцеклетку.

ДИАГНОСТИКА.

· Тесты функциональной диагностики (базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции оного; симптом зрачка при персистенции ++++, при атрезии +,++; гормональная кольпоцитология будет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при персистенции - высокий.

· При гистологическом исследовании миометрия в обоих случаях будет патопролиферация.

Окончательный диагноз ставится после выскабливание полости матки.

ЛЕЧЕНИЕ должно быть с учетом этиологии, патогенеза и принципа согласно которому менструальная функция является функцией целостного организма. С другой стороны лечение должно быть строго индивидуальным. Состоит:

· общеукрепляющая терапия.

· Симптоматическая терапия.

· Гормональная терапия.

· Хирургическое вмешательство.

Основу лечения составляет гормонотерапия. Преследуется 3 цели:

Остановка кровотечения

профилактики кровотечения (регуляция менструального цикла)

реабилитация больных

Перечень основных медикаментов:

1. Этамзилат 12,5% в амп 2 мл

2. Менадиона натрия бисульфит раствор для инъекций 1%-1 мл, амп

3. *Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ДЕТОРОДНОМ ВОЗРАСТЕ.

Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:

· лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая

· диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.

· Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.

61. Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного возраста. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения.

патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушениями циклической продукции стероидньгх гормонов с момента первой менструации до 18 лет.

Этиология и патогенез. В основе ДМК лежит нарушение циклического функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется ритм секреции рилизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез в яичниках и, как следствие, происходит маточное кровотечение. Нарушению гормональной регуляции у девочек с ДМКспособствуют психический и физический стресс, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и(или) коры надпочечников. Большое значение имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Диагностика. основывается на данных анамнеза (задержка менструаций). Наличие анемии и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, активированное частичное тромбопластическое время, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4. Целесообразна консультация специалистов - невролога, эндокринолога.В межменструальном промежутке рекомендуется измерять базальную температуру.Для оценки состояния яичников и эндометрия проводят УЗИ.После остановки кровотечения необходимо по возможности более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью оценивают развитие вторичных половых признаков и костный возраст, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; ЭхоЭГ, ЭЭГ; по показаниям - КТ или МРТ; эхографию надпочечников и щитовидной железы.

Лечение. маточных кровотечений проводят в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м - терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.. Назначают сокращающие матку средства: окситоцин, кровоостанавливающие препараты (этамзилат, транексамовая кислота, Аскорутин♠).

При неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз монофазными комбинированными эстрогенгестагенными препаратами (ригевидон, марвелон, регулон.), которые назначают по 1 таблетке каждый час (не более 5 таблеток).При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание.аАнтианемическая терапия: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно); цианокобаламин (витамин В12) с фолиевой кислотой.Циклическая витаминотерапия: в течение 3 мес фолиевую кислоту, глютаминовую кислоту, пиридоксин, витамин Е,аскорбиновую кислоту. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме монофазных комбинированных эстрогенгестагенных препаратов (новинет, мерсилон, логест, джес).

Дата добавления: 2015-11-14