Гематогенный или метастатический медиастинит.

@@Клиническая картина острого медиастинита.

Клиническая картина острого медиастинита во многом зависит от причины вызвавшей его. В целом клиническая симптоматика состоит из следующих признаков: больные предъявляют жалобы на боль в груди, затруднение дыхания и одышку. Пациенты нередко стараются принять вынужденное полусидящее положение с наклоненной к груди головой, уменьшая, таким образом, боль и облегчая дыхание. Боль в груди часто усиливается при глотании и запрокидывании головы назад. Локализация болей может быть загрудинной при передних медиастинитах и в области спины, между лопаток при задних. Как правило, наблюдаются признаки выраженной интоксикации в виде лихорадки, ознобов, расстройств нервно-психической деятельности: апатии, спутанности сознания, иногда возбуждения. В анализах крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, в тяжелых случаях признаки полиорганной недостаточности.

При объективном обследовании больного иногда можно выявить припухлость над грудиной и в надключичной области, иногда усилен венозный рисунок и определяется набухание шейных вен, как следствие венозного стаза в венах средостения вызванного медиастинитом. Симптомы Равич-Щербо (втягивание яремной вырезки при вдохе), Рутенбурга-Ревуцкого и Иванова (усиление болей при смещении трахеи и сосудисто-нервного пучка шеи) а также Штейнберга (ригидность длинных мышц спины), в настоящее время встречаются редко. При тотальном медиастините описывают компрессионный симптом (усиление болей в груди при осевой нагрузке в горизонтальном положении больного)[3]. Тахикардия, гипотония в тяжелых случаях наблюдаются у всех пациентов с медиастинитом. Нередко течение заболевания осложняется нарушениями сердечного ритма.

@@Принципы диагностики и лечения острого медиастинита.

В основе диагностики острого медиастинита кроме описанной выше клинической картины особо важную роль играет сбор анамнеза. Так, например, наличие у больного в анамнезе патологи орофарингеальной области, воспалительные заболевания в области шеи, выполнявшееся ранее эндоскопические исследования, приступы неукротимой рвоты должны навести на мысль о возможности травмирования или вовлечении в патологический процесс органов и клетчаточных пространств средостения. Из методов объективной диагностики основным в настоящее время является компьютерная томография. Компьютерная томография выполняемая при медиастините позволяет выявить признаки целлюлита в виде утолщения и воспаления клетчатки средостения, могут выявляться скопления жидкости и газа в клетчаточных пространствах средостения, утолщение фасциальных оболочек при фасциите.[1,7] Не менее важным методом диагностики медиастинита до настоящего времени является рутинное полипозиционное рентгенологическое исследование шеи и груди. Прямая рентгенограмма грудной клетки позволяет увидеть одностороннее или двустороннее, выпуклое, одноконтурное, как правило, расширение тени средостения. При рентгенографии шеи особенно в боковой проекции также определяется расширение глубоких клетчаточных пространств. В некоторых случаях определяется газ между структурами шеи и средостения, как проявление жизнедеятельнсти анаэробных газопродуцирующих микроорганизмов или как признак перфорации полых органов, наличие уровней жидкости в клетчаточных образованиях шеи.[3] Может выявляться сочувственный выпот в плевральных полостях. При использовании контрастного вещества (оно используется при подозрении на перфорацию пищевода) обращают внимание выхождение его за контуры органа, локализацию, размеры и направление ложного хода. Эндоскопические методы исследования используют при подозрениях на медиастинит, вызванный перфорацией пищевода. Иногда используются ультазвуковые методы диагностики. В частности транспищеводная сонография.

Основным методом лечения больных с острым гнойным медиастинитом является хирургический. Он складывается из устранения источника заболевания, радикальной санации и адекватного дренирования гнойных очагов. Хирургические методы зависят от клинического варианта медиастинита. Так, некоторые методы вскрытия и дренирования гнойных очагов в средостении представляют больше исторический интерес: к таковым относится задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову с удалением задних участков ребер и внеплевральный парастернальный доступ по Мделунгу с резекцией хрящей 2-3 ребер. Наиболее часто используются шейная медиастиотомия по Разумовскому, ползволяющая получить адекватный доступ, как к переднему, так и заднему средостению. Разрез длиной 8 – 10 см. параллельно и медиальнее кивательной мышце с рассечением 1 – 3 фасций шеи позволяет обнажить латеральную стенку пищевода, трахей, вскрыть ретровисцеральное и ретростернальный клетчаточные пространства. Используютсь также различные виды шейной поперечной медиастинотомиих[2], которая также дает доступ к задним отделам средостения через околопищеводное пространство. Нижнюю медиастинотомию по Савиных - Розанову используют редко, при локализации воспалительного очага в нижних отделах средостения. Доступ предполагает дренирование нижних отделов средостения после мобилизации левой доли печени и поперечной диафрагмотомии с пересечением ножек диафрагмы в зоне пищеводного отверстия диафрагмы. Впоследствии рана средостения дренируется и отграничивается тампонами от свободной брюшной полости..В отдельных случаях, при распространении гнойных затеков ниже 4 грудного позвонка и при осложнении медиастинита прорывом гнойного процесса в плевральную полость используют транстракальный чрезплевральный доступ к средостению через торакотомную рану [8,9]. В последние годы для данного вида дренирования с успехом используют видеоторакоскопические технологии [10,11].

Параллельно проводят рациональную антибактериальную терапию с учетом результатов микробиологического исследования. При эмпирической антибактериальной терапии целесообразно использовать цефалоспорины 3-4 поколений и аминогликозиды. Использование метрогила обосновано во всех случаях. В особо тяжелых случаях эмпирическую антибактериальную терапию целесообразно начинать с использования карбопенемов [12]. Проводят иммунотропную и дезинтоксикационную терапию, полноценную синдромальную коррекцию возникающих нарушений деятельности различных органов и систем, проведение комплекса мероприятий по предупреждению и лечению местных и системных осложнений. Наиболее часто из осложнений острого гнойного медиастинита встречаются: сепсис и синдром полиорганной недостаточности (42.1-57.9%) [3,13], системные тромбогеморрагические осложнения, в том числе острые язвы и эрозии желудочно-кишечного тракта до 50% [3,14], пневмония (34-45%) [3], плевральный выпот и эмпиема плевры (от 77 до 100%) [15,17], перикардит (15-44%) [16,17]. Более редко встречаются не менее грозные осложнения, такие как: флегмона грудной стенки (до 5%) [3], аррозивные кровотечения (до 4%) [18], пищеводные и респираторные свищи (в среднем 2%) [19].

В целом лечение медиастинита представляет собой трудную и сложную задачу, во многом зависящую от особенностей его возникновения и течения, которые наиболее полно отражает представленная в таблице 1 классификация. Ниже кратко представлены основные варианты острых воспалительных заболеваний средостения.

@@ 1. Медиастинит вследствие разрыва полых органов средостения.

В этой группе преобладают пациенты с разрывами пищевода. Локализуется соответственно патологический очаг в заднем средостении, поражая ретровисцеральное клетчаточное пространство. В тяжелых случаях инфекционный процесс, разрушая фасциальные образования переходит на передние отделы средостения. Повреждения воздухоносных путей редко приводят к развитию выраженных форм воспалительной реакции в средостении требующих хирургического лечения и проявляются развитии в той или иной степени выраженности пневмомедиастинума. [20] Процесс локализуется чаще в переднем средостении. Медиастиниты вследствие перфорации полых органов средостения по некоторым классификациям описывают как первичные.

Среди пациентов с травмами пищевода особенное место занимают больные со спонтанными его разрывами или синдромом Бурхаве.[1,7] Данное заболевание впервые было описано в 1774г. и названо по имени датского адмирала погибшего от него. Механизм этого поражения, которое еще называют синдромом банкетной травмы, заключается во внезапном повышении внутри пищеводного давления при сокращении верхнего пищеводного сфинктера. Такое случается при позывах на рвоту и тяжелых рвотных приступах, подъемах тяжестей, надрывном кашле. Наиболее часто синдром Бурхаве наблюдается у мужчин и сочетается с алкогольным опьянением. Указанное обстоятельство обуславливает позднее, как правило, обращение за медицинской помощью, и как следствие плохие результаты лечения. Подобное состояние может развиться при повышении внутрижелудочного давления в момент внезапного удара по верхним отделам живота, что иногда встречается при автомобильной травме.[21] В подавляющем большинстве случаев локализуются они в нижней трети, по левой латеральной стенке, носят продольный характер и часто сообщаются с левой плевральной полостью.

Значительное число повреждений пищевода в настоящее время связано с медицинскими манипуляциями и в первую очередь с эндоскопическими. Хотя частота повреждения стенки пищевода встречается в 0.007%[22] случаев при проведении эндоскопических процедур, широкое их распространение приводит к тому, что,более чем в 40% именно они являются причиной повреждения стенки пищевода[1,3]. Встречается травма пищевода после бужирования его стриктур, стентирования, кардиодилятации и грубого проведения зонда. Травмируются все отделы пищевода с приблизительно одинаковой частотой.[23,24,25] Некоторые авторы описывают некроз и перфорацию стенки пищевода как осложнениие склеротерапии, развивающиеся на 2-14 сутки после процедуры.[3] По некоторым источникам частота этих осложнений может достигать 6%.[3,7]

Инородные тела также могут стать причиной перфорации пищевода и медиастинита. По некоторым источникам эта причина встречается с частотой достигающей 16% [7,26]. Чаще всего эти повреждения локализуются в шейном отделе и зоне первого анатомического сужения и носят “точечный” характер, не приводящий к выраженным воспалительным явлениям и могут в ряде случаев лечиться консервативно (антибактериальная и противовоспалительная терапия) с активным наблюдением хирурга. Перфорация крупными инородными телами приводящая к бурному развитию воспалительного процесса возникает обычно в средне и нижнем грудном отделах, встречаются нечасто.

Повреждения пищевода связанные с ранениями груди встречаются крайне редко и в подавляющем большинстве случаев в клинической картине превалируют последствия повреждения других жизненно важных органов средостения: сердца, крупных сосудов, воздухоносных путей.[27]

Перфорация опухоли трахеи и пищевода также редко вызывает распространенные гнойные процессы в средостении. Причиной этого является предсуществующее распаду и перфорации опухоли перифокальное воспаление, которое приводит к локализации процесса. Перфорации опухолей полых органов локализующихся в средостении проявляется обычно формированием пищеводно-, трахеоплевральных и трахеопищеводных свищей, и крайне редко ограниченных абсцессов средостения[28].

Диагностика данных состояний основывается на жалобах пациентов на боли в груди и верхних отделах живота связанные с описанной выше травмой. Интенсивность болей усиливается при глотании. Появление подкожной эмфиземы с области шеи или, что более редко, грудной стенки является признаком позволяющим заподозрить травму пищевода с достаточно большой степенью вероятности. Особенно важно на начальных этапах диагностики заподозрить повреждение пищевода, для чего необходим внимательный и вдумчивый сбор анамнеза. Компьютерная томограмма или обзорная рентгенограмма в прямой и боковой проекции, позволяют обнаружить наличие газа в тканях средостения, или в плевральной полости. Контрастное исследование пищевода, как правило, заканчивает обследование и позволяет точно верифицировать и локализовать травму его стенки. Вопрос об эндоскопическом исследовании при подозрении на повреждение пищевода решается индивидуально. Выполнение его показано большинству больных. Ограничивать показания к исследованию может только массивная травма пищевода с образованием медиастиноплеврального свища при отсутствии дренажа в плевральной полости и крайне тяжелое состояние больного.[3,13,25]

Лечение медиастинитов первой группы связано с определенными особенностями. Во всех случаях связанных с нарушением целости пищевода показано его выключение для предотвращения заброса содержимого из выше- и ниже расположенных отделов кишечной трубки. Выключение может быть функциональным, которое достигается либо постоянной назогастральной интубациея, либо наложение гастростомы или еюностомы. Анатомическое выключение (более полное) осуществляется наложением гастростомы с прошиванием или перевязкой дистального отдела пищевода для исключения гастропищеводного рефлюкса, который встречается нередко, наложением шейной зофагостомы. Анатомическое выключение применяется при обширных длительно текущих гнойных процессах в средостении [1,3,7].

Лечение медиастинита связанного с повреждением пищевода имеет свои особенности. В силу того, что подавляющее больщинство повреждений в данной группе являются осложнением эндоскопических процедур, проводимых в лечебных учереждениях, при своевременном их распознавании лечение может ограничиться консервативными мероприяниями. Полностью исключается пероральный прием жидкости и пищи. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, к месту травмы устанавливают зонд для постоянной аспирации. Проводят активное наблюдение за больным, При отсутствии признаков развития гнойного процесса в средостении на 7-10 сутки проводят повторное контрастное исследование пищевода с последующим, при отсутствии признаков дефекта, расширением пищевого режима.[25,29]. Подобная тактика может применяться при инструментальных разрывах пищевода с дефектом слизистой оболочки не боле 1.5 см и неглубоким ложным ходом, не проникающим в серозные полости. При боле обширных повреждениях пищевода особенно с проникновением в серозные полости показано экстренное оперативное вмешательство и ушивание пищевода. Первичный шов пищевода абсолютно показан в первые 6 часов после травмы. Максимально допустимый срок возможного ушивания пищевода расценивается разными авторами от 12 до 48 часов. Наиболее распространенный вариант шва – двухрядный с раздельным ушиванием слизистой и мышечной оболочек. Во всех случаях рекомендуется укрепление линии шва местными тканями [1,3,7,30].

При поздней диагностике ятрогенных разрывов пищевода и развитии гнойных осложнений тактика лечения зависит от клинической картины. Именно при подобных поражениях наиболее часто заболевание протекает с формированием ограниченного гнойного очага в средостении, в ряде случаев дренирующегося через дефект пищевода в его просвет. Именно в этих случаях оправдано через кожное пункционное дренирование гнойных очагов под контролем КТ, с последующей их санацией на фоне массивной антибактериальной терапии [3,7,25,29]. При прорыве ограниченного гнойного очага в плевральную полость последняя также дренируется. Описано дренирование гнойного очага через катетер, подведенный через просвет пищевода к дефекту.[3,7] При наличии дефекта пищевода, связанного с плевральной полостью, в ряде случаев возможно использование Т-образного дренажа, по типу дренажа Кера, с целью формирования пищеводнокожного свища, который впоследствии лечится консервативно.[1]

При обнаружении обширного гнойного очага возникает необходимость в оперативном дренировании. Доступ к гнойному очагу осуществляется в зависимости от локализации процесса. При поражении пищевода и средостения в нижней трети используют доступ по Савиных–Розанову, или трансторакальный доступ слева в 7 межреберье. При поражении верхних отделов средостения (до уровня 4 грудного позвонка) используется чрезшейная медиастинотомия по Разумовскому. В тяжелых случаях используют трансплевральный доступ справа, возможно видеоассистированный, иногда в комбинации с чрезшейным доступом. Возможно выполнение экстирпации пищевода при обширном его разрушении, после стабилизации состояния больного, с последующей пластикой.[3,7,31].

Летальность при медиастинитах обусловленных разрывами пищевода остается высокой от 10% - 20% до 40% - 50% [32]. Уровень летальности напрямую зависит от времени оказания медицинской помощи. При обращении за медицинской помощью позднее, чем 24 часа после травмы при спонтанных разрывах пищевода летальность достигает 80%.[32,33] Вместе с тем применение современных методов хирургического лечения в первые часы после повреждения пищевода, в том числе и спонтанных разрывов, позволяет снизить уровень летальности до 10% [7,33].

@@ 2. Контактный медиастинит

К контактным медиастинитам относятся все те виды медиастинита, когда воспалительный процесс распространяется на ткани средостения извне контактным путем, по клетчаточным пространствам и фасциальным образованиям. Данные виды медиастинитов относят к вторичным. Наиболее часто приходится сталкиваться с распространением инфекции при паталогии ЛОР-органов и одонтогенными гнойными процессами.[6,10,17] При осложненном течении ЛОР -патологи, это могут быть различные паратонзиллиты, фарингиты перфорации задней стенки глотки инородными телами. При гнойном отите распространение инфекции протекает через развитее гнойного мастоидита, с распространением воспалительного процесса на подвисочную ямку и затем на окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространств. Оттуда инфекционный процесс распространяется на ретровисцеральное пространство шеи и средостения.[8] При одонтогенных инфекциях меиастинит являлся осложнением глубоких аденофегмон шеи, флегмон дна полости рта, возбудителем которых являются более чем в 80% случаев неклостридиальные анаэробные микроорганизмы, вызывающие некротические фасциит и целлюлит, который поражая клетчаточные пространства шеи распространяется по ним на клетчаточные пространства и фасции средостения (переднего и заднего).[2,16] Эта же особенность характерна для медиастинитов, связанных с паталогией ЛОР-органов. Клиническое течение заболевания в этих случаях отличается значительной тяжестью, быстрым развитием осложнений, что послужило поводом для обозначении в англоязычной литературе этих процессов как “ нисходящего некротизирующего медиастинита”[2].

Диагностика данного вида медиастинита основывается на сборе анамнеза, при котором выявляется какое либо неблагополучие, наличие воспалительного очага в области головы, шеи, ЛОР-органов. Как правило, обращает на себя внимание выраженная интоксикация, проявляющаяся лихорадкой, часто неадекватностью поведения. Нередко больные жалуются на боли при глотании, боли в области шеи и за грудиной. Может наблюдаться ассимитрия шеи за счет отека мягких тканей, которая, тем не менее, может быть незначительной. Следует помнить, что некротический фасциит и целлюлит, распространяясь по глубоким клетчаточным пространствам шеи, могут давать весьма скудные внешние проявления. Нередко определяется крепитация мягких тканей за счет газа, который является продукцией жизнедеятельности неклостридиальной анаэробной флоры. При выполнении КТ и рутинного рентгеновского обследование выявляют отек и инфильтрацию клетчаточных пространств, с наличием в них в некоторых случаях прослоек газа и жидкости.[1,3,7] Часто течение данного вида медиастинита осложняется появлением плеврального выпота или эмпиемой плевры[15]. Нередко также встречается распространение гнойного процесса на переднюю грудную стенку[3].

Лечение нисходящего некротизирующего медиастинита должно быть хирургически активным, включающем в себя широкое вскрытие всех пораженных клетчаточных пространств шеи и средостения, по возможности с максимально возможной некрэктомией. В ряде случаев выполняют пограничные разрезы здоровых тканей на границе с зоной некротического фасциита и целлюлита в связи с трудностью определения интактных тканей и предотвращения дальнейшего распространения воспалительного процесса по фасциям и клетчаточным пространствам. В качестве основного доступа используют разрезы на шее параллельно сосудистому пучку с вскрытием средостения по Разумовскому.[1,3] Клетчаточные пространства средостения широко дренируют. При распространении гнойного процесса ниже пятого грудного позвонка некоторые авторы рекомендуют дополнительно дренировать гнойные затеки трансторакально с использованием видеоторакоскопических технологий. Особенно это становиться актуальным при прорыве гнойного процесса в плевральную полость и развития эмпиемы плевры. Санация плевральной полости под видеоконтролем, вскрытие и дренирование гнойных затеков недоступных из верхнего доступа позволяет значительно снизить летальность при этом грозном заболевании, которая достигает 50% по свидетельству некоторых авторов [11,34]. Как сообщает Corsten с соавторами дополнителнное дренирование с использованием трансторакального доступа у пациентов с нисходящим некротизирующим медиастинитом позволило снизить летальность с 47 до 19% [35].

Развитее контактных медиастинитов вследствие остеомиелита позвоночника, в т.ч. туберкулезного генеза представляет в настоящее время казуистическую редкость и лечится специалистами, специализирующимися в области вертеброхирургии. Также крайне редко встречаются гнойный медиастинит при заболеваниях легких и плевры. Как правило, данное осложнение встречается у пациентов с иммунодефицитом и длительно принимающих глюкокортикоиды. Ранее в доантибиотическкий период такие медиастиниты развивались с частотой до 15% [3,7]. Прогноз в этой группе больных крайне неблагоприятный.

Развитие острого гнойного медиастинита может наблюдать при при тяжелых осложненных формах панкреатита, и воспалительных изменениях забрюшинной клетчатки. Инфекция распространяется в данном случае по по парааортальной и параэзофагеальной клетчатке. Для лечения данных форм медиастинита наряду с доступом для дренирования основного гнойного очага, для дренирования средостения используют доступ по Савиных - Розанову. Летальность при этих видах панкреатита велика и обусловлена неблагоприятным течением основного заболевания.[3,36]

Дата добавления: 2015-11-14