Медиастиниты связанные со стернотомией.

Медиастиниты, связанные со стернотомией являются одним из видов послеоперационных медиастинитов. Выделяются они в отдельную группу в связи с тем, что все остальные послеоперационные медиастиниты сходны с одной из перечисленных выше двух групп медиастинитов, либо контактному нисходящему некротизирующему медиастииту (при осложнениях операций на органах головы и шеи), либо медиастиниту связанному с нарушением целостности полых органов средостения (при операциях на пищеводе и желудке), либо с обоими при операциях на шейном отделе пищевода.[1,7] Медиастиниты, связанные со стернотомией имеют свои отличительные особенности.[3]

В отличие от других форм медиастинита постстернотомический медиастинит является классическим вариантом нозокомиальной инфекции. По локализации он передний, т.к. поражает передние клетчаточные пространства средостения. Значимость этой проблемы растет параллельно развитию кардиохирургии. Частота этого осложнения в конце 20 века варьировала от 1.0% до 5.0%. В последние годы она колеблется в районе 1%[37]. Однако, поскольку ежегодно в мире выполняется свыше миллиона операций на сердце, данное грозное осложнение встречается более чем у 10000 пациентов ежегодно. Летальность при передних медиастинитaх, развившихся после стернотомий составляет от 11% до 39%. Кроме того, кардиохирургические больные перенесшие в послеоперационном периоде передний медиастинит имеют худшие показатели выживаемости в течении 2 лет после операции[38,39].

Инфицирование клетчатки средостения при постстернотомических медиастинитах может происходить как зкзогенным, так и эндогенным путем. Преобладающим является все-таки эндогенное инфицирование флорой, локализующейся в верхних дыхательных путях, и на поверхности кожи. В качестве факторов риска развития постстернотомических медиастинитов наиболее часто описывают: ожирение сахарный диабет, перенесенный в анамнезе эндокардит, носительство S. Aureus в верхних дыхательных путях, выявление метициллинорезистентных стафиллококов на коже передней грудной стенки и дооперационная бактериемия.[1,3,7] Риск развития медиастинита повышается прямо пропорционально длительности операции и искусственного кровообращения, при интраоперационных травмах аорты и крупных артерий, а также при использовании для коронарошунтирования внутренних грудных артерий у больных с сахарным диабетом. Грубое обращение с грудиной, бесконтрольное использование воска и коагуляции тканей грудины, значительно увеличивает риск развития остеомиелита, который в 35% случаев приводит к развитию переднего медиастинита [38] Значительно чаще передний медиастинит встречается также после повторных операций, особенно связанных с кровотечением, длительной искуственныой вентиляцией легких и нахождением в реанимационном отделении[3,38].

Наиболее часто в качестве возбудителя гнойного процесса в данной группе больных встреаются S. epidermidis и S. Aureus. В 40% наблюдаются ассоциации указанных микроорганизмов с другими. Анаэробная и грам-отрицательная флора встречается крайне редко[40].

Передний послеоперационный медиастинит встречается в сроки от 3 суток до 6 месяцев после операции, хотя подавляющее большинство случаев развивается в первые 2 недели [1,3,37]. Заболевание обычно манифестирует с лихорадки, системных проявлений воспалительного процесса. Одновременно появляются боли в области груди и признаки раневой инфекции выраженной в той или иной степени в большинстве случаев. Нестабильность грудины и остеомиелит грудины встречаются более чем у половины больных.

Диагноз ставится на основании клинической картины и подтверждается данными компьютерной томографии, которые выявляют отечность тканей, скопления жидкости, дефекты грудины. Однако, в первые две недели после операции КТ может давать ложноположительные результаты в значительном проценте случаев. В связи с этим некоторые авторы используют пункцию тонкой иглой загрудинного пространства под контролем КТ или ультрасонографии с исследованием полученного материала. Используется радиоизотопная диагностика с галлием. Особенно стоит отметить, что все результаты инструментальных и лабораторных исследований должны рассматриваться в контексте имеющейся клинической картины. Совокупность данных клинического и инструментального обследования указывающая на наличие высокого риска развития воспалительных осложнений со стороны грудины и переднего средостения является основанием для ревизии их, в том числе и рестернотомии [1,3,7,39].

Наиболее частыми осложнениями переднего гнойного медиастинита после стернотомии являются: плеврит, который встречается в 25% случаев, перикардит – до15% случаев. Грозным, зачастую фатальным осложнением являются аррозивные кровотечения, частота которых составляет от 2 до 5% случаев [41].

Лечение постстернотомического медиастинита основывается на следующих принципах. При подозрении развитие гнойного медиастинита после операции выполненной из стернотомического доступа, при наличии признаков нестабильности и остеомиелита грудины показана ранняя рестернотомия, санация средостения и грудины с повторным ее ушиванием. Если признаков нестабильности грудины нет, то дренирование переднего средостения возможно осуществить из субксифоидального и шейного загрудинного доступов, в том числе с использованием эндовидеотехники. Используют аспирационно проточное дренирование средостения в сочетании с массивной антибактериальной терапией. С учетом преобладания среди возбудителей полирезистентных штаммов микроорганизмов эмпирическую антибактериальную терапию проводят по принципу деэскалации с использованием карбопенемов в качестве стартовых препаратов. Выбор метода лечения определяется выраженностью гнойно-некротических изменений тканей средостения и, в основном, вовлечения в процесс грудины. При выраженных воспалительных изменениях грудины и мягких тканей грудной стенки используют открытое ведение раны средостения до полного очищения от некротических масс. В последующем наиболее часто используют методику наложения вторичных швов, с замещением по показаниям дефектов тканей трансплантатами из большого сальника и большой грудной мышцы и прямой мышцы живота. Для облегчения восстановления механической целостности грудины в последнее время используется имплантация пластинчатых устройств различных конструкций, как правило, из титана и керамических [1,3,7,37,41].

@@ 4. Метастатический медиастинит

Исключительно редко в наше время встречается развитие метастатических гнойников в средостении (как с известным, так и неизвестным первичным очагом). В литературе последних лет описываются единичные случаи [4]. К данной категории вероятно стоит отнести медиастинит, развивающийся при мелиоидозе – инфекционном заболевании, встречающемся в тропических странах [3]

Дата добавления: 2015-11-14