Контактный медиастинит вызванный распространением воспалительного процесса на средостение прямым контактным путем извне.

МЕДИАСТИНИТ

Под понятием медиастинит понимают воспалительный процесс, локализующийся в средостении, поражающий его соединительнотканные структуры и жировую клетчатку. Как всякое воспалительное заболевание различают острый и хронический медиастинит. Последний представлен процессами гранулематозного воспаления и фиброза локализующимися в средостении и приводящий к различным нарушениям функционирования локализующихся там органов[1]. Как правило, подобные состояния недостаточно известны врачам общих специальностей в связи их редкостью.

Острый медиастинит встречается значительно чаще. Это заболевание остается одной из тяжелейших форм гнойной хирургической инфекции мягких тканей. Сталкиваться с ним приходится врачам многих специальностей. Обычно это специалисты хирургического профиля: стоматологи, отоларингологи, хирурги общей практики и торакальные хирурги. Однако, нередко пациенты с острым медиастинитом оказываются в поле зрения врачей терапевтических специальностей. Связано это со скудностью специфических проявлений данного заболевания, относительной его редкостью, большим количеством воспалительных и системных осложнений. Летальность при медиастините до настоящего времени остается значительной, достигая по некоторым источникам 50% [2]. Хотя в общей структуре заболеваемости частота медиастинита невелика (на протяжении многих лет заболеваемость гнойными медиастинитами колеблется в диапазоне 0.15-0.6 на 100000 человек в год), по данным отечественной и зарубежной литературы абсолютное число больных медиастинитами не снижается [3]. Фактически имеется некоторая тенденция к увеличению больных с медиастинитами связанная с более широким применением кардиохирургических операций и эндоскопических исследований, и в связи с тем, что при некоторых состояниях, например, повреждениях пищевода, вторичное поражение окружающей его клетчатки не выносится в диагноз.

@@Классификация

Исходя из сведений о причинах развития, морфологических и бактериологических характеристиках, а также с учетом сведений о клиническом течении и локализации воспалительного процесса в средостении и осложнений предложено множество классификаций.

С точки зрения локализации патологического процесса медиастинит подразделяют на передний, задний и смешанный – панмедиастинт с поражением всех клетчаточных пространств. Деление медиастинитов по локализации паталогического процесса имеет значение для понимания путей распространения инфекции и определения хирургической тактики.

Понятие переднего и заднего клетчаточных пространств средостения основано на достаточно четких анатомических ориентирах. Заднее – распространяется от заглоточного пространства переходящего в ретровисцеральное пространство, которое на шее ограничено листками 5 и 4 фасций. В верхних отделах средостения, примерно до уровня 4 грудного позвонка, ретровисцеральное пространство ограничено с боков фасциальными пластинками между пищеводом и предпозвончной фасцией. Далее вниз ретровисцеральное пространство, с околопищеводной клетчаткой, не имеет четких боковых границ. Ниже 4 грудного позвонка ретровисцеральное пространство, которое и формирует клетчаточные пространства заднего средостения отграничено от клетчаточных пространств переднего средостения. Передние и задние клетчаточные пространства средостения отграничиваются друг от друга непостоянными фасциями вариабельной плотности расположенными пищеводом и аортой, пищеводом и перикардом, фасциальной пластинкой Рише покрывающую переднюю поверхность бронхов и переходящую ниже на заднюю стенку перикарда [3,4,]. В нижнем отделе заднего средостения имеется связка Морозова – фасциальная пластина, соединяющая задненижние углы обоих плевральных мешков и проходящая между аортой и пищеводом. Таким образом, клетчаточные пространства заднего средостения отграничены от клетчаточных пространств переднего средостения.[5] Переднее средостение на шее переходит в пространство претрахеальное и между листками 4 фасции шеи. Окологлоточное пространство же сообщается не только с задним средостением, но и с передним по ходу вниз магистральных сосудов и блуждающих нервов. Вышеуказанное обстоятельство объясняет поражение обоих отделов переднего и заднего при инфекционных процессах распространяющихся со дна полости рана и заглоточного и окологлоточного пространств. Вместе с тем при распространении воспалительного процесса из очага изначально локализующегося в заднем средостении (при перфорациях пищевода) он редко переходит на передние отделы средостения. Аналогично редко встречается распространение воспалительного процесса на клетчаточные пространства заднего средостения при передних медиастинитах после кардиохирургических вмешательств. В тяжелых случаях, однако, при развитии выраженных воспалительных явлений, сопровождающихся явлениями фасциита, воспалительный процесс может беспрепятственно распространяться по всем клетчаточным пространствам средостения.

По форме течения различают локализованные медиастиниты (абсцессы средостения), распространенные – флегмона, некротизирующий фасциит. Последние два нередко сочетаются [6].

С точки зрения клинической практики острые медиастиниты наиболее полно классифицировать в зависимости от причины их возникновения. Это часто определяет и локализацию гнойного процесса, его течение, лечебную тактику. Такая классификация представлена в таблице 1

ТАБЛИЦА 1

1Медиастинит вследствие перфорации полых органов средостения:

1.1 Вследствие перфорации пищевода.

1.1.1 Спонтанный разрыв пищевода (Синдром Бурхаве)

1.1.2 Ятрогенные повреждения пищевода

1.1.3 Ранения груди с повреждением пищевода

1.1.4 Перфорация пищевода инородными телами

1.2 Вследствие перфорации трахей и крупных бронхов

1.3Распад опухоли пищевода, трахеи и крупных бронхов.

Контактный медиастинит вызванный распространением воспалительного процесса на средостение прямым контактным путем извне.

2.1 Медиастинит вызванный распространением воспалительного процесса из области шеи, орофарингеальной области.

2.2 Медиастинит, вызванный распространением воспалительного процесса из нижележащих областей: парапанкреатит, флегмоны забрюшинного пространства.

2.3 Медиастинит при распространении инфекционного процесса из легких, плевры и грудной стенки.

Дата добавления: 2015-11-14