Задачи на проверку и коррекцию исходного уровня знаний.

Задача 1

Больная Л., 74 лет, доставлена в клинику по поводу инородного тела пищевода (сливовая косточка). Из-за деформации шейных позвонков произвести эзофагоскопию удалось со второй попытки на следующий день. Инородное тело не было обнаружено. Состояние больной ухудшилось, появилась боль в области поясницы и межлопаточного пространства, общая слабость. Была произведена рентгеноскопия пищевода с контрастированием его барием; выявлено внепищеводное депо контраста на уровне дуги аорты. Состояние больной тяжелое: одышка, цианоз губ, кончиков пальцев, слабость, вынужденное положение головы. Подкожная эмфизема шеи не определяется.

1. Ваш диагноз? 2. Объем оперативного лечения?

Задача 2

Больная Р., 75 лет находилась в клинике на лечении по поводу острого эзофагита, параэзофагита. После проведенного противовоспалительного лечения в удовлетворительном состоянии выписана домой для амбулаторного лечения. Однако назначенное лечение не принимала, спустя 3-4 дня повысилась температура, временами отмечался озноб. За помощью больная не обращалась и лишь на 10-е сутки была доставлена повторно в клинику в тяжелом состоянии: температура при поступлении 38, резкая боль при глотании по ходу пищевода, общая слабость, боли в межлопаточном пространстве с иррадиацией в правую руку, пульс аритмичный 96 в минуту.

1. План обследования? 2. Дальнейшая тактика?

Задача 3.

Больной П. 40 лет поступил в клинику с колото-резаной раной боковой поверхности нижней трети шеи. Выражена дисфагия, не может глотать даже воду. Положение головы вынужденное, обильная саливация. На боковой рентгенограмме шеи в передне-левом квадранте параэзофагеально определяется в виде узкой полоски газ.

1. Ваш диагноз? 2. Возможные осложнения? 3.Тактика?

Задача 4.

Больной С. 31 год поступил в клинику по поводу начинающегося медиастинита. Произведена медиастинотомия чрезшейным подходом. Операция завершена дренированием средостения марлевыми тампонами и перчаточной резиной. Назначены антибиотики. На фоне проводимого лечения состояние больного оставалось тяжелым, температура не падала ниже 37,5.

1. Адекватно ли произведено дренирование? 2. Если нет, то предложите свой вариант и обоснуйте его?

Задача 5

Больному Н. 50-ти лет выполнена гастрэктомия с наложением эзофагоеюноанастомоза по поводу рака субкардиального отдела желудка. На 3-и сутки послеоперационного периода температура повысилась до 38, появились боли в межлопаточном пространстве, положителен паравертебральный синдром Равич-Щербо, лейкоцитоз повысился до 20-ти тыс.

1. Какое осложнение вы заподозрите у больного? 2. Выберите оптимальный вариант доступа для хирургического вмешательства.

Тесты.

1) Острый медиастинит – это воспаление:

а) параректальной клетчатки

б) клетчатки средостения

в) забрюшинной клетчатки

2) Всегда ли диагноз острого медиастинита можно подтвердить рентгенологически:

а) да

б) нет

3) Диф. диагностику острого медиастинита проводят с:

а) раком корня легкого

б) туберкулезом грудных позвонков

в) синдромом Меллори-Вейсса

г) пневмотораксом

4) Симптом Герке характерен для:

а) панкреатита

б) перитонита

в) медиастинита

5) Больные медиастинитом:

а) занимают вынужденное положение

б) не занимают вынужденное положение

6) Рентгенологическими признаками медиастинита могут быть:

а) расширенная тень средостения

б) эмфизема средостения

в) инородное тело средостения

г) коллабированное легкое

7) Лечение острых медиастинитов:

а) консервативное

б) оперативное

8) Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому применяется при:

а) передне-верхних медиастинитах

б) задних медиастинитах

в) распространенных медиастинитах

9) Наиболее эффективно дренирование гнойной полости при медиастинитах:

а) марлевыми тампонами

б) перчаточной резиной

в) постоянная аспирация гнойного содержимого

10) Может ли медиастинит быть проявлением септикопиемии:

а) да

б) нет

Медиастинит – острое или хроническое, ограниченное или разлитое воспаление клетчатки средостения.

Хирургическая анатомия средостения

Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким (рис.1).

С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее. На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы.

Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передне-верхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы.

Рис.1. Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н. Максименкову).

1 ключица; 2 область вилочковой железы; 3—внутренние сосуды груди: 4—передний край легких; 5—перикард: 6—реберно-диафрагмальный синус: 7—диафрагма: 8—передний край плевры.

В передне-верхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард.

В заднем средостении (рис.2) расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении.

Рис. 2. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).

1 аорта: 2 межреберные сосуды; 3—непарная вена; 4—клетчатка средостения; 5—правый блуждающий нерв: б—пищевод; 7- левый блуждающий нерв.

Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.

Дата добавления: 2015-11-14