Выделение синдромов

Обычно этот процесс идет в уме опытного врача параллельно с обследованием больного. Уже при расспросе выясняется вероятность определенных совокупностей признаков, нередко сам больной четко рассказывает об одновременном или последовательном появлении некоторых симптомов. Затем в момент первого описания больного в истории болезни, которое обязательно должно заканчиваться формулировкой предварительного диагноза, врач прорабатывает и сопоставляет различные варианты синдромов и диагностических версий. На этом этапе редко имеется полная картина заболевания, так как нет материалов лабораторного и инструментального исследований. Зато есть возможность расспроса больного человека. Эта возможность сохраняется и потом (конечно, если больной не умирает в ближайшие часы), но именно на этапе предварительного диагноза тщательный, целеустремленный расспрос с учетом различных привходящих обстоятельств (командировки, похороны, семейные распри, случайные кратковременные заболевания и т. д., и т. п.) позволяют наметить основные синдромы, правильно их оценить, сформулировать предварительный диагноз и целенаправленно назначить необходимые дополнительные исследования применительно именно к этому больному, а не некой усредненной безликой и абстрактной болезни - “нозологической единице”. Но пока в памяти нет достаточного фактического материала и за ним приходится обращаться в справочники, пока нет навыков оценки значимости получаемой от больного информации и логического согласования отдельных симптомов и синдромов, мы рекомендуем для уяснения схемы этого процесса и удобства консультаций с преподавателем выделять синдромы в академической истории болезни следующим образом;

1. В столбец на левой половине страницы, шириной в ее третью часть, выпишите все сведения о больном, которые, по Вашему мнению, могут повлиять на ход диагностического процесса. Это будут не только патологические признаки, выявленные Вами у больного, но и самые различные сведения из анамнеза (начало болезни и ее динамика, проводившееся лечение, его эффект, данные о личном, семейном и эпидемиологическом анамнезе и т. д.).

2. На широкой правой полосе страницы сгруппируйте признаки (симптомы) в синдромы. При этом не ленитесь после названия синдрома, выписать из левого столбца все признаки относящиеся к этому синдрому. Подумайте, и на первое место поставьте ведущие, опорные, составляющие основу синдрома, а на второе - необязательные, косвенные признаки. Если имеются только второстепенные симптомы - можно выделить синдром “под вопросом”, а в дальнейшем, при проведении дополнительных методов обследования подтвердить или отвергнуть его правомерность.

Пример: В терапевтическое отделение поступил мужчина 52 лет с жалобами на бессонницу, головную боль, преимущественно в затылочной области, общую слабость, головокружение, мелькание перед глазами, сжимающие периодические неиррадиирующие боли в области сердца, одышку при привычной физической нагрузке. При объективном обследовании выявлено: больной повышенного питания, положение в постели с приподнятым на подушках изголовьем. Со стороны легких патологии не выявлено. Имеется смещение границы сердца влево (верхушечный толчок и левая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии), тоны сердца приглушены, ритмичны, тахикардия, 1 тон ослаблен, акцент 2-го тона на аорте, ЧСС -104 в мин, PS ритмичный, напряженный, АД 190/110 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено. Отеков нет.

Из анамнеза заболевания известно, что перечисленные симптомы периодически появляются у больного в течение последних 4-х лет. Однако к врачам не обращался и не лечился. Последнее ухудшение наступило 2 дня назад после психоэмоционального стресса.

Отмечено (анамнез жизни), что пациент в юности служил в армии. Работает сборщиком радиоаппаратуры на конвейере (работа требует повышенной концентрации внимания). Курит до 25 сигарет в сутки, алкоголь употребляет умеренно. Отец страдал сахарным диабетом, умер два года назад. У матери и младшего брата отмечается повышение АД.

Дата добавления: 2015-11-14