Читайте также:
|
Болевая зона Шоффара, болевая зона Губергриц-Скульского, болевая зона Мэйо-Робсона, болевая точка Дежардена, болевая точка Губергрица, болевая точка Мэйо-Робсона.
Задание для самостоятельной работы в альбомах:
1.Написать методику пальпации желчного пузыря.
2.Написать методику пальпации поджелудочной железы.
3.Нарисовать зоны и болевые точки при заболевании поджелудочной железы.
4.Перечислить пальпаторные симптомы говорящие о заболевании желчного пузыря.
Обучающие ситуационные задачи:
Задача 1.
Больную беспокоят резкие боли в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо, возникшие после употребления жирной пищи, тошнота, рвота. Объективно: больная не находит себе места от боли, кожные покровы, склеры, видимые слизистые желтого цвета. При пальпации болезненность и напряжение мышц в области пересечения правой реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота. Положительные симптомы Ортнера, Кера.
1. Какому органу соответствуют топографические ориентиры области болезнености?
2. В чем проявляются и о чем свидетельствуют симптомы Ортнера, Кера?
3. Какова вероятная причина желтухи?
4. Как называется болевой синдром?
Ответ: Топографические ориентиры соответствую желчному пузырю.
Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Симптом Кера – боль при глубокой пальпации в области желчного пузыря. Закупорка камнем общего желчного протока. Желчная колика.
Задача 2.
Больной жалуется на боли в эпигастрии справа от срединной линии с иррадиацией в правое подреберье ноющего характера. При пальпации отмечается болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена.
1. Где находится зона Шоффара и точка Дежардена?
2. О поражении какого органа свидетельствует боль в зоне Шоффара и точке Дежардена?
Ответ: Зона Шоффара расположена в эпигастрии справа кнутри от бессектрисы, разделяющей прямой угол, образованный двумя пересекающимися линиями: передней срединной линией живота и линией проведенной перпендикулярно к ней через пупок. Точка Дежардена находится на границе средней и верхней трети расстояния между пупком и правой ребрной дугой. Мысленно проводится линия от пупка к правой подмышечной впадине.
Боль свидетельствует о поражении головки поджелудочной железы.
Блок информации, разработанный на кафедре:
1.методическая разработка;
2.тестовые вопросы для контроля усвоения материала занятия;
3.ситуационные задачи.
Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.
4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.
7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.
8.Ю.М. Бобылев, М.А. Зубарев Симптомы и синдромы: из прошлого в будущее. Пермь, 2004.
7. Работа на занятии:
План проведения занятия:
(общее время – 90 мин, в том числе 5 мин перерыв).
1. Организационные вопросы – 3 мин.
2. Проверка исходного уровня знаний – 5 мин.
3. Коррекция исходного уровня знаний – 5 мин.
4. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.
5. Демонстрация определения характерных симптомов при заболевании желчного пузыря, зон и болевых точек при заболевании поджелудочной железы, пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы – 10 мин.
6. Самостоятельная работа студентов по освоению методики пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы – 15 мин.
7. Самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение общего и местного осмотра живота, проведение пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы, выявление характерных симптомов при заболевании желчного пузыря и поджелудочной железы – 25 мин.
8. Итоговый контроль – тестирование (тесты прилагаются) – 10 мин.
9. Подведение итогов и задание на дом – 3 мин.
Место проведения занятия:
учебная комната и больничные палаты.
Оснащение занятия:
1.тематические больные,
2.ситуационные задачи,
3.компьютер с лекционными слайдами,
4.тестовые вопросы.
Форма отчетности:
заключение студентов по результатам работы с больными, доклады студентов, результаты письменного тестирования, решения ситуационных задач.
Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым).
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Утверждаю:
Зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней
Проф.___________ В.Ю. Мишланов
ИТОГОВОЕ КОНТРОЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ «МЕТОДЫ ИИСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (проверка практических навыков и теоретических знаний).
Методическая разработка для студентов
Курс – III семестр - 5
Факультет: лечебный
Продолжительность занятия: 8 академических часа
Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4
Пермь 2009
1. Тема занятия: Итоговое контрольное занятие по теме «методы исследования органов пищеварения».
2. Значение данной темы. Проверка результатов изучения теоретических основ и практических умений исследования органов пищеварения является важнейшей функцией высшей школы, необходимым элементом обучения врача любой специальности.
3. Цель занятия: оценить теоретические знания и практические умения студентов по исследованию органов пищеварения.
Студент должен знать:
а) правила сбора жалоб;
б) принципы изучения анамнеза заболевания и составления графической схемы развития симптомов заболеваний органов пищеварения;
в) основные рубрики и правила изучения анамнеза жизни, факторы риска развития заболеваний органов пищеварения;
г) правила осмотра языка и брюшной стенки;
д) особенности пальпаторного исследования органов желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей;
е) приемы перкуссии при определении границ печени, селезенки;
ж) принципы выполнения аускультации живота.
Студент должен уметь:
а) провести опрос больного;
б) выполнить общий осмотр оценить состояние языка, передней брюшной стенки;
в) провести поверхностную пальпацию живота;
г) провести глубокую методичесткую скользящую пальпацию органов брюшной полости Н.Д. Образцову и В.Х. Василенко;
д) провести пальпацию печени;
е) провести пальпацию селезенки;
ж) выполнить приемы выявления симптомов заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы (Керра, Грекова-Ортнера, Мюсси, Менделя, Лепене).
4. Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки:
3 студент должен знать анатомию, физиологию органов пищеварения и патофизиологические основы формирования заболеваний;
4 знать принципы объективного обследования пациента при заболеваниях органов пищеварения.
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
· анатомия органов пищеварения человека,
· физиологические основы функции желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
· механизмы регуляции желудочной, кишечной секреции, поджелудочной железы, желчеобразования и желчевыделительной функций;
· основные патологические процессы, лежащие в основе формирования заболеваний органов пищеварения.
Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:
4. лекционный материал по теме: методы исследования органов дыхания;
5. сведения основной и дополнительной литературы по изучаемой теме;
6. конспекты работы на практическом занятии по теме.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
1.Наиболее распространенные жалобы при заболеваниях органов пищеварения, их характеристика.
2.Принципы изучения анамнеза при заболеваниях органов пищеварения, составление графической схемы развития симптомов заболевания.
3.Данные общего осмотра при заболеваниях органов пищеварения.
4.Поверхностная пальпация живота, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения.
5.Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Н.Д. Образцову и В.Х. Василенко, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения.
6.Пальпация и перкуссия печени, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения, ординаты Курлова.
7.Пальпация и перкуссия селезенки, методика выполнения и диагностическое значение при заболеваниях органов пищеварения.
8.Методика выявления симптомов поражения желчевыводящих путей.
9.Методика выявления симптомов поражения поджелудочной железы.
10.Основные синдромы при заболеваниях органов пищеварения.
Вопрос 1. Наиболее распространенные жалобы при заболеваниях органов пищеварения, их характеристика.
Боль.
Нарушение аппетита.
Тошнота (nausea) - характерное тягостное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся различными вегетативными расстройствами (слабостью, головокружением, потливостью, побледнением кожных покровов). В основе появления тошноты лежит подпороговое (недостаточное для возникновения рвоты) возбуждение рвотного центра.
Тошнота нередко предшествует рвоте и обусловливается теми же причинами. Тошнота часто наблюдается у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью, возникая нередко после погрешностей в диете.
Отрыжка (eructatio) представляет собой непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или же небольшого количества пищи. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии.
Отрыжка воздухом иногда наблюдается у здоровых людей при переедании, употреблении газированных напитков, при физических упражнениях, если они выполняются сразу после приема пищи. Громкая отрыжка воздухом, обусловленная его привычным заглатыванием (аэрофагия), встречается при неврозах. При усилении в желудке процессов брожения (например, на фоне секреторной недостаточности) и образовании в результате этого органических кислот появляется отрыжка с запахом прогорклого масла. У больных с повышенной секрецией соляной кислоты часто отмечается отрыжка кислым. При попадании в желудок дуоденального содержимого с примесью желчи наблюдается горькая отрыжка. Гнилостная отрыжка («тухлым яйцом») появляется при образовании в желудке из белков в результате гниения веществ, содержащих сероводород и аммиак, и может указывать на длительную задержку содержимого в желудке у больных с декомпенсированным стенозом привратника.
Изжога(pyroris) – ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Изжога возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. В ее возникновении играют роль повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка, спастическое состояние привратника, нарушение моторной функции нижнего отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Изжога встречается при повышенной кислотности желудочного сока, при различных заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь, холецистит), грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Рвота – непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот.
Желудочная рвота – возникает на высоте пищеварения, после еды. Ей предшествует тошнота. После такой рвоты наступает облегчение.
Характерной особенностью рвоты при заболеваниях желудка является то, что она обычно приносит больным облегчение, в связи с чем они могут вызывать ее искусственно с целью уменьшения болей.
Большое диагностическое значение имеют такие признаки, как объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенция, реакция, характер остатков пищи, наличие патологических примесей. Так, большой объем рвотных масс (до нескольких литров) может указывать на наличие стеноза привратника. Непереваренные остатки пищи с нейтральной химической реакцией встречаются при желудочной ахилии. Рвота пищей, съеденной накануне, иногда щелочной реакции из-за образования аммиака наблюдается при декомпенсированном стенозе привратника. Рвота большим количеством желчи отмечается при нарушении дуоденальной проходимости дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), а также при постгастрорезекционных расстройствах (синдроме приводящей петли). Кровавая рвота служит симптомом гастродуоденального кровотечения. Тухлый, гнилостный запах рвотных масс появляется при распаде злокачественной опухоли желудка. Каловая рвота является очень серьезным симптомом и свидетельствует о наличии кишечной непроходимости, разлитого перитонита или желудочно-ободочного свища.
Частая и обильная рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: дегидратации, гиповолемии, электролитных сдвигов, что может сопровождаться расстройствами сердечной деятельности, нарушением функции почек и требует проведения интенсивных лечебных мероприятий.
Желудочное кровотечение принято рассматривать как одно из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка. Нередко, однако, оно оказывается ведущим симптомом тех или иных заболеваний желудка, имеющим важное диагностическое значение. Наиболее часто желудочное кровотечение встречается при язвенной болезни, злокачественных опухолях желудка, эрозивном гастрите, варикозном расширении вен желудка. Более редкими причинами желудочного кровотечения являются полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли желудка, туберкулез и сифилис желудка, заболевания сосудов и свертывающей системы крови.
Основными симптомами (прямыми признаками) желудочного кровотечения являются рвота с кровью (haematemesis) и дегтеобразный черный стул (maelena). Рвота с кровью наблюдается, как правило, в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл. Цвет рвотных масс при этом определяется состоянием секреции соляной кислоты и скоростью кровотечения. У больных с сохраненным желудочным кислотовыделением рвотные массы приобретают вид кофейной гущи, что обусловливается образованием солянокислого гематина. У пациентов с низкой секрецией соляной кислоты в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови. В случае массивного кровотечения и быстрых темпов его развития рвота неизмененной алой кровью наблюдается и при сохраненной кислотной продукции
Диарея.
Мелена часто сопутствует кровавой рвоте, хотя может возникать и без нее, и появляется обычно спустя 8—12 ч после кровотечения. Иногда при желудочных кровотечениях (даже профузных) признаки кровавой рвоты и мелены отсутствуют, и тогда на первый план в клинической картине выступают различные общие симптомы (слабость, головокружение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия). В более позднем периоде желудочного кровотечения могут присоединяться симптомы поражения других органов и систем (лихорадка, прогрессирование печеночной или почечной недостаточности, нарастание явлений недостаточности кровообращения и т.д.).
Истощение.
Желтуха.
Астено-невротические расстройства.
Вопрос 2. Принципы изучения анамнеза при заболеваниях органов пищеварения, составление графической схемы развития симптомов заболевания.
Анамнез заболевания представляет собой историю развития симптомов. Заболевание может иметь длительное течение или короткое (дни, недели). В течение этого периода симптомы могут появляться и исчезать, усиливаться или ослабевать. Динамика выраженности симптомов может быть спонтанной или возникать под влиянием лечения, которое также целесообразно указывать на графической схеме. Графическая схема отражается в виде заштрихованной фигуры над горизонтальной линией, означающей «нулевой» уровень проявлений симптома, выполненной в системе координат. По оси абсцисс отражается время (годы, месяцы, дни), по оси ординат – симптомы. Необходимо помнить, что результаты исследования общего и биохимического анализов крови, рН-метрии, копрологического исследования, УЗИ, ФГС и рентгенологические данные представляют собой симптомы болезни, отслеживаются на протяжении всего периода заболевания (месяцы, годы). Иногда эти данные имеют решающее значение при постановке диагноза, определении прогноза, помогают выбрать правильное лечение.
Описание истории развития заболевания обычно начинают следующей фразой: считает себя больным с «такого-то времени», когда отметил появление следующих симптомов (перечисляются симптомы, которые появились первыми). История заболевания заканчивается указанием на давность и характеристику последнего обострения, причины госпитализации.
Анамнез жизни представляет воспоминание больного о различных периодах жизни по определенному плану: где и когда родился, данные о родителях, воспоминание периода детства, подросткового возраста и далее. Данные о службе в армии, профессиональном маршруте. Дается оценка вредным привычкам. Указываются перенесенные заболевания, операции, инфекции, гемотрансфузии.
Графическая схема анамнеза заболевания по Е.М. Тарееву
Вопрос 3. Данные общего осмотра при заболеваниях органов пищеварения.
Общее состояние, сознание, положение, питание, состояние кожи и слизистых оболочек.
Внешний вид больного с заболеванием желудочно-кишечного тракта, как правило, имеет характерные черты. Чаще пациент имеет астенический тип телосложения. Отказ от пищи по причине болей или нарушение перевариваемости и всасывания пищи являются причинами похудания или истощения. Если заболевание сопровождается кровотечениями (язва и др.) или нарушением всасывания железа или фолиевой кислоты – кожные покровы и слизистые бледные. Наличие гепатита или желчекаменной болезни может быть причиной развития желтухи. Первые проявления желтухи можно заметить при осмотре склер в условиях хорошего дневного освещения. Субэктеричность склер возникает при увеличении концентрации билирубина в крови более 34 ммоль/л. Желтушность кожи говорит о повышении общего билирубина более 50 ммоль/л.
При осмотре лица больного можно заметить гримасу боли. Пациент может занимать вынужденное положение, прижав ноги к животу, или просто удерживает ладонь над местом максимальной интенсивности боли в животе.
При осмотре лица можно заметить трещины и покраснение в углах рта (заеды). Значительную информацию дает осмотр языка: его форма, выраженность сосочков, наличие налета.
Вопрос 4. Осмотр и поверхностная пальпация живота, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения.
При осмотре живота (осмотр целесообразно проводить в положении больного лежа и стоя) у пациентов с гастроптозом можно обнаружить изменение его формы («отвислый живот»). Выбухание стенки живота в эпигастральной области отмечается у больных с опухолями желудка больших размеров. При значительном похудании иногда визуально определяются контуры желудка, а при развитии стеноза выходного отдела желудка удается наблюдать периодические волнообразные движения, приподнимающие переднюю брюшную стенку, обусловленные усиленной перистальтикой желудка. Эти движения становятся более заметными после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области. Скопление жидкости в брюшной полости называется асцит, который появляется при синдроме портальной гипертензии, воспалении брюшины, опухолях или метастазах по брюшине. При асците живот увеличен в объеме, может быть круглым с признаком пупочной грыжи (напряженный асцит), при умеренном количестве жидкости имеет форму «живота лягушки» - отвислый в боковых отделах. Синдром портальной гипертензии и развитие коллатерального кровотока формирует симптом «головы медузы» - своеобразной радиальной венозной сети на передней брюшной стенке.
С помощью поверхностной пальпации живота решают следующие задачи:
1. определение болезненности в каком-либо отделе брющной полости;
2. выявление участков напряжения;
3. диагностика патологических образований или значительного увеличения органов брюшной полости.
Поверхностную ориентировочную пальпацию живота проводят следующим образом.
Врач кладет правую руку плашмя на живот больного и производит ею легкие, осторожные надавливания в симметричных участках живота. Прежде всего, обращают внимание на наличие или отсутствие болезненности, а также резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки. При отсутствии у больного жалоб на боли в животе исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область, а потом и выше, заканчивая поверхностную пальпацию исследованием эпигастральной области. При наличии у пациента болей в левой подвздошной области поверхностную пальпацию начинают с наименее болезненного участка живота (например, с эпигастрия), а заканчивают, наоборот, исследованием левой подвздошной области.
Обнаружение резистентности, а также более выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты) свидетельствует о реакции брюшины и возможном вовлечении ее в воспалительный процесс. Так, при остром аппендиците при поверхностной пальпации отмечают локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, при остром холецистите – в области правого подреберья.
О развитии перитонита говорит появление положительного симптома Щеткина-Блюмберга, который заключается в резком усилении болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки после умеренного надавливания. В ряде случаев (резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга) больные могут даже вскрикивать в момент отнятия руки.
При поверхностной ориентировочной пальпации, кроме того, обращают внимание на состояние кожных покровов и подкожной клетчатки живота, а также «слабых мест» передней брюшной стенки. К ним, в частности, относятся апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала. При этом наличие грыжевых выпячиваний лучше всего удается определить при натуживании больного.
Так, для выявления диастаза (расхождение) прямых мышц живота в области белой линии располагают слегка согнутые пальцы по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову от подушки без помощи рук. При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно уйдут в образовавшийся между прямыми мышцами живота «желоб» - обнаружив расхождение названных мышц. При поверхностной пальпации иногда можно обнаружить некоторые органы брюшной полости (печень, селезенку) при их значительном увеличении, опухоли и кисты больших размеров. Однако для их более детальной оценки существуют специальные методические приемы.
Вопрос 5. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Н.Д. Образцову и В.Х. Василенко, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения.
Глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной полости осуществляется в три этапа.
Методику осуществляют последовательно. Сначала пальпируют сигмовидную кишку в левой паховой области, затем подвздошную – в правой паховой области, нисходящий и восходящие отделы толстой кишки во фланковых зонах, поперечную ободочную кишку, нижнюю границу желудка в подложечной области, затем, при необходимости другие отделы кишечника.
Проводят оценку диаметра пальпируемого отдела кишки, консистенции ее стенки, подвижность, болезненность, наличие урчания.
Вопрос 6. Пальпация и перкуссия печени, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения, ординаты Курлова.
Пальпация печени проводится в положении больного лежа на спине. Врач просит больного согнуть ноги в коленях и расслабить мышцы передней брюшной стенки. Пальпацию проводят двумя руками. Если врач правша, то четырьмя пальцами левой руки необходимо прижать реберную дугу справа снизу, а большим пальцем сбоку и сверху для того, чтобы в момент вдоха печень пациента двигалась только вниз. Чуть согнутые пальцы правой руки помешают ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии, параллельно реберной дуге. Затем врач просит больного дышать «животом» (брюшной тип дыхания). Во время выдоха правая рука врача погружается под правую реберную дугу, а на вдохе врач старается удерживать ее в прежнем положении, углубившись в правое подреберье. Печень пациента во время вдоха движется вниз и выталкивает руку врача. При этом край печени проскальзывает под пальцами врача. В этот момент врач оценивает состояние нижнего печеночного края: его чувствительность или болезненность, ровность, плотность. В норме нижний край печени ровный, гладкий, эластической консистенции, безболезненный и определяется на уровне реберной дуги.
Перкуторно можно определить размеры печени. Для этого определяют ординаты Курлова. I-я ордината Курлова – это расстояние от верхней перкуторной границы печени до нижней, определяемых по правой срединоключичной линии. II-я ордината Курлова определяется от точки пересечения горизонтальной линии на уровне верхней перкуторной границы печени, определенной по срединоключичной линии справа, и передней срединной линией, до нижней перкуторной границы печени по передней срединной линии. III-я ордината Курлова – расстояние между точкой пересечения горизонтальной линии на уровне верхней перкуторной границы печени, определенной по срединоключичной линии справа, и передней срединной линией до нижней перкуторной границе печени по левой реберной дуге. Пе5рвая ордината Курлова характеризует размер правой доли печени, Вторая и третья – левой доли. В норме первая ордината составляет 9-11 см, вторая – 7-9 см, третья – 6-8 см.
Кроме этого, увеличение левой доли печени можно определить по положению нижнего перкуторного края печени. В норме он располагается по косой линии слева направо и сверху вниз. При увеличении левой доли его положение становится горизонтальным.
Для того, чтобы определить верхнюю перкуторную границу печени, необходимо проводить перкуссию по правой срединоключичной линии сверху вниз по межреберьям, начиная с III-го. В норме он расположен на уровне верхнего края VI ребра. Нижнюю перкуторную границу печени определяют путем последовательной перкуссии внизу вверх по от уровня пупка по соответствующей линии. Перкуссию необходимо проводить до определения абсолютной тупости. Границу определяют по краю пальца-плессиметра, расположенного со стороны более ясного звука.
Кроме этого, ориентировочные размеры печени и селезенки можно определить методом «шороха». Для этого фонендоскоп необходимо установить точно над исследуемым органом, а одним пальцем осуществлять трение вдоль исследуемых границ, постепенно приближаясь к границам органа.
Вопрос 7. Пальпация и перкуссия селезенки, методика выполнения и диагностическое значение при заболеваниях органов пищеварения.
Определение размеров селезенки проводят в положении больного по Сали. Больной лежит на правом боку, слегка согнув в колене верхнюю ногу и выпрямив нижнюю. Подбородок больного приведен к грудине, так, чтобы мышцы шеи были максимально расслаблены.
Пальпацию проводят двумя руками. Левая рука врача фиксирует реберную дугу слева. Пальцы правой руки во время вдоха пациента медленно погружаются под левую реберную дугу и остаются там во время попытки вдоха пациента. При этом смещаемая вниз и кпереди селезенка может коснуться руки врача, если она увеличена. Считается, что если селезенка пальпируется, следует думать, что ее размеры увеличены в 2 и более раз.
Перкуторно можно определить длинник и поперечник селезенки, а также величину ее выступающего края из-под реберной дуги, если она значительно увеличена. Эти размеры называют ординатами селезенки и записывают через дробь. Например, 9:5:0. В норме длинник селезенки составляет 9-11 см, поперечник – 5-7 см. Длинник селезенки определяют перкуторно по X-му ребру. Перкутировать следует сзади-кпереди от задней подмышечной линии. Поперечник селезенки можно определить по средней подмышечной линии, перкутируя сверху вниз по межреберным промежуткам, начиная от V межреберья. Этот метод следует применять при инфекционных заболеваниях и болезнях легких. При гематологических заболеваниях поперечник селезенки лучше определять по линии, соединяющей место прикрепления II-го ребра справа к грудине и свободный край XI ребра слева. Такое различие обусловлено изменениями формы селезенки при инфекционных и пролиферативных заболеваниях. В первом случае форма селезенки близка к округлой. Во втором – вытянута.
Вопрос 8. Методика выявления симптомов поражения желчевыводящих путей.
Иногда, чаще при обструкции большого желчного протока, например, опухолью Фатерова сосочка, удается пропальпировать желчный пузырь в виде плотного безболезненного мешка размерами с кулак человека. При эмпиеме, пальпируемый желчный пузырь болезненный, часто определяются признаки раздражения брюшины, положительный симптом Щеткина-Блюмберга (локально или по всей поверхности живота).
При различной степени воспаления желчного пузыря можно выявить специфические симптомы.
Симптом Грекова-Ортнера – боль в момент удара ребром ладони по краю правой реберной дуги за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря.
Симптом Керра – боль при глубокой пальпации в правом подреберье в зоне локализации желчного пузыря.
Симптом Лепене – боль возникает при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги в зоне расположения желчного пузыря.
Симптом Мюсси – боль при надавливании указательным пальцем между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы справа
Кроме этого, при пальпации живота можно выявить болезненность в точке желчного пузыря, повышение кожной чувствительности в зонах Захарьина-Геда.
Вопрос 9. Методика выявления симптомов поражения поджелудочной железы.
При хроническом воспалении поджелудочной железы можно выявить следующие симптомы.
Вопрос 10. Основные синдромы при заболеваниях органов пищеварения.
Основными синдромами при заболеваниях сердечно-сосудистой системы являются: синдромы желудочной и кишечной диспепсии, желудочного или кишечного кровотечения, гепатомегалии, спленомегалии, портальной гипертензии, желтухи, холестаза, цитолитический печеночный синдром, мальдигестии, мальабсорбции, раздраженного толстого кишечника, астено-невротический, кахектический и др.
Синдром желудочной диспепсии как правило включает следующие симптомы различной выраженности и в различном сочетании:
n Боли в эпигастральной области (в подложечной области, правом или левом подреберьях, с иррадиацией или без нее, а также различные в зависимости от времени возникновения и по отношению к приему пищи);
n Отрыжку
n Изжогу
n Снижение аппетита или извращение вкуса.
Синдром кишечной диспепсии характеризуется
n Болью в околопупочной области или по ходу толстого кишечника, внизу живота, которые могут уменьшаться после акта дефекации;
n Стул может быть обяльным при тонкокишечной диспепсии или малыми порциями при поражении толстого кишечника;
n Запоры;
n Снижение аппетита по причине частых актов дефекации.
n Тенезмы – тянущие боли в области ануса;
n Ложные позывы;
n Изменение формы, цвета, запаха каловых масс, появление различных примесей.
Гепато-спленомегалии или раздельное появление гепатомегалии и спленомегалии может свидетельствовать о заболеваниях печени. Причинами увеличения печени могут быть различные состояния. Сердечная недостаточность проявляется увеличением преимущественно левой доли печени. Собственно заболевания печени приводят часто к равномерному увеличению органа. Т.е. при сердечной недостаточности нижний край печени располагается горизонтально, в то время как в норме он расположен косо. Равномерное увеличение правой и левой долей печени сопровождается косым расположением нижнего ее края ниже реберной дуги.
Основные симптомы синдрома портальной гипертензии:
n Голова медузы;
n Асцит;
n Расширение вен пищевода и желудка;
n Спленомегалия;
n Расширение селезеночной и печеночной вен;
n Энцефалопатия.
Желтуха
Основные клинические проявления холестатического синдрома:
n Кожный зуд;
n Нарушение перевариваемости жиров:
ü Вязкий, «жирный» кал;
ü Диарея.
n Увеличение концентрации общего холестерина в крови;
n Увеличение активности щелочной фосфотазы в крови;
n Увеличение активности гамма-глютамилтранспептидазы (ГТП) в крови.
Мальдигестия, определение:
n Клинический синдром, в основе которого лежит нарушение перевариваемости пищи.
Причины:
n Дефицит ферментов поджелудочной железы, нарушение полостного внутрикишечного переваривания пищи;
n Нарушение пристеночного кишечного пиреваривания при воспалительных и иных заболеваниях тонкого кишечника.
Проявления синдрома мальдигестии:
n Вздутие (метеоризм);
n Урчание
n Тонкокишечная диарея;
n Недостаток питания (кахексия);
n Дефицит витаминов (фолиевой кислоты, А. Д, К);
n Диарея, изменения формы, цвета, запаха кала.
Мальабсорбция, определение:
n Клинический синдром, в основе которого лежит нарушение всасывания пищи по причине заболевания тонкого кишечника.
Проявления синдрома мальабсорбции:
n Вздутие (метеоризм);
n Урчание
n Тонкокишечная диарея;
n Недостаток питания (кахексия);
n Дефицит витаминов (фолиевой кислоты, А. Д, К);
n Диарея.
Синдром раздраженной толстой кишки это функциональное нарушение либо в виде поносов или в виде запоров или чередованием этих симптомов, сопровождаемое метеоризмом, урчанием, часто нарушением биоценоза кишечника (дисбактериозом). Причины его разнообразные.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
1. Перечислить возможные причины возникновения болей при заболевании кишечника. (Лекционный материал, основная и дополнительная литература, рекомендованная к изучению по теме данного занятия).
2. Перечислить отдельно причины бродильной и гнилостной диспепсии (Лекционный материал, основная и дополнительная литература, рекомендованная к изучению по теме данного занятия).
3. Написать отличие кишечного кровотечения от желудочного (Лекционный материал, основная и дополнительная литература, рекомендованная к изучению по теме данного занятия).
4. Описать 5 фаз фракционного дуоденального зондирования.
5. Схематично изобразить обмен билирубина в норме и при желтухах.
6. Написать симптомы синдрома холемии.
7. Написать симптомы синдрома холестаза.
8. Написать патогенез асцита.
9. Написать симптомы синдрома печеночной недостаточности.
Обучающие ситуационные задачи:
Задача №1.
Больной жалуется на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение «комка в горле», чувство саднения и жжения.
А) Назовите данный симптом.
Б) Перечислите причины его возникновения.
В) Перечислите признаки, позволяющие предположить функциональный характер поражения.
Задача №2.
Больной страдает желудочной диспепсией.
А) Перечислите её симптомы.
Б) Дайте их латинское название.
Задача №3.
У больного обильные, водянистые, пенистые каловые массы с кислым запахом, светло-желтого цвета, без гноя и слизи. Дефекация до 5 раз в сутки.
А) Определите, какой отдел желудочно-кишечного тракта поражён.
Б) Опишите данные микроскопического исследования кала.
В) Характерна ли примесь крови для таких состояний?
Ответ на задачу №1:
А) Дисфагия.
Б) Эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, опухоль пищевода, ахалазия пищевода.
В) Перемежающее течение заболевания, отсутствие нарушения питания.
Ответ на задачу №2:
А) Отрыжка кислым или тухлым содержимым, изжога, рвота съеденной пищей, боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, нарушение аппетита, нарушение питания.
Б) Отрыжка – eructatio; изжога – pyrosis; рвота – emesis; боль – algia; истощение – kachexia; отвращение к пище – anorexia.
Ответ на задачу №3:
А) Тонкий кишечник.
Б) Непереваренные мышечные волокна, иглы жира, клетчатка. Отсутствуют слизь, лейкоциты, эритроциты в небольшом количестве.
В) Примесь крови не характерна.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1. Главные клетки вырабатывают:
А. слизистый секрет
Б. компоненты соляной кислоты
В. Пепсиноген
Ответ: В.
2. Обкладочные клетки вырабатывают:
А. пепсиноген
Б. компоненты соляной кислоты
В. гастрин
Ответ: Б.
3. Для спастических болей характерно
А. точная локализация
Б. диффузность болей
Ответ: А.
4. Для дистензионных болей характерно
А. острые боли с волнообразным течением
Б. тупые, ноющие боли постоянного характера
Ответ: Б.
5. В области шейки желчного пузыря располагается сфинктер
а) Люткенса
б) Одди
в) Мирицци
Ответ: А.
6. Отличительными признаками дискинетических болей является
а) наличие признаков воспаления
б) отсутствие признаков воспаления
в) наличие того и другого
Ответ: Б.
7. Характерной чертой болей при заболевании желчевыделительной системы является
а) связь с сезонностью
б) связь с физическими упражнениями
в) связь с волнением, нервно-психическим переживанием
Ответ: В.
8. Симптом Курвуазье наблюдается при
а) желчекаменной болезни
б) хроническом холецистите
в) раке головки поджелудочной железы
Ответ: В.
9. Кардиальная часть желудка подразделяется:
А. собственно кардиальную, свод или дно желудка, тело
Б. собственно кардиальную, тело, привратник
В. собственно кардиальную, свод или дно желудка, пилорический отдел
Ответ: А.
10. Пилорическая часть желудка подразделяется:
А. тело, привратник, пилорический канал
Б. привратник, пилорический канал
Ответ: Б.
11. Главные клетки вырабатывают:
А. слизистый секрет
Б. компоненты соляной кислоты
В. пепсиноген
Ответ: В.
12. Обкладочные клетки вырабатывают:
А. пепсиноген
Б. компоненты соляной кислоты
В. гастрин
Ответ: Б.
13. В 12перстной кишке образуются гормоны:
А. секретин, холецистокинин-панкреозимин
Б. секретин, амилаза, липаза
В. липаза, холецистокинин-панкреозимин
Ответ: А.
14. Для спастических болей характерно
А. точная локализация
Б. диффузность болей
Ответ: А.
15. Для дистензионных болей характерно
А. острые боли с волнообразным течением
Б. тупые, ноющие боли постоянного характера
Ответ: Б.
Укажите причину следующих видов отрыжки:
16. отрыжки воздухом а) нарушение эвакуаторной функции желудка
17. отрыжки съеденной пищей б) аэрофагия
18. отрыжки прогорклым маслом в) усиление процессов брожения
19. отрыжки кислым г) повышение секреции желудка
20. отрыжки горечью д) дуодено-гастральный рефлюкс
Ответы: 16 – Б, 17 – А, 18 – В, 19 – Г, 20 – Д.
21. В происхождении изжоги имеет место:
а) недостаточность кардии
б) повышение внутрижелудочкового давления
в) повышение внутрибрюшного давления
г) все перечисленное
Ответ: Г.
Для желудочной рвоты характерно:
22. рвоте предшествует тошнота а) 22, 26, 27
23. рвоте не предшествует тошнота б) 22, 24, 25
24. рвота приносит облегчение в) 23, 25, 26
25. связь с приемом пищи
26. рвота не приносит облегчение
27. нет связи с приемом пищи
Ответ: Б.
28. Какой метод считают наиболее информативным при исследовании органов пищеварения?
А. Расспрос
Б. Осмотр
В. Пальпация
Г. Перкуссия
Д. Аускультация
Ответ: В.
29. Сигмовидная кишка находится
А. В правой подвздошной области
Б. В левой подвздошной области
В. В надлобковой области
Ответ: Б.
30. Какой отдел толстого кишечника урчит при проведении пальпации у здоровых людей?
А. Сигмовидная кишка
Б. Восходящий отдел
В. Нисходящий отдел
Г. Слепая кишка
Ответ: Г.
31. С помощью бимануальной пальпации прощупывают
А. Восходящий отдел ободочной кишки
Б. Сигмовидную кишку
В. Слепую кишку
Ответ: А.
32. Гепатомегалия выявляется при
А) острых гепатитах
Б) хронических гепатитах
В) циррозах печени
Г) болезнях крови
Д) при всех выше перечисленных состояниях
Ответ: Д.
33. Боли при заболевании печени иррадиируют
А) в левую лопатку и в межлопаточное пространство
Б) в правую лопатку и правое плечо
В) в правую подвздошную область
Ответ: Б.
34. Для кожного зуда при заболевании печени характерно
1. усиливается в дневное время А) 1,3,5
2. усиливается в ночное время Б) 2,4.6
3. возникает одновременно с желтухой В) 2,3,5
4. усиливается в теплом помещении
5. усиливается в теплом помещении
6. ослабевает в теплом помещении
7. может опережать желтуху
Ответ: Б.
35. Лихорадка при заболевании печени обусловлена
А) пирогенным влиянием стероидных гормонов
Б) продуктами распада печеночной клетки
В) всем выше перечисленным
Ответ: В.
36. Симптом «де кольте» это:
А) гиперемия ладоней
Б) гиперемия стоп
Г) сосудистые звездочки в области плечевого пояса
Ответ: Г.
37. Симптом плантарная эритема это
А) гиперемия лица
Б) гиперемия стоп
В) гиперемия ладоней
Ответ: Б.
38. Причины смещения нижней границы печени вниз
А) гепатит
Б) цирроз
В) рак печени
Г) застойная печень
Д) все выше перечисленное
Ответ: Д.
39. Причины выраженного уплотнения печени
А) рак печени
Б) цирроз печени
В) хронические гепатиты
Д) все выше перечисленное
Ответ: Д.
40. Пальпация печени осуществляется
А) способом образования кармана
Б) способом глубокой методической скользящей пальпации
В) все выше перечисленное
Ответ: А.
41. При раке левой доле печени увеличивается
А) 1 и 2 ординаты Курлова
Б) 2 и 3 ординаты Курлова
В) 1 и 3 ординаты Курлова
Ответ: Б.
Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.
7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.
5. Работа на занятии:
План проведения занятия:
А) Организационные вопросы - 5 мин.
Б) Решение тестовых заданий – 20 мин.
В) Решение ситуационных задач или контрольное собеседование со студентами по вопросам обследования больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта– 2 часа
Г) Работа с больными – 2 часа
Д) Контроль практических навыков – 2 часа.
Е) Подведение итогов занятия – 15 мин.
Место проведения:
1.учебная комната,
2.палата.
Оснащенность занятия:
1.тематические больные,
2.стетоскоп,
3.УИРС,
4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,
5.компьютер (и/или проектор),
6.таблицы, схемы,
7.тематические слайды из лекционного материала.
Длительность занятия – 8 академических часа.
Форма отчетности:
1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем;
2.результаты тестирования;
3.результат решения ситуационных задач;
4.оценка за практические навыки.
Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена профессором кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Ю. Мишлановым)
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Утверждаю:
Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней
. Проф.____________ В.Ю. Мишланов
Дата добавления: 2015-11-16; просмотров: 64 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Характерные жалобы больных с заболеванием поджелудочной железы. | | | Печени и желчевыводящих путей |