|
Читайте также: |
(междисциплинарная интеграция)
| Дисциплины | Знать | Уметь |
| 1. Предыдущие. Анатомия | Строение костного перепончатого лабиринтов, преддверия, полукружных каналов. | Оценить на муляже основные отделы вестибулярного аппарата. |
| 2. Топографическая анатомия. | Топографию наружного и среднего уха. | На экспонате указать топографические взаимоотношения внешнего уха с полостью черепа. |
| 3. Физика. | Характеристики прямолинейных и угловых ускорений. | Дать характеристику движениям, скорости, ускорениям. |
| 4. Физиология. | Физиологические моменты возникновения вестибулярных реакций | Оценить нистагм, двигательные и вегетативные реакции. |
| Последующие дисциплины. 5.Нейрохирургия. | Топографические взаимоотношения вестибулярного аппарата с ямками полости черепа. | На экспонате черепа указать проекции преддверия, полукружных каналов, эндолимфатического мешочка, и черепномозговой ямки. |
| Внутрипредметная интеграция. 6.Отогенные внутричерепные осложнения, лабиринтиты. | Характеристики вестибулярного и центрального нистагмов. | Уметь провести дифференциальную диагностику между поражениями внутреннего уха и головного мозга. |
| 7. Негнойные заболевания среднего уха. | Клиническую анатомию, физиологию, вестибулярного аппарата. | Оценить характеристики нистагма при симптомах раздражения или угнетения лабиринта. |
Содержание занятия.
Вестибулярный анализатор имеет большое значение, т.к. контролирует положение тела в пространстве, обеспечивает равновесие тела в покое и при движении. При этом функция полукружных каналов (ампулярный рецептор), в основном, состоит из координаций движений и регуляции кинематики, преддверие(отолитовый аппарат) – орган статики.
Преддверие (vestibulum) – это центральная часть костного лабиринта, его размеры составляют приблизительно 3х5 мм. Он отграничивает улитку от полукружных каналов. На внутренней стенке преддверия есть 2 углубления, которые соответствуют участкам мембранного лабиринта. Это эллиптическое углубление, в котором находится маточка, и сферическое углубление, где содержится мешочек. В костной стенке преддверия есть 10 отверстий; 5 из них – это отверстия для полукружных каналов, остальные отверстия для преддверного и улиткового проходов, овального и круглого окон и для иннервации лабиринта.
Полукружные каналы (canales semicirculares). За преддверием лежат 3 полукружных канала – верхний, задний, боковой. Они размещены под углом в трех взаимоперпендикулярных плоскостях. Длина каждого канала соответствует, приблизительно 2 третям круга, а их диаметр составляет 0.8-1.0 мм. Колбовидно расширенный конец канала называется ампулой. В этом месте канал в 2 раза шире. Каналы выходят в преддверие не через 6, а через 5 отверстий, т.к. гладкие ножки верхнего и заднего каналов сливаются в одну. Полукружные протоки и ампулярные гребешки - crista ampulares – содержится соответственно в полукружных каналах и ампулах. Маточка представляет собой яйцевидный мешочек, место расположения которого приблизительно совпадает с эллиптическим углублением преддверия. В передней боковой части этого мешочка находится пятно (macula) – нейросенсорный орган куда попадают маточные волокна улиткового нерва и который реагирует на прямолинейное ускорение. Мешочек размещён внутри преддверия в шаровидном углублении костного лабиринта. Мешочек соединяется с улитковым протоком с помощью соединительного протока ductus reuniens, что является единственным прямым соединением между преддверием и улитковой частью костного лабиринта. Маточка и мешочек расположены перпендикулярно друг к другу. Они играют ведущую роль в оценке прямолинейного ускорения и статических рефлексов.
Полукружные каналы, которые содержат эндолимфу, подвешены в перилимфатической жидкости. Различают передний, задний и горизонтальный каналы. Расширенные участки называются ампулами. В ампулярных расширениях содержатся ампулярные гребешки, состоящие из чувствительных волосковых клеток, которые служат для определения углового ускорения. Имея специфическую плотность, похожую на плотность эндолимфы, cupula приходит в движение вместе с ней и одновременно реагирует на какое-либо изменение скорости движения. Направленный поток эндолимфы, как будет показано в дальнейшем, существенно влияет на движение волоскоых клеток. Гребень покрыт вязкой массой (cupula), которая тянется к противоположному концу колбовидного расширения, образуя перепонку в колбовидно расширенном конце полукружного протока. Чувствительная волосковая клетка имеет от 30 до 100 стереоцилий, и в отличии от слуховых волосковых клеток, подвижную киноцилию. Киноцилия прикреплена к базальному тельцу, сравнительно со стереоцилией более гибкая. Когда направленное движение жидкости в полукружном канале изменятся, то киноцилия или отходит от стереоцилии, или к ней приближается, что приводит или к деполяризации, или к повышенной поляризации клеточной мембраны. Когда поток эндолимфы направляется к маточке, его называют ампулопетальным; поток эндолимфы, направленный от маточки, называется ампулофугальным.
Внутренний отолитовый орган размещен взаимоперпендикулярно в мешочке и в маточке. Пятно состоит из волосковых клеток I и II типов их опорных клеток, покрытых отолитовой оболочкой, в которую проникают свободные концы волосков. Эта оболочка состоит из студенистого слоя покрытого “ушными камушками” – отокониями, или статокониями, разных размеров, образованных кристалликами карбоната кальция.
Адекватным раздражителем для полукружных каналов является угловое ускорение, порог возбуждения 2-3 градуса в секунду, адекватным раздражителем отолитового аппарата – прямолинейное ускорение, изменение позиции головы и тела в пространстве, центробежное ускорение, сила гравитации.
Ядра вестибулярного анализатора на дне ромбовидной ямки (верхнее угловое ядро Бехтерева, латеральное ядро Дейтерса, медиальное треугольное ядро Швальбе, нисходящее ядро Роллера) с помощью волокон вступает в связь с целым рядом образований ЦНС, чем обусловлена возможность большого комплекса разнообразных реакций.
Выделяются три вида реакций:
1. Сенсорные, которые могут быть выражены слабо, проявляясь в ощущении перемещения тела и в более сильном - в виде головокружения
2. Соматические – мышц глаз (нистагм), верхних конечностей (промахивание), тела (изменение походки).
3. Вегетативные – выражаются в изменении глубины и ритма дыхания, функции сердечно- сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, железистого аппарата.
Существуют 5 основных анатомических и функциональных связей вестибулярного анализатора:
- вестибуло-спинальный;
- вестибуло-глазомоторный или вестибуло-глазодвигательный;
- вестибуло-вегетативный или вестибуло-ретикулярный;
- вестибуло-мозжечковый;
- вестибуло-кортикальный;
Исследования ампулярного аппарата основаны на законах Эвальда:
1. Плоскость нистагма соответствует плоскости полукружного канала в котором происходит ток эндолимфы или, раздражение того или иного канала вызывает нистагм в плоскости канала;
2. В горизонтальном полукружном канале ампулопетальный ток эндолимфы по энергии раздражения имеет преимущества перед ампулофугальным, а в вертикальных каналах – наоборот, что и определяет направление нистагма. Ампулярный ток в горизонтальном полукружном канале вызывает более сильное раздражение, чем ампулофугальный. Для вертикальных каналов эта закономерность противоположна.
3. Нистагм направлен в сторону более сильного раздражаемого уха.
“Железные” законы Воячека:
1. Нистагм всегда соответствует плоскости вращения.
2. Тоническое сокращение мышц глаза представляет медленный компонент нистагма, который направлен в сторону движения лимфы в полукружном канале. Так как условно направление нистагма определяется его быстрым компонентом, отсюда вытекает 2-й закон: нистагм всегда противоположен направлению движения эндолимфы. Медленный компонент нистагма и защитные движения всегда совпадают с током эндолимфы.
Механизм раздражения вестибулярного анализатора (ампулярного рецептора) состоит из следующего: перемещение эндолимфы, смещение кисточки, раздражение нейроэпителия. Кроме того, отолитовый аппарат подвергается непрерывному влиянию гравитационного ускорения. Импульсы рефлекторно вызывают изменение тонуса мышц конечностей и туловища, что обеспечивает возможность поддержания стойкого положения головы и туловища и сохранения позы.
При нарушении вестибулярной функции основными жалобами возникает головокружение, проявляющееся ощущением вращения предметов или туловища вокруг одной или нескольких осей трёхмерного пространства; нарушение походки и равновесия, возникновение ряда вегетативных реакций - тошнота, рвота.
Оценка общего состояния больного направлена на выявление заболеваний, которые могут иметь похожую симптоматику или вызвать изменение вестибулярного анализатора (шейный остеохондроз, гипертоническая болезнь, атеросклероз, эндокринные нарушения).
Осмотр ЛОР-органов проводится по общепринятым методикам.
При хронических воспалительных процессах среднего уха с наличием кариеса и холестеатомы возможно нарушение стенки полукружных каналов и возникновение фистулы лабиринта и развитие серозных и гнойных лабиринтов.
При втянутых барабанных перепонках показано обследование проходимости слуховых труб, так как нарушение вентиляции среднего уха может быть причиной вестибулопатии, которая протекает по типу симптомокомплекса Меньера.
Регистрация спонтанных вестибулярных реакций.
Вестибулосенсорные реакции регистрируются на базе субъективных данных больного. Вестибуловегетативные реакции определяют визуально. Вестибулосоматические реакции определяются путем регистрации:
- спонтанного нистагма;
- статической пробы;
- координационных проб;
Особенное значение для оценки функции лабиринтита даёт вестибулярный нистагм – ритмическое движение глазных яблок, в котором различают две фазы: медленная и быстрая. Последовательное чередование фаз позволяет чётко отличать вестибулярный нистагм от многих других непроизвольных движений глаз. Направление нистагма принято определять по направлению быстрого компонента.
Характеристика вестибулярного нистагма:
А) нистагм всегда появляется в плоскости раздражения соответствующих полукружных каналов. Возникновение горизонтального нистагма (вправо, влево) обусловлено раздражением горизонтального полукружного канала, при раздражении вертикального - вертикальный (сверху-вниз). При одновременном раздражении нескольких каналов движение глазных яблок осуществляется во фронтальной плоскости, то есть, вокруг собственной оси(зрительной) – наблюдается ротаторный нистагм.
Б) по направленности различают нистагм влево, вправо, вверх, вниз, в одну или две стороны;
В) по силе – первой степени: нистагм проявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента, при взгляде прямо его нет; второй степени: если нистагм есть при взгляде в сторону быстрого компонента и при взгляде прямо; третей степени: нистагм определяется при взгляде в сторону быстрого компонента, и при взгляде в сторону медленного компонента.
Пример характеристики нистагма: спонтанный, горизонтальный, нистагм вправо второй степени, среднеразмашистый, живой.
Спонтанный нистагм лабиринтного происхождения не изменяет своей характеристики при изменении положения головы и тела, обычно постоянный не угасающий.
Для исследование проводят в позе Ромберга (простая и сенсибилизированная).
При поражении вестибулярного аппарата больной отклоняется в сторону, противоположную нистагму. При повороте головы в позе Ромберга изменяется и угол отклонения туловища, совпадает с медленным компонентом нистагма.
Исследование походки по прямой линии: больной отклоняется от прямой в сторону медленного компонента нистагма; фланговую походку исполняет в обе стороны хорошо при поражении вестибулярного анализатора; при поражении мозжечка – пошатывание, падает в сторону больного полушария. Для исследования координации движения и тонуса мускулатуры используется пальце-носовая и пальце-пальцевая пробы, тест Фукуда (шагающий пишущий). При нарушении функции лабиринта наблюдается спонтанное промахивание обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При оценке результатов (спонтанной вестибулометрии) следует учитывать, что в начальной стадии заболевания, когда возникает раздражение со стороны повреждённого лабиринта нарушение равновесия, спонтанное промахивание, отклонение при ходьбе и при других пробах часто возникает в сторону здорового уха, а нистагм и сенсорные реакции обычно направлены в сторону больного уха. В случае выпадения функций на стороне повреждённого лабиринта картина спонтанных явлений изменяется - медленный компонент нистагма и направление отклонения статокинетических реакций будут отмечаться в сторону больного лабиринта, а быстрый компонент нистагма и ощущение поворачивания – в противоположную. Эти закономерности нарушений симптомных реакций характерны для повреждения периферического отдела вестибулярного анализатора.
5. Материалы для методического обеспечения занятия:
5.1. Задания для самоконтроля исходного уровня знаний:
1.Какие из перечисленных образований лабиринта относятся к вестибулярному анализатору?
А.полукружные каналы;
Б.преддверие;
В.улитка;
2.С помощью каких образований костный лабиринт граничит с барабанной полостью?
А.слуховая труба;
Б.вестибулярные и кохлеарные окна;
В.внутренний слуховой проход;
3.Какое из указанных образований сообщается с субарахноидальным пространством?
А.эндолимфатическое пространство, через эндолимфатический проток;
Б. перилимфатическое пространство через водопровод преддверия;
4.Сколькими отверстиями преддверие сообщается с тремя полукружными каналами?
А.шестью;
Б.пятью;
В.четырьмя;
Г.тремя;
5.Сколько ампул имеет горизонтальный полукружный канал?
А.одну;
Б.две;
6.Ампула какого полукружного канала выступает на медиальной стенке адитуса?
А.фронтального;
Б.сагитального;
В.горизонтального;
7.Что является адекватным раздражителем рецепторных образований преддверия (отолитового аппарата)?
А.прямолинейное ускорение и сила гравитации, центробежная сила;
Б.комплекс сил разной направленности при вращении тела;
В.только прямолинейное ускорение;
8.По каким из представленных образований инфекция из барабанной полости может распространяться в лабиринт?
А.вестибулярное и кохлеарное окно;
Б.слуховая труба;
В.внутренний слуховой проход;
Эталоны ответов к заданиям:
1.А,Б; 2.Б; 3.Б; 4.Б; 5.А; 6.В; 7.А; 8.А.
5.2. Информацию, необходимую для формирования знаний – умений можно найти в учебниках:
Основная литература
1. Заболотний Д.І., Мітін Ю.В., Драгомирецький В.Д. Оториноларингологія// К., «Здоров’я», 1999. – С. 16-28
2. Мітін Ю.В., Чорний В.С., Васильев В.М., Гомза Я.Ю. Оториноларингологія// К., «Здоров’я», 2008. – С. 32-42.
3. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла и носа..//М., «Медицина», 1980. – С.247-250, 263-281.
4. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии// М.,»Медицина», 1994. – С. 23-48, 62-85
5. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии// М.,»Медицина», 1990. – С. 43-59
6. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология// М., «МИА», 2006. – С. 212-244
7. Євчев Ф.Д. Пропедевтика захворювань ЛОР-органів та невідкладна допомога в оториноларингології//Одеса, «Астропринт», 2010. – С.40-76
Дополнительная литература
1. Лихачев А.Г. Руководство по оториноларингологии//М., «Медгиз», 1960, т.1. – С. 310-351
2. Бабияк Р.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А. Нейрооториноларингология// СПб., «Гиппократ», 2002. –С. 326-450
3. Стратиева О.В. Клиническая анатомия уха// СПб., «СпецЛит», 2004. – С. 127-229
4. Шеврыгин Б.В. Руководство по детской оториноларингологии// М.,»Медицина», 1985. – С. 200-203.
5. Бартон М. Болезни уха, горла и носа// СПб., «Невский Диалект», 2002. – 85-99
Дата добавления: 2015-07-11; просмотров: 63 | Нарушение авторских прав