Субъективное обследование.

Сестринская карта стационарного больного № ___________________ (учебная)

Дата и время поступления _______________________________________________________________

Дата и время выписки ___________________________________________________________________

Отделение _____________________________________________ палата _________________________

Переведён в отделение___________________________________________________________________

Проведено койко-дней ___________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови __________________ Резус-принадлежность ____________________________________

Побочные действия лекарств ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(наименование препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________

2. Пол _____________ 3. Возраст _________________________________________________________

^{(полных лет, для детей: до 1 года–месяцев, до 1 месяца–дней)}

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

^{(вписать адрес, указав для приезжих – обл., район, нас..пункт, адрес родственников и № телефонов)}

_______________________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________________________

6. Место работы, профессия или должность _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

^{(для учащихся - место учёбы, для детей - наименование детского учреждения, школы,}

_______________________________________________________________________________________

^{для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть)}

7. Кем направлен больной ________________________________________________________________

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, не (подчеркнуть)

через ____________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

9. Врачебный диагноз ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

10. Медицинская страховка _______________________________________________________________

I этап: ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

Субъективное обследование.

1. Причины обращения:

- мнение больного о своём состоянии _____________________________________________________

- ожидаемый результат __________________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др.

_____________________________________________________________________________________

- возможность пациента общаться: да, нет

- речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

- зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

- слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента: в настоящее время ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

4. История болезни:

- когда началась _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

- как началась_________________________________________________________________________

- как протекала ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

- проводимые исследования _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

- лечение, его эффективность____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. История жизни:

- детство, юность ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- условия труда, профвредность, окружающая среда ______________________________________

_____________________________________________________________________________________

- перенесённые заболевания, операции __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- эпидемиологический анамнез ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) __________________________________

_____________________________________________________________________________________

- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши, менопауза - возраст)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- гемотрансфузионный анамнез ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- аллергический анамнез:

непереносимость пищи ___________________________________________________________

непереносимость лекарств ________________________________________________________

непереносимость бытовой химии __________________________________________________

- особенности питания (что предпочитает) _______________________________________________

- курит ли больной (сколько лет, сколько в день) _______________________________________

- отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно ______________

6. Духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, образ жизни, моральные ценности) ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Психологический статус (особенности характера, тип н.с.) _________________________________

8. Прививки ___________________________________________________________________________

9. Социальный статус (роль семье, на работе, в школе, финансовое положение) ___________________

_____________________________________________________________________________________

10. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое АД, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулёз, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и щитовидной железы.

Дата добавления: 2015-07-10