Стационарного больного

СТУДЕНТ _____________________ ГРУППА___________

ОЦЕНКА ____________ ПРЕПОДАВАТЕЛЬ______________

ПАСПОРТ _______________ № _________

ВЫДАН ______________________________

ДАТА ВЫДАЧИ ______________________

СТРАХ. ПОЛИС № ___________________ Код формы по ОКУД

СЕРИЯ____________ДАТА_____________ Код учреждения по ОКПО

СТРАХ. КОМПАНИЯ _________________

Министерство здравоохранения РФ		Медицинская документация Форма № 003/у Утв. Минздравом СССР 04.10.80 №1030.
Наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №_________

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата и время поступления __________________________________________________________________

Дата и время выписки ______________________________________________________________________

Отделение ____________________________________________________ палата № __________________

Переведён в отделение _____________________________________________________________________

Проведено койко-дней _____________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) ______________________

Группа крови ____________________ Резус-принадлежность ___________________________________

Побочные действия лекарств (переносимость) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

^{название препарата, характер побочного действия}

___________________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________ ____________________________________________________________ 2. Пол ________________

3. Возраст__________(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ___________________________________ ___________________________________________________________________________________________

^{вписать адрес, указав для приезжих – область, район, населённый пункт, адрес родственников}

___________________________________________________________________________________________

^{и № телефона.}

5. Место работы, профессия или должность __________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

^{для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – группа инвалидности}

6. Кем направлен больной _________________________________________________________________

^{название лечебного учреждения}

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________________

9. Диагноз клинический ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-07-11