TIP DE VIZA: A B C / ТИП ВІЗИ: A B C / ТИП ВИЗЫ: A B C

Ambasada României în Ucraina

Посольство Румунії в Украіне

Посольство Румынии в Украине

Aplicaţie de viză / Візова анкета / Визовая анкета

Se completeaza cu majuscule / Заповнюється латинськими друкованими літерами / Заполняется латинскими печатными буквами

Formular gratuit / Безкоштовний бланк / Безплатный бланк

TIP DE VIZA: A B C / ТИП ВІЗИ: A B C / ТИП ВИЗЫ: A B C

1. Numele / Прізвище / Фамилия	Numai pentru Consulat
2. Numele la naştere / Прізвище при народженні / Фамилия при рождении	Data solicitării:
3. Prenumele / Ім’я / Имя
4. Data naşterii / Дата народження / Дата рождения	5. CNP / Ідентифікаційний код / Идентификационный код	Document procesat de:
6. Locul şi ţara naşterii / Місце та країна народження / Место и страна рождения	Documente doveditoare: Paşaport valabil Mijloace financiare Invitaţie Mijloace de transport Bilet de calatorie Asigurare de sănătate Dovada asigurarii conditiilor de cazare Exceptii: (se va completa in functie de documentele prezentate de solicitant, in conformitate cu art.40 din O.U.G.194/2002))
7. Cetăţenia prezentă / Нинішнє громадянство / Нынешнее гражданство	8. Cetăţenia la naştere / Громадянство при народженні / Гражданство при рождении
9. Sexul / Стать / Пол Masculin / Чоловіча / Мужской Feminin / Жіноча / Женский
10. Statut civil / Сімейний стан / Гражданское состояние Сelibatar / Не одружений (а) / Не женат (не замужем) Căsătorit / Одружений (а) / В браке Separat / Окремо / Раздельно Divorţat / Розлучений (а) / Разведён (а) Văduv(ă) / Вдовець (а) / Вдов(а) Altele / Інше / Другое
11. Numele şi prenumele tatălui / Прізвище та ім’я батька / Фамилия и Имя отца	11. Numele şi prenumele mamei / Прізвище та ім’я матері / Фамилия и имя матери
13. Document de călătorie / Проїздний документ / Проездной документ Paşaport diplomatic / Дипломатичний паспорт / Дипломатический паспорт Paşaport de serviciu / Службовий паспорт / Служебный паспорт Paşaport turistic / Туристичний паспорт / Туристический паспорт Document pentru refugiaţi / Документ біжинця / Документ беженца Paşaport pentru străini / Паспорт для осіб без громад. / Паспорт для неграждан Carnet de marinar / Паспорт моряка / Паспорт моряка Altele (specificaţi) / Інше (зазначити) / Другие (уточните)
14. Nr. paşaport / № паспорта / № Паспорта	15. Emis de / Виданий (ким) / Выдан (кем)
16. Data emiterii / Дата видачі / Дата выдачи	17. Valabil până la / Дійсний до / Действителен до
18. Dacă aveţi domiciliul în alt stat decât cel de origine, vă este permis să vă reîntoarceţi în acest stat? / Якщо проживаєте в іншій державі, чи маєте право повернутися в рідну державу? / Если ваше местожительство в другой стране, имеете ли вы право вернуться в эту страну Nu / Ні / Нет Da (numărul şi valabilitatea permisiunii) / Так (номер док., дата видачі) / Да (номер док., дата выдачи)
19. Funcţia ocupată în prezent / Посада, яку нині обіймаєте / Занимаемая ныне должность	Viza:
20. Angajatorul, adresa acestuia şi nr. de tel. Pentru elevi şi studenţi, denumirea şi adresa instituţiei de învăţământ / Місце роботи, адреса та № тел. роботодавця. Для учнів та студентів – назва та адреса навчального закладу / Место работы, адрес, номер телефона работодателя. Для учеников и студентов указать название и адрес учебного заведения	Refuzată Acordată
21. Destinaţia principală / Країна призна-чення / Страна поездки	22. Tipul de viză / Тип візи / Тип визы Tranzit aeroportuar / Транзит через аеропорт / Транзит через аэропорт Tranzit / Транзит Scurta sedere / Короткострокове перебування / Краткое пребывание	23. Viză / Віза Виза Individuală / Індивідуальна/ Индивидуальная Colectivă / Групова / Груповая	Tipul de viză: A B C   Nr. de intrări: 1 2   Multiple   Valabilă de la     la
24. Nr. de intrări solicitate / Кількість поїздок / Количество поездок Unică intrare / Одноразова / Однократная Două intrări / Дворазова / Двухкратная Multiple intrări / Багаторазові / Многократные	25. Durata şederii (zile) / Тривалість перебування (днів) / Продолжитель-ность визита (дней)
26. Alte vize romanesti emise în ultimii 3 ani şi valabilitatea lor / Інші румунські візи, отримані в останні 3 роки, та строки їх дії / Другие румынские визы, полученые за последние 3 года, и период действительности
27. În cazul unei vize de tranzit, deţineţi permisiunea de a călători în statul de destina-ţie? / У випадку транзитної візи, чи маєте дозвіл на поїздку в країну призначення? / В случае транзита, имеете ли вы право (визу) на въезд в страну назначения? Nu / Ні / Нет Da, valabilă până la / Так, віза дійсна до / Да, виза действительна до Emisă de / Видана (ким) / Выдана (кем)
28. Şederi anterioare în România (anul) / Попередні перебування у Румунії (рік) / Прежние визиты в Румынию (год)
29.Scopul şederii în România/Ціль перебування у Румунії/Цель поездки в Румынию Misiune (C/M) / Місія / Миссия Afaceri (C/A) / Бізнес / Деловая Transport (C/TR) / Транспортування/Транспорт Turism (C/TU) / Туризм Vizită (C/VV) / Особистий візит / Частный визит Activităţi sportive (C/SP) / Спортивна діяльність / Спортиваня деятельность Activităţi culturale, ştiinţifice, umanitare, tratament medical de scurta durata, precum şi alte activităţi care nu contravin legilor române (C/ZA) / Культурні, наукові, гуманітарні заходи, короткострокове лікування та інші види діяльності, які не суперечать румунським законам / Другие виды деятельности
30.Data sosirii/ Дата в’їзду у Румунію / Дата въезда в Румынию	31. Data plecării / Дата виїзду з Румунії / Дата выезда с Румынии
32. Punctul de intrare sau traseul de tranzit / Пункт в’їзду у Румунію або маршрут транзиту по Румунії / Пункт въезда в Румынию или маршрут транзита по Румынии
33. Mijloc de transport / Транспортний засіб / Транспортное средство
34. Denumirea firmei române de contact şi a persoanei responsabile în cadrul acesteia. În absenţă, denumirea hotelului sau adresa temporară în România / Назва румунської контактної фірми та відповідальної особи в складі фірми. При відсутності цього – назва готелю або адреса тимчасового перебування у Румунії / Указание румынского юридического лица и ответственного физического лица за ваше пребывания в Румынии. При отсутвии этих даных, укажите название гостиницы или временного адреса пребывания в Румынии
Nume, prenume / Прізвище та ім’я відповідальної особи / Фамилия и имя ответственного лица	Tel./ fax / Тел./факс
Adresa completă / Точна адреса перебування у Румунії / Точный адрес пребывания в Румынии	e-mail
35. Cine suportă cheltuielile de deplasare şi de şedere în România / Хто забезпечує витрати на поїздку та перебування у Румунії? / Кто обеспечивает расходы поездки и пребывания в Румынии? Subsemnatul / Я особисто / Персональное обеспечение Persoană fizică română / Фізична особа у Румунії / Физическое лицо в Румынии Persoană juridică română (numiţi cine şi anexaţi documente doveditoare) / Юридична особа у Румунії (вкажіть назву та додайте підтверджуючі документи) / Румынское юридическое лицо (укажите название румынской принимающей стороны и предъявите подтвердительные документы)
36. Modalităţi de întreţinere în România / Засоби утримання у Румунії / Средства обеспечения затрат поездки в Румынии Numerar / Гроші готівкою / Наличные средства Cecuri de călătorie / Тревел чеки Cărţi de credit / Кредитні картки / Кредитные карточки Cazare plătită / Оплачуване проживання / Оплаченное проживание Altele / Інше / Другие Asigurare medicală valabilă până la / Медична страховка дійсна до / Медицинская страховка действительна до În cazul unei vize cu multiple intrări în România garantez achiziţionarea asigurării medicale pentru fiecare intrare / Для многократной визы в Румынию, я гарантирую покупку медицинской международной страховки для каждого путешествия/ Для багаторазової візи до Румунії, я гарантую покупку медичної міжнародної стаховки для кожноі подорожі
37. Numele soţului (soţiei) / Прізвище чоловіка (дружини) / Фамилия мужа (жены)	38. Numele la naştere al soţului (soţiei) / Прізвище чоловіка (дружини) при народженні / Фамилия при рождении мужа (жены)
39. Prenumele soţului (soţiei) / Ім’я чоловіка (дружини) / Имя мужа (жены)	40. Data de naştere a soţului (soţiei) / Дата народження чоловіка (дружини) / Дата рождения мужа (жены)
41. Locul de naştere al soţului (soţiei) / Місце народження чоловіка (дружини) / Место рождения мужа (жены)
42. Copii (se vor completa solicitări separate pentru cei care deţin paşaport individual) / Діти (для дітей з власним паспортом заповнюється окрема анкета) / Дети (для детей с собственным паспортом заполняется отдельная анкета) Nume/Прізвище/Фамилия Prenume/Ім’я/Имя Data naşterii/Дата народження/Дата рождения 1. 2. 3.
43. Datele personale ale cetăţeanului român în întreţinerea căruia vă găsiţi. Rubrică de completat doar de către cei aflaţi în întreţinerea unui cetăţean român / Особисті данні громадянина Румунії, який забезпечує ваше утримання. Графа заповнюється особами, які знаходяться на утриманні у румунських громадян / Укажите персо-нальные данные гражданина Румынии, на содержание которого вы находитесь. Пункт заполняется лицами находящимся на содержании румынских граждан
Nume / Прізвище / Фамилия	Prenume / Ім’я / Имя
Nr. de paşaport / № паспорта / № паспорта	Data naşterii / Дата народження / Дата рождения
Legătura familială / Родинний зв’язок / Родственная связь
44. Daca aveti alte rude in Romania? / Чи маєте інших родичів у Румунії? / Имеете ли вы других родственников в Румынии?
45. Am luat la cunoştinţă următoarele: toate datele personale cu privire la subsemnatul (a) care apar în prezentul formular vor fi puse la dispoziţia autorităţilor române competente şi procesate de către acestea, după caz, în scopul luării unei decizii cu privire la prezenta solicitare de viză. Aceste date pot fi introduse şi stocate în bazele de date accesibile autorităţilor române competente. Urmare solicitării exprese a subsemnatului, autorităţile consulare menite să proceseze prezenta solicitare mă vor informa cu privire la la modalitatea în care îmi pot exercita dreptul de a verifica datele personale furnizate, de a dispune modificarea sau îndepărtarea lor, dacă se dovedesc incorecte, în conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare în România. Declar că, după ştiinţa mea, toate datele furnizate sunt corecte şi complete. Declar că am cunoştinţă de faptul că orice date false furnizate conduc la respingerea prezentei solicitări sau la anularea vizei emise în baza acestora şi pot duce la declanşarea urmăririi mele penale în conformitate cu legea română. Mă oblig să părăsesc teritoriul României la expirarea vizei ce mi-a fost acordată. Am fost informat că deţinerea vizei nu reprezintă decât una dintre condiţiile de îndeplinit pentru intrarea în România. Simpla eliberare a vizei nu presupune faptul că sunt îndreptăţit(ă) la primirea unor compensaţii dacă nu îndeplinesc condiţiile prevăzute la Capitolul II (Dispoziţii generale privind intrarea, şederea şi ieşirea străinilor) al OUG 194/2002 şi îmi este refuzată intrarea în România. Îndeplinirea condiţiilor de intrare va fi supusă verificării la momentul intrării pe teritoriul României Ознайомлений, що всі особисті данні стосовно мене, які вказані в цій анкеті, надаються румунським компетентним органам для розгляду і прийняття рішення про надання візи. Особисті данні вносяться і зберігаються у базі данних румунських компетентних органів. При звертанні особи, консульські органи Румунії, які рзглядають документи на оформлення візи, інформують заявника про його право змінити або виключити помічені неправдиві данні у випадку якщо вказуються такі дані, згідно з законодавством Румунії. Заявляю, что всі вказані особисті данні є правдивими і точними. Проінформований, що будь-які фальшиві данні можуть призвести до відмови в отриманні візи, анулювання виданої візи чи до кримінальної відповідальності, згідно з румунським законодавством. Зобов’язуюсь покинути територію Румунії по закінченні строку візи. Мені відомо, що однією з умов виїзду у Румунію є румунська віза. При отриманні візи і у випадку відмови виїзду на кордоні Румунії, при недотриманні умов передбачених Другим Розділом Розпорядження Уряду Румунії № 194/2002 (Загальні положення про в’їзд, перебування і виїзд іноземців) компенсації не виплачуються. Дотримання умов виїзду перевіряються на момент виїзду на територію Румунії
46. Adresa de domiciliu a solicitantului/Місце проживання заявника / Местожительство заявителя
47. Nr. de tel. / Контактний телефон / Контактный телефон
48. Dată la (locul şi data) / Анкета подана у (місце та дата) / Анкета подана в (место и дата)	49. Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate în conformitate cu Legea 677/2001/Согласен с обработкой предоставленных данных в соответствии с Законом 677/2001/ Згоден з обробкою представлених даних відповідно до положень Закону 677/2001
50. Semnătura (pentru minori, semnătura reprezentantului legal)/Підпис (для неповнолітніх – підпис законних представників) Подпись (для неполнолетних – подпись законных представителей)

(*)Rubricile insoţite de (*) nu trebuie completate de membrii familiei resortisanţilor UE sau SEE soţ, soţie, copil sau ascendent dependent). Membrii familiei resortisanţilor UE sau SEE trebuie să prezinte documrentele care dovedesc relaţia de rudenie.

(*) The questions marked with (*) do not have to be answered by family members of EU or EEA citizens (spouse, child or dependent ascendant). Family members of EU or EEA citizens have to present documents to prove this relationship.

Дата добавления: 2015-10-21