Нервная система.

Поведение, интеллект, речь, мимика не нарушены. Нистагма, ригидности затылочных мышц нет. Симптомы: Лассега (правая при 80⁰, а левая при 90⁰), Кернига, Бехтерева, Маргулиса положительные. Пальпация паравертебральных точек L_IV-S_II справа болезненна. Параличей, судорог нет. Тремора рук не наблюдается. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности правой голени и стопы (особенно с медиальной стороны).

Status loсalis:

Стопы – окраска: физиологической окраски.

На ощупь: теплые.

Пастозность: нет.

Варикозные изменения сосудов нет.

Влажность: гипергидроз.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб, анамнеза, профмаршрута, данных СГХ условий труда, объективного осмотра установлен диагноз: Заболевание профессиональное установлено повторно: правосторонняя люмбоишалгия, нейро – дистрофическая форма с радикулопатией L5 – S1, хроническое рецидивирующее течение, умеренно выраженные проявления от воздействия общей вибрации и тяжести трудового процесса.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Обязательные обследования:

§ Общий анализ крови;

§ Общий анализ мочи;

§ Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, сахар крови);

§ ЭКГ.

Специальные обследования:

§ Паллестезиометрия на правую стопу;

§ Электромиография задних групп мышц голени;

§ Холодовая проба пальцев рук;

§ Электротермометрия пальцев рук;

§ Компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника;

§ Аудиометрия;

§ Консультация невропатолога;

§ Консультация оториноларинголога

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ, ЛУЧЕВЫХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1) Общий анализ крови

Эритроциты – 4,79*10¹²/л

Гемоглобин – 150 г/л

Тромбоциты – 254*10⁶/л

Лейкоциты – 5,4*10⁹/л

п/я – 2%

с/я – 68%

лимфоциты – 28%

моноциты – 2%

эозинофилы – 0%

базофилы – 0%

Заключение: показатели соответствуют норме.

2) Общий анализ мочи

Цвет – соломенно-жёлтый

Прозрачность – прозрачная

Удельный вес – 1023

Реакция – кислая

Белка нет

Эпителий – 0-1 в поле зрения

Лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Эритроциты - отр.

Заключение: показатели соответствуют норме.

3) Биохимический анализ крови

Глюкоза – 5,53 ммоль/л

С-реактивный белок – 6,0 ме/мл.

Белок общий – 77,3 г/л

Заключение: показатели соответствуют норме.

4) ЭКГ

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 69 в мин.. Горизонтальное положение электрической оси сердца, угол а+20⁰. Сегмент ST на изолинии, переходящий в положительную симметрию. Зубец Т во всех отведениях.

5) Паллестезиометрия на правую стопу:

Заключение: Пороги вибрационной чувствительности в пределах нормы, кроме 500Гц.

Пороги вибрационной чувствительности повышены на частоте 500Гц до 3,0 дБ.

6) Электромиография на задних групп мышц голени:

Заключение: нарушены функции правых S₁ – S₂ корешков с признаками 3Б стадии денервационно – реиннервационного процесса с явлениями активно текущего процесса в мышцах сгибателях правой стопы.

7) Холодовая проба пальцев рук:

Заключение: время восстановления температуры кожи рук менее 20 мин.

8) Электротермометрия пальцев рук:

Заключение: до холодовой пробы и после холодовой пробы в пределах нормы.

9) Компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника:

Протокол исследования: Проведено исследование пояснично – крестцового отдела позвоночника по стандартной программе без контрастного изображения, прицельно сегментов: L_III – L_IV – L_IV – S_I 3/3 мм

На топограмме на уровне сегмента L_III – L_IV выявлена задняя грыжа диска размером 0,6*1,0 см

На уровне сегмента L_IV – L_V выявлена задняя грыжа диска размером 0,8*1,6 см

Отмечается выраженный артроз межпозвоночных дисков. Артроз подвздошно – крестцовых сочленений.

10) Аудиометрия:

В пределах нормы.

11) Консультация невропатолога:

Заключение: Правосторонняя люмбоишалгия, нейро – дистрофическая форма с радикулопатией L₅ справа, хроническо – рецидивирующее течение, мышечно – тонический вариант, обусловленный остеохондрозом ПОП, грыжей МПД L_III – L_IV, L_IV – L_V, умеренные клинические проявления.

12) Консультация оториноларинголога:

Заключение: искривление носовой перегородки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Диагноз окончательный:

Заболевание профессиональное установлено повторно: правосторонняя люмбоишалгия, нейро – дистрофическая форма с радикулопатией L5 – S1, хроническое рецидивирующее течение, мышечно – тонический вариант, обусловленный остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, грыжей межпозвоночных дисков L_{III – IV}, L_{IV – V}, умеренно выраженные проявления от воздействия общей вибрации и тяжести трудового процесса.

Обоснование диагноза:

Диагноз выставлен на основании:

1) профессионального маршрута: работал водителем большегрузных машин. Стаж работы по основной профессии 9 лет 5 мес. Профессиональные вредности: шум, общая и локальная вибрация, неблагоприятный микроклимат, вынужденная рабочая поза, напряженность зрения, эмоциональные, сенсорные и интеллектуальные нагрузки, связанные с характером деятельности.

2) санитарно-гигиенической характеристике условий труда:

Длительный контакт с вибрацией, шумом, пылью, частое физическое напряжение, вынужденная поза. Характер деятельности обусловливает работу в фиксированной позе сидя 87%.

Вредный класс третьей степени – 3,3 выставляется: по уровню шума вредный класс второй степени – 3,2; по уровню общей вибрации вредный класс второй степени – 3,2; по показателям напряженности трудового процесса вредный класс второй степени – 3,2

3) жалоб больного: на постоянные боли в пояснично – крестцовом отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях, повороте и наклонах туловища. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, на боли в пояснице иррадиирующие в правую ногу. Слабость в ногах, онемение, жжение, бедер, голеней, онемение подошв. Боли в икроножных мышцах. Затруднения при ходьбе.

4) данных анамнеза заболевания: прогресирование болезни в течении 7 лет. В РЦПП 2010г. установлен связь заболевания с профессиональной деятельностью, где впервые была выставлена диагноз: Заболевание профессиональное, первичное: Люмбоишалгия, нейро – дистрофическая форма с радикулопатией L₅ – S₁, хроническое рецидивирующее течение от воздействия общей вибрации и тяжести трудового процесса. Противопоказана работа с физическим перенапряжением, в том числе подъемом и переносом тяжестей, общая вибрация и охлаждение. Рекомендовали перевод на другую работу и ежегодное профилактическое лечение в отделении профпатологии. В связи с тем, был переведен на работу автомеханика.

5) данных объективного исследования: Нарушена походка, вынужден сгибать в коленном суставе правую ногу. При походке не может полностью выпрямить правую ногу, а при выпрямлении возникают стреляющие боли по задним группам мышц правой ноги.

---

Дата добавления: 2015-10-16