В) Исследование письма

Исследование письма включает в свой состав серию проб, направленных на анализ состояния различных элементов и «уровней» письма. Оно непосредственно следует за исследованием звукового анализа л синтеза слов, начинается с письма букв, слогов и слов и кончается исследованием сложных форм письменной речи.

Исследование письма начинается со списывания букв и слов, зрительно предъявляемых испытуемому.

Эта серия проб имеет особенно большое значение при изучении оптико-гностических и двигательных расстройств и дает важные результаты в случаях, где на первый план выступает снижение активности больного и эхопраксичный характер его действий. Эти пробы ставят своей задачей установить, насколько четко больной воспринимает букву, улавливает ли он существенные (сигнальные) элементы слов, не заменяет ли он подлинное списывание буквы ее рабским копированием, и не испытывает ли затруднений в двигательной технике письма.

Для этих целей больному предлагают списывать буквы (или слоги, слова) письменного и печатного, обычного и стилизованного шрифта. При исследовании способности зрительно воспринять и двигательно воспроизвести соответствующие знаки допускается списывание с наглядного образца. Для проверки прочности тех следов, которые оставляет предъявленный образец, используется прием «зрительного диктанта», при котором слово показывают лишь на некоторый срок (3—5 секунд), и больной должен воспроизводить его по следам.

Анализируя данные, получаемые с помощью этой пробы, исследующий должен учесть, насколько легко больной выполняет данную ему задачу, не заменяет ли он списывание простым срисовыванием буквы, при котором печатный шрифт не перешиф-ровывается на письменный, а копируется и при котором несущественные детали стилизованного шрифта воспроизводятся с той же тщательностью, что и его существенные элементы. Специального внимания заслуживают признаки пространственного извращения букв, при котором их элементы изображаются без нужной связи друг с другом или зеркально. Эти признаки зрительно-пространственной аграфии (II, 3, е) должны учитываться с той же тщательностью, как и признаки нарушения двигательной плавности списывания или проявляющиеся при этом лишние штрихи и двигательные персеверации, указывающие на нарушение подвижности нервных процессов в двигательной сфере (II, 4, г, д).

Для проверки того, в какой степени у больного 'Сохранились тонкие движения, входящие в состав письма, ему предлагают написать какое-нибудь слово, давно превратившееся в двигательный стереотип, например свою подпись. При этой пробе внимание исследователя направляется на то, сохранена ли у больного возможность выполнять сложные кинетические мелодии или же двигательные навыки письма замещаются изолированным вычерчиванием отдельных букв с признаками персевераций, типичных для поражений премоторной зоны коры.

Если все эти дефекты отсутствуют и как простое списывание, так и привычное письмо не нарушены, дальнейшее исследование письма может протекать в обычном плане. Если же оказывается нарушенной техника написания буквы, дальнейшее изучение более сложных форм письма должно принимать специальные формы, например, выкладывания слов из разрезной азбуки, при котором основные задачи нахождения нужных букв и их синтеза остаются, но трудности, возникающие при записи букв, устраняются.

Первой пробой подлинного письма является письмо букв под диктовку. Больному диктуют отдельные звуки, которые он должен записывать в виде букв. Это исследование может проводиться в различных условиях, начиная от диктовки четких фонем, кончая диктовкой недостаточно ясно произнесенных звуков, при которой больной должен перешифровать услышанный звук в известную фонему; затруднение в этой перешифровке указывает на дефекты слухового или слухо-артикуляторного анализа и синтеза.

В пробах на письмо букв под диктовку исследующий должен исключать зрительный образ произносимого звука.

Внимание исследующего должно быть направлено как на характер процесса письма букв (больной может выполнить эту задачу сразу, непосредственно, или длительно искать нужный знак, включая проговаривание), так и на встречающиеся при этом трудности и ошибки. Затруднение в нахождении образа нужной графемы, неправильное изображение ее элементов говорят о нарушениях зрительно-пространственных синтезов, встречающихся при поражении височно-затылочных или затылочно-теменных отделов коры, и является симптомом оптической аграфии или конструктив-но-пространственых синтезов (II, 3, д).

Следует, наконец, обращать внимание на те случаи, когда при диктовке отдельных звуков (например, «т», «н») больной начинает писать их как «те», «не» и т. д., не выделяя со всей отчетливостью нужные фонемы и присоединяя к ним тот «призвук», который имеется в произносимом слове. Эти признаки слов могут указывать на дефект четкого слухового анализа звуков речи.

Вслед за этим следует проба письма слогов и слов под диктовку. Больному диктуют простые открытые и закрытые слоги («па», «ба», «от», «ан»), слоги со стечением согласных («кто», «пра», «сти»), простые и фонетические сложные слова (типа «кот», «ночь» или «портной», «Псков», «кораблекрушение») или, наконец, сложные и незнакомые слова (типа «астролябия», «экзофтальм») и предлагают записать эти слоги и слова.

Различие между первой и второй частью опыта заключается в том, что если в первом случае предлагаются бессмысленные звукосочетания, анализ которых носит чисто cлуховой (или слухо-артикуляторный) характер, то при диктовке слов на помощь "приходят следы зрительного образа написанного слова, а иногда и ряд упроченных энграмм, сохранившихся из прежнего опыта больного. Вторая особенность процесса записи осмысленных слов заключается в том, что больной легче может сохранить их в памяти и может многократно возвращаться к ним для их звукового анализа, что в случае письма бессмысленных звукосочетаний оказывается значительно труднее. Поэтому если в обеих пробах легко обнаруживаются дефекты слухового анализа и синтеза, то при письме бессмысленных звукосочетаний они выступают в значительно более чистой форме.

Как и в предыдущих пробах, исследующий может варьировать условия, при которых производится запись диктуемых слов, позволяя больному артикулировать предлагаемые слоги и слова или же исключая артикуляцию. В качестве условий, облегчающих запись слогов или слов, можно позволять испытуемому опираться на оральный образ произносимого звука, наблюдая лицо исследующего или рассматривая свои губы в зеркало.

Для исследования процессов, специфических для письма слогов и слов, связанных с выделением звуков из сложных комплексов и сохранением их порядка, можно, как уже было сказано выше, использовать прием складывания слогов и слов из разрезной азбуки. В этих случаях трудности, связанные с нахождением графемы и ее написанием, снимаются, и процессы анализа и синтеза звукового комплекса выступают в более чистом виде.

При этих пробах исследующий обращает внимание как на характер процесса письма под диктовку (непосредственное выполнение пробы или включение предварительного проговаривания и постепенное уточнение звукового состава слога или слова), так и на особенности самой записи. Большое значение для оценки результатов имеют как ошибки в звуковом составе слова (пропуски или замены букв), так и изменения в последовательности букв, составляющих слово, которые иногда особенно отчетливо выступают в опытах с письмом слов под диктовку Специальное значение имеют признаки повторения отдельных букв или слогов, а также наличие лишних штрихов, которые особенно часто проявляются при записи таких букв, как и, ш или л, т, состоящих из нескольких одинаковых элементов Если первая группа симптомов указывает на известные затруднения слухо-артикуляторного анализа и синтеза, го вторая группа нарушений является признаком патологической инертности в централь-пых отделах двигательного анализатора.

За пробами с письмом слогов и слов следуют пробы с письмом серий слов и фраз под диктовку.

Эта серия проб аналогична опытам, направленным на повторение серии слов или предложений, которая была описана выше (III, 9, в). Существенное отличие заключается лишь в том, что в этом случае процесс происходит в условиях более сложной перешифровки устной речи на письменную и при дополнительных трудностях, возникающих в связи с техникой написания.

Эти усложненные условия могут легко вызвать потерю требуемого инструкцией сохранения последовательности слов и явления персеверации, которые нередко наступают при распаде прочной серии следов и которые мы уже разбирали выше Поэтому дефекты, которые особенно отчетливо возникают при лобных и лобно-височных поражениях (II, 5, г—е), могут выступать здесь в особенно ясных формах.

Последняя группа проб этой серии имеет своей задачей исследование письменной речи больного в собственном смысле этого слова

Для этой цели больному предлагается письменно назвать какой-нибудь предмет, письменно ответить на предложенный вопрос или письменно изложить какое-либо содержание

Эти пробы в значительной мере аналогичны тем приемам исследования номинативной и развернутой повествовательной речи, которые мы уже излагали выше (III, 8, г и д) Они предполагают не только сохранение акустического анализа и синтеза слов, но и сохранение намерения, которое определяет избирательный характер формулируемого в письме содержания Отличие от изложенных выше процессов pai-вернутой повествовательной речи заключается лишь в том, что все процессы идут здесь в плане специально построенных операций, протекающих вне обычной ситуации общения, и усложнены необходимостью длительно удерживать задуманное намерение и перешифровывать внутреннюю речь в систему письменных знаков.

Эта серия проб, представляющих особый интерес для изучения активных форм речи, выходит за пределы исследования письма, составляя предмет специального изучения сложных форм развернутой речевой деятельности.

Выше, разбирая синдромы, возникающие при различных очаговых поражениях коры головного мозга, мы уже останавливались на отдельных формах нарушения письма. Это дает нам возможность возвратиться к этой симптоматике в кратком виде и дать только сравнительное сопоставление тех дефектов письма, которые характеризуют различные по топике поражения.

Поражения левой височной области, сопровождающиеся нарушением фонематического слуха и сензорной афазией, приводят к выраженным и своеобразным нарушениям письма, которые мы уже описывали выше (II, 2, г). При полностью сохранном списывании (которое в этих случаях не носит характера рабского копирования текста) и при достаточной сохранности хорошо упроченных двигательных стереотипов (например, подписи) такие больные обнаруживают грубые нарушения письма под диктовку и самостоятельного письма. Нередко они не в состоянии написать даже отдельные диктуемые им буквы и беспомощно пытаются квалифицировать услышанный звук. Еще большие трудности появляются у них при попытке написать (Слоги, особенно имеющие сложное акустическое строение. В этих случаях всякая попытка выделить составляющие слог звуковые элементы обычно оказывается бесплодной, и те несовершенные артикуляции, к которым прибегает больной, оказывают лишь незначительную помощь.

Аналогичные нарушения проявляются и в написании слов. Только в воспроизведении хорошо упроченных слов больной может достигнуть некоторого успеха, который, однако, чаще всего исчерпывается воспроизведением фрагментов подлежащего написанию слова. Попытка написать несколько менее упроченное слово на основании его звукового анализа кончается обычно неудачей. Такие признаки, как пропуск звуков, смешение звуков, близких (а иногда и достаточно далеких) по своим фонетическим свойствам, невозможность выделить отдельные звуки из стечения согласных, перестановки звуков и т. д., создают картину нарушения письма, типичную для больного с височной (акустической) афазией, картину, которую трудно смешать с другими нарушениями письма.

Естественно, что письмо серий слов и фраз оказывается в этих случаях совершенно недоступным. При попытках выполнить эту задачу наряду с грубыми нарушениями письма описанного типа можно отметить лишь отдельные фрагменты сохранных слов или вербальные парафазии, дополняющие общую картину. Рис. 29 дает пример нарушения письма такого типа, которое может быть компенсировано лишь при длительном восстановительном обучении, опирающемся на зрительный анализ соответствующих артикуляций.

Иные формы принимают нарушения письма при поражениях, влияющих на кинестетическую основу речевого акта и вызывающих явления «афферентной» (кинестетической) моторной афазии (II, I, 4, г). Как мы уже указывали выше, в этих случаях даже написание отдельных букв часто оказывается затрудненным. Больной, проявляющий значительные дефекты артикуляции, не может с их помощью уточнить звуки, входящие в состав слова. Начиная попытки проговаривания звуков, он нередко производит диффузные, ошибочные артикуляции, еще больше затрудняющие процесс письма. Поэтому как случаи отказа написать произносимый исследующим звук или выделить звуки, составляющие слово, так и артикуляторные замены (написание «д» вместо «н» или «л», «м» вместо «б» и т. д.) являются симптомом, по которому можно уверенно говорить о нарушении кинестетической основы акта письма и использовать эти дефекты для соответствующего топического анализа.

Характерно, что основные трудности в письме больного с афферентной моторной афазией, как правило, проявляются в квалификации подлежащего написанию звука. Поэтому такие явления, как перестановка букв в слове, не являются для больных этой группы столь типичными, как для больных с височной или эфферентной моторной афазией. Характерно, что опора на оральный образ (получаемая, например, при письме под зрительным контролем артикуляций с помощью зеркала) может существенно помочь компенсации дефекта, нередко полностью меняя строение письма. На рис. 58 и 59 мы привели примеры, характеризующие эту форму нарушений письма.

Отчетливые дефекты письма могут иметь место и при относительно менее выраженных формах подобных нарушений; отличие заключается в том, что грубые кинестетические дифференцировки (например, осуществляющиеся при развернутом проговаривании) могут оставаться сохранными, в то время как дифференцировки, опирающиеся лишь на следы кинестетических импульсов, имеющиеся при молчаливом письме, являются дефектными. Вот почему, как мы указывали выше (см. рис. 60), при исключении внешних артикуляций письмо в этих случаях может почти полностью распадаться.

Значительно отличающиеся дефекты письма возникают в случаях «эфферентной» (кинетической) моторной афазии, возникающей при поражении нижних отделов премоторной зоны левого полушария. Как было описано выше (II, 4, е), наиболее характерными в этих случаях являются не столько затруднения в нахождении нужной буквы (при сохранности слухового и кинестетического анализа звука это не представляет больших трудностей), сколько дефекты переключения с одной артикуляции на другую, нарушение плавных «кинетических мелодий» и выраженные явления застойности в двигательном анализаторе. Те же дефекты со всей отчетливостью выявляются и в письме, при котором больной может писать отдельно диктуемые буквы, но не может написать сложного слога или слова, теряя порядок нужных букв и заменяя нужную серию букв персеверациями, что является типичным для данных форм нарушений. Примеры, которые мы привели выше на рис. 68, иллюстрируют этот вид дефектов письма с достаточной отчетливостью.

Нарушения письма, возникающие при поражениях затылочных, а также затылочно-височных и затылочно-теменных отделов левого полушария, имеют полностью иной характер.

Как уже было сказано (II, 3, д), сохранность слуховой и артикуля-торной основы письма позволяет этим больным достаточно легко осуществлять звуковой анализ и синтез слова; подлинные трудности встречаются здесь в ином звене—-при перешифровке найденной системы фонем в графемы.

В одних случаях (по некоторым данным, при преимущественной локализации процесса в затылочно-височных отделах левого полушария) больной, точно знающий, какой звук он должен записать, не может найти соответствующую этому звуку графему; система зрительно-слуховых связей оказывается настолько нестойкой, что нередко в том подобии графемы, которую больной пытается изобразить, нельзя найти и отдаленного сходства с нужной буквой. Эти случаи «оптической аграфии», описанной О. П. Кауфман (1947), встречаются, однако, довольно редко. Значительно чаще встречаются случаи, когда вследствие отдельных зрительно-пространственных нарушений попытки написать нужную букву вызывают заметные затруднения. Отдельные входящие в состав буквы элементы изображаются в неадекватных пространственных соотношениях, буквы пишутся зеркально и т. д. Естественно, что данные дефекты видны как при списывании, так и при письме под диктовку, что может служить дополнительным опорным признаком для топической диагностики поражения. На рис. 50 мы уже приводили примеры подобных нарушений.

Нам осталось кратко охарактеризовать нарушения письма, встречающиеся при поражениях лобных отделов мозга.

Эти нарушения обычно непосредственно не задевают письма и поэтому не являются специфическими. Однако все особенности распада высших психических функций, возникающие при «лобном синдроме», отчетливо проявляются и в акте письма.

Большая инактивность и истощаемость этих больных может привести к резкому снижению тонуса в двигательном анализаторе, явлениям «инициального письма» и «микрографии», при которых больной, начиная писать нужное слово, либо прерывает его, либо постепенно переходит к все больше и больше уменьшающимся буквам, так что конец слова становится совсем неразборчивым.

Инактивность и слабость регулирующей роли намерения, которая характерна для больных с «лобным синдромом» (II, 5), обычно резко отражается и на их письме. Утеря намерения, нередко полная невозможность выполнить задание и замещение нужных действий персеверациями могут отчетливо проявляться в письме, делая его совершенно невозможным.

Даже в тех случаях, когда написание отдельных слов не вызывает сколько-нибудь заметных затруднений, попытка перейти к письменному изложению мысли проявляет эти дефекты с полной отчетливостью. Больной, начавший писать письмо, ограничивается бесконечным повторением первой фразы, в результате чего весь текст письма принимал вид: «Уважаемый профессор, я хочу вам сказать, что я хочу вам сказать, вам сказать...» и т. д. Это является типичным для подобных форм нарушения активной психической деятельности.

Однако эти дефекты выходят за пределы нарушения письма в узком смысле этого слова и должны быть рассмотрены в другом контексте.

Дата добавления: 2015-10-16