М.В. Ромашкевич, М.В. Глущенко 5 страница

Различение невротического и психотического имело важные клинические приложения. Некоторые из них до сих пор преподаются в наиболее простых формах в некоторых медицинских учреждениях. Сущностью клинического применения такой нозологии, когда оно подкреплено фрейдовской структурной моделью психики, стала терапия с невротиком, направленная на смягчение его защит и на получение доступа к Ид, чтобы его энергия могла быть высвобождена для более конструктивной деятельности. Напротив, терапия с психотическим пациентом должна была быть нацелена на упрочнение защит, чтобы справляться с примитивными прорывами, а также на развитие способности более легкого переживания реальных стрессовых обстоятельств, на улучшение тестирования реальности и оттеснение бурлящего Ид обратно в бессознательное. Все было так, как если бы невротик стал подобен горшку в печи со слишком плотно закрытой крышкой, и задача терапевта состояла бы в том, чтобы дать пару выйти, в то время как “психотический горшок” выкипал, и терапевту необходимо было закрыть крышку покрепче и уменьшить огонь.

Многие учащиеся стали свидетелями того, как супервизор рекомендовал атаковать защиты, если пациент был более здоров, и поддерживать их в ситуациях с шизофрениками и другими психотиками. С появлением антипсихотических лекарств эта формулировка послужила широкому распространению тенденции не только к медикаментозному лечению, — зачастую компенсаторному ответу на психотические уровни беспокойства, — но и к формированию убеждения, что медикаментозное лечение может быть решением проблемы и его необходимо проводить в течение всей жизни. Никто не захочет осуществлять с потенциально психотическим пациентом терапию, которая может оказаться “нерадикальной”: это расшатало бы хрупкие защиты пациента и отбросило бы его снова на предыдущую стадию. В общем, такое осмысление степени патологии небесполезно; оно указало пути развития различных подходов к различным типам проблем. Но подобный подход далек от осмысленного и идеального для клинических нюансов. Любая теория переупрощает, но противопоставление невротик-психотик, даже вместе с элегантными структурными подкреплениями Фрейда и их терапевтическими применениями, предлагает только начало полезного диагноза. Эта модель носит чересчур общий характер, чтобы позволить чуткому практику вывести из нее какую-либо специфическую идею относительно того, какой тип человеческих взаимоотношений окажется терапевтическим для того или иного человеческого типа.

Диагностические категории эго-психологии:

симптоматический невроз,

невротический характер, психоз

Постепенно в психоаналитическом сообществе в дополнение к различию между неврозами и психозами стало появляться различение степени нарушения адаптации внутри невротических категорий, а не просто типов психопатологии. Первым клинически важным событием этого плана стало проведение различия между “симптоматическим неврозом” и “неврозом характера” (W.Reich, 1933). Исходя из своего профессионального опыта, терапевты пришли к заключению, что было бы полезно различать пациентов с локальными неврозами и людей с характером, определяющимся невротическими паттернами. (Это различие по-прежнему находит отражение в DSM, где состояния, названные “нарушениями” [disorder], зачастую являются тем, что аналитики традиционно называли неврозами, а состояния, охарактеризованные как “расстройства личности” [personality disorder], напоминают старую аналитическую концепцию невротического характера).

Для оценки того факта, имеют ли они дело с симптоматическим неврозом или же с проблемой характера, терапевтов учили в ходе интервью с пациентом, имевшим жалобы невротического уровня, узнавать:

1. Имеем ли мы дело с очевидным новообразованием проблемы, или же она существовала в той или иной степени все время, сколько помнит пациент?

2. Имело ли место резкое возрастание тревоги у пациента, относящееся к невротическим симптомам, или же наблюдалось постепенное ухудшение его общего состояния?

3. Пациент сам выразил желание обратиться за лечением, или же другие (родственники, друзья, юридическая инстанция и т.п.) направили его?

4. Являются ли симптомы пациента чуждыми Эго (пациент рассматривает их как проблематичные и иррациональные), или же они Эго-синтонны (рассматриваются пациентом как единственно возможные реакции на текущие условия жизни)?

5. Адекватна ли способность личности видеть перспективу своих проблем (“наблюдающее Эго” в аналитическом жаргоне) развитию альянса с терапевтом в борьбе против проблематичных симптомов, или же пациент рассматривает интервьюера как потенциально враждебного или магического спасителя?

Первая альтернатива в каждой из вышеупомянутых возможностей, предположительно, может являться свидетельством симптоматических проблем, вторая — проблем характера (Nunberg, 1955). Ценность этого различения заключена в выводах для практики и прогноза. Если клиент страдает от невротического симптома, то можно предположить, что нечто в его текущей жизни активизировало бессознательный инфантильный конфликт и пациент использует для его решения неподходящие методы, которые могли быть наилучшими из тех, что имелись в детстве, но теперь создают проблем больше, чем решают.

Задачей в таком случае становится определение конфликта, помощь пациенту в переживании связанных с ним эмоций, разработка новых решений для работы с ним. Прогноз был бы благоприятным, и лечение необязательно предполагало бы долгие годы работы (Menninger, 1963). В процессе терапии следовало бы ожидать также создания атмосферы взаимности, когда могут появиться сильные переносные (и контрпереносные) реакции, хотя обычно они проявляются в контексте более сильной степени реалистичного сотрудничества.

Если трудности пациента более удачно концептуализируются как трудности, выражающие проблемы характера или личности, то терапевтическая задача окажется более сложной, настоятельной, ее решение займет больше времени, а прогноз будет более сдержанным. Конечно, это лишь общее соображение, что установка на личностные изменения очевидно порождает больше трудностей, чем просто оказание помощи в избавлении от неадаптивных реакций на конкретную стрессовую ситуацию. Однако аналитическая теория намного опередила общепринятые взгляды на то, чем работа с базовым характером человека отличается от работы с симптомом, не укорененным в личности.

Во-первых, то, чего хочет пациент (немедленного освобождения от страдания) и то, что терапевт считает необходимым для окончательного выздоровления пациента и повышения его сопротивляемости будущим трудностям (переструктурирования личности), воспринимается пациентом как цель. В условиях, когда цели пациента и концепция аналитика относительно реального достижения целей различаются, для исхода терапевтических отношений становится критически важной образовательная роль аналитика. В задачу терапевта входит прежде всего сообщение пациенту своего видения проблемы. На психоаналитическом жаргоне это называется “сделать Эго-дистонным то, что было Эго-синтонным”.

Однажды ко мне пришел 30-летний бухгалтер —для “достижения большей сбалансированости” в своей жизни. Воспитанный так, чтобы быть надеждой своей семьи, облеченный миссией компенсирования провалившихся амбиций отца, он был одержим работой до безумия. Молодой человек испугался, что теряет драгоценные годы общения со своими подрастающими детьми, заниматься с которыми он мог позволить себе, только прекратив безжалостно подталкивать себя на работе. Он хотел, чтобы я разработала с ним “программу”, согласно которой можно было бы тратить некоторое количество времени в день на упражнения, некоторое количество — на игру со своими детьми, еще некоторое время — на занятия своим хобби, и так далее. Предполагаемая программа отводила определенное количество времени для общественной работы, телевизора, готовки, работы по дому и занятий любовью с женой.

На встречу, последовавшую за нашим первоначальным интервью, он принес образец расписания, где все было детализировано. Он полагал, что если бы я помогла ему провести эту программу в жизнь, его проблемы были бы решены. Моя первая задача состояла в том, чтобы показать: его решение явилось частью проблемы, он подошел к терапии с такой же одержимостью, как будто это была другая работа. Я сказала ему, что он очень хорошо умеет делать что-либо, но, очевидно, не имеет опыта просто быть. Он понял эту идею интеллектуально, но не имел никакого эмоционально яркого воспоминания о более непринужденной жизни, и относился ко мне со смесью надежды и скептицизма. Хотя простой рассказ своей истории на короткое время и облегчил его депрессию, я считала, что ему нужно принять тот факт, что во избежание подобных проблем в будущем, ему необходимо осознать и переосмыслить основные предпосылки своей жизни.

Во-вторых, работая с пациентом, чей характер в основе своей является невротическим, не следует считать само собой разумеющимся быстрое появление “рабочего альянса” (Greenson,1963). Вместо этого следует создать условия, при которых он может развиться. Концепция рабочего или терапевтического альянса относится к сотрудничеству в работе между терапевтом и клиентом, уровень которого сохраняется несмотря на сильные и часто негативные эмоции, нередко проявляющиеся в ходе лечения. Хотя ее статус как статус метапсихологического конструкта подвергался сомнениям (Rawn, 1991), концепция рабочего альянса имеет реальное значение для большинства психоаналитических клиницистов и очень полезна для оценки того, что происходит между ними и их разнообразными клиентами.

Пациенты с симптоматическим неврозом становятся на сторону терапевта против создающей проблему части самих себя; для определения перспективы совместной работы не требуется много времени. В противоположность им, люди, постигающие совершенно новый взгляд на свою личность и чьи проблемы являются в большой степени частью их целостности, будут скорее чувствовать себя одинокими и атакуемыми терапевтом. Недоверие неизбежно, и его следует терпеливо выносить обеими сторонами до тех пор, пока терапевт не завоюет доверие клиента. У некоторых пациентов этот процесс занимает больше года. Очевидно, что терапия будет совершенно иной в случае, когда сотрудничество только создается, чем в тех ситуациях, когда оно уже существует.

В-третьих, можно ожидать, что процесс терапии, если мы имеем дело с проблемой характера, а не симптома, будет менее возбуждающим, приятно радующим и драматическим. Каковы бы ни были фантазии терапевта и пациента по поводу необыкновенных захватывающих подавленных воспоминаний и бессознательных конфликтов, они должны будут удовлетвориться намного более прозаичным процессом — трудным распутыванием всех нитей эмоционального узла, а также медленным вырабатыванием иных путей мышления и обращения с чувствами.

В развитии нарушений личности, в противоположность проявлениям невротических реакций на определенные стрессы, выделяются длительно существующие паттерны определения, научения и повторного подкрепления. При травматической этиологии скорее всего имеет место повторное травмирование, а не единичный эпизод неассимилированной, неоплаканной травмы, как нас пытались убедить в ранних Голливудских фильмах, изображавших психоаналитическую терапию*. Следовательно, можно ожидать, что обеим сторонам придется иметь дело с приступами скуки, нетерпеливости, раздражения и деморализованности — и пациенту, выражая их без страха критики, и терапевту, используя их для увеличения эмпатии пациенту, решающему такую трудную и долговременную задачу.

Это различение невротических симптомов и невротической личности все еще имеет значительное применение. “Психотерапия невротического характера” Дэвида Шапиро (David Sha­piro, 1989) — хороший пример современного и последовательного изложения концепции патологии характера и того, что можно ожидать при ее последовательном лечении. Автор продолжает давнюю психоаналитическую традицию, начавшуюся с Райха и продолженную Феничелом и другими, рассматривая характер в контексте Эго-психологии и используя ее концепции применительно к людям со зрелыми, но негибкими защитами, помогая им расслабиться и развить более творческие и эффективные способы реакций на требования жизни.

В течение долгого времени категории симптоматического невроза, невроза характера и психоза являлись основными конструкциями, при помощи которых диагносты понимали различия между людьми по степени тяжести нарушений. Невроз был наименее тяжелым состоянием, нарушение личности — более серьезным, а психотическое нарушение — самым мрачным. Данные формулировки сохраняли старое различие между “здоровыми” и “больными”, при этом категория “здоровых” включала в себя две возможности: невротические реакции и невротически структурированную личность. Однако с течением времени для сообщества специалистов по душевному здоровью стало очевидно, что такая общая схема является неполной и вводит в заблуждение.

Одним из недостатков такой классификации стало заложенное в ней предположение, что все проблемы характера, по определению, более патологичны, чем неврозы. Подобное допущение все еще разделяется, например, в DSM, где критерии диагноза большинства синдромов в разделе “Нарушения личности” включают в себя значительные функциональные нарушения. Опытные терапевты подтвердят, что некоторые связанные со стрессами реакции невротического уровня намного более разрушительны, с точки зрения способности личности функционировать, чем, скажем, некоторые нарушения личности истерического или обсессивного характера.

Сложность этого вопроса увеличивается еще и тем, что существует другое измерение проблемы: некоторые нарушения характера выглядят слишком серьезными и примитивными, чтобы их можно было бы со всеми основаниями назвать “невротическими”. В такой линейной системе классификации, состоящей из трех частей, не существует способа проведения различий между нарушениями характера, которые относительно мало выводят человека из строя, и теми, что вызывают действительно мрачные последствия. Проблема может быть характерологической, но принадлежать к любому уровню сложности.

Граница между доброкачественными “чертами” личности и мягкими “нарушениями” достаточно размыта; на другой стороне континуума некоторые нарушения характера в течение долгого времени понимались как содержащие такие существенные деформации Эго, что они оказывались ближе к психозам, чем к неврозам. Например, социопатию, как и то, что сегодня расценили бы как наиболее серьезную степень нарциссической патологии, иногда считали вариантами человеческой индивидуальности. Но до совсем недавнего времени существовала тенденция рассматривать эти явления как особые случаи ненормальности, находящиеся за пределами того, что поддается терапевтическому вмешательству и не помещающиеся в континуум от невротического характера до психотического нарушения.

Диагноз с точки зрения объектных отношений:

пограничная психопатология

Даже в конце XIX века некоторые психиатры замечали, что у них имеются пациенты, которые, по-видимому, заселили “пограничную землю” между здоровьем и болезнью (Rosse, 1890). В середине XX века стали появляться идеи о личностной организации, предполагающие существование промежуточной зоны между неврозами и психозами. Так, Хелен Дойч (Helene Deutsch, 1942) предложила концепцию “как будто личности” для подгруппы людей, которых мы сейчас рассматривали бы как тяжело нарциссических. Хох и Полатин (Hoch и Polatin, 1949) ввели в рассмотрение категорию “псевдоневротической шизофрении”.

В середине 1950-х годов все сообщество специалистов в области душевного здоровья последовало за этими новаторами, неудовлетворенными ограничениями модели невроз-психоз. Многие аналитики начали жаловаться на клиентов, которые, казалось, имели нарушения характера, но в очень странной, хаотической форме. Поскольку они редко или никогда не сообщали о галлюцинациях или бреде, их нельзя было считать психотическими, но, в то же время, у них не было и стабильности и предсказуемости, свойственной пациентам невротического уровня; они казались несчаст­ными на более глубоком и менее понятном уровне, чем невротики. В ходе психоаналитического лечения эти пациенты иногда становились временно психотическими, но за дверями приемной наблюдалась странная “стабильность” их нестабильности. Другими словами, они были слишком нормальными, чтобы считаться сумасшедшими, и слишком ненормальными, чтобы считаться здоровыми.

Терапевты стали предлагать новые диагностические определения, которые схватывали бы свойства людей, живущих на границе между невротическими и психотическими нарушениями характера. В 1953 году Найт (Knight) опубликовал эссе о “пограничных состояниях”. В том же десятилетии Т.Ф. Майн (T.F. Main, 1957) описывал подобные патологии просто как “нездоровье”. Фрош (Frosch, 1964) предложил для подобных клинических случаев диагностическую категорию “психотического характера”.

В 1968 году Рой Гринкер и его коллеги (Grinker, Werble, & Drye, 1968) провели плодотворное исследование, которое дало эмпирическое обоснование существования “пограничного синдрома” в диапазоне степени тяжести, граничащей с неврозами, с одной стороны, и с психозами, с другой. Гандерсон и Зингер (Gunderson и Singer, 1975) разработали программы исследований, которые продолжили эмпирическую проверку этой концепции, и, в конце концов, благодаря исследованиям и клиническим изысканиям, а также разъяснительной деятельности Кернберга, Мастерсона, Стоуна, концепция пограничного уровня организации личности получила широкое признание в психоаналитическом сообществе.

Хотя сегодня все еще можно услышать ошибочное использование термина “пограничный” по отношению к тому, кто имеет сильный риск психотического срыва, и хотя он покрывает такой широкий диапазон симптомов, что может быть неправильно использован как мусорная корзина для классификации всех “трудных” пациентов, которых почему-то не хочется тщательно диагностировать, этот термин сейчас широко принят как обозначение типа личностной структуры, более тяжелого в своих последствиях, чем невроз, но все же не подверженного продолжительным психотическим декомпенсациям. В 1980 году термин стал достаточно легитимным, чтобы появиться в третьем издании DSM (DSM-III; Американская психиатрическая ассоциация, 1980) как тип нарушения личности*.

Развитие психоаналитической теории объектных отношений придало теоретический смысл большому количеству клинических наблюдений, и ко второй половине XX века большинство аналитически ориентированных практиков, старавшихся помочь клиентам, которых мы сейчас понимаем как пограничных, стали черпать вдохновение и подтверждение из работ членов Американской межличностной группы (American interpersonal groupe) и Британского движения по объектным отношениям (British object relations movement), которые исследовали ключевые фигуры детства и их интернализованных представителей. Эти теоретики особенно подчеркивали понимание опыта взаимоотношений, привязанности и сепарации пациента: озабочен ли человек симбиотической проблематикой, темой сепарации-индивидуации или сильно индивидуированными мотивами соревнования и личностного определения? Переработка Эриксоном (1950) трех инфантильных стадий Фрейда в терминах межличностных задач ребенка, а не просто овладения драйвами, также повлияла на терапевтов середины века: пациентов стало можно описывать как фиксированных на проблеме первичной зависимости (доверие или недоверие), вторичных вопросах сепарации-индивидуации (автономия или стыд и сомнения) или на более углубленных уровнях идентификации (инициатива или вина). Эти концепции стадий психологического развития придали смысл различиям, которые были замечены между психотическими, пограничными и пациентами невротического уровня. Люди психотического статуса казались фиксированными на слитом, досепарационном уровне, на котором они не могли различить, что находится внутри них, а что — вне. Люди в пограничном состоянии предстали как фиксированные на диадической борьбе между тотальным подчинением, которое, как они боялись, уничтожит их идентичность, и тотальной изоляцией, которая была для них идентична травмирующей покинутости. И, наконец, пациенты с невротическими трудностями были поняты как личности, прошедшие сепарацию и индивидуацию, но втянутые в конфликты, например, между вещами, которых желали и которых боялись — их прототипом стала эдипова драма. Такой образ мышления позволил осмыслить многочисленные озадачивающие и деморализующие клинические проблемы и объяснял, почему одна женщина с фобиями, казалось, была привязана к “здоровью” тонкой нитью, другая была странно стабильна в своей фобической нестабильности, а третья, несмотря на наличие фобии, в целом являла образец душевного здоровья.

По поводу этиологии пограничной психопатологии в обширной литературе, посвященной этой теме, как внутри психоаналитической традиции, так и вне ее обнаруживается приводящее в замешательство расхождение воззрений профессионалов. Некоторые исследователи (M. Stone, 1977) подчеркивали конституциональную и неврологическую предрасположенность. Другие (Masterson, 1972, 1976; G. Adler, 1985) видели фокус проблемы в нарушениях развития, особенно на стадии сепарации-индивидуации, описанной Малер (Mahler, 1971). Третьи (Kernberg, 1975) сделали предположение об отклонении от нормы в отношениях родители-ребенок на ранней стадии детского развития. Некоторые (Man­delbaum, 1977; Rinsley, 1982) указывали на плохое определение границ между членами дисфункциональных семейных систем. Кое-кто (McWilliams,1979; Westen, 1993) развивал социологические соображения. Недавно появились существенные свидетельства, что травма, особенно инцест, играет намного большую роль в развитии пограничной динамики, чем считалось ранее (Wolf & Alpert, 1991).

Какова бы ни была этиология пограничной организации личности, а она, возможно, чрезвычайно сложна и отличается у каждого человека, практики различных направлений достигли удивительно прочного согласия относительно клинических проявлений проблем в пограничном диапазоне. Когда интервьюер натренирован в том, какую информацию — субъективную и объективную — он должен выявлять и добывать, диагноз структуры характера пограничного уровня может быть подтвержден или опровергнут довольно просто (см. “Структурное интервью” Кернберга, 1984).

Сейчас динамически ориентированные терапевты стремятся дать общую оценку тому обстоятельству, является ли структура личности пациента по сути невротической, пограничной или психотической, так рано, как только это возможно в процессе терапии. Как только первичное различение сделано, предметом терапевтического внимания практика может стать выяснение, к какому типу относится данная невротическая, пограничная или психотическая личность. Существует приблизительное согласие относительно того, что следующая формула (несмотря на большое переупрощение) является клинически полезной: людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемами сепарации-индивидуации; людей с невротической структурой можно понять в эдиповых терминах. Причины, по которым была выработана данная формула и почему она имеет клиническое значение, будут освещены в следующем разделе и в следующей главе.

Специфические измерения спектра

“невротик — пограничный — психотик”

В следующих разделах я проведу различие между невротическим, пограничным и психотическим уровнями организации характера в нескольких аспектах (предпочитаемые защиты, уровень интеграции идентичности, адекватность тестирования реальности, способность наблюдать свою патологию, природа основных конфликтов и особенности переноса и контрпереноса), определяя, как эти абстракции проявляют себя в особенностях поведения и общения в контексте первоначального интервью или в ходе лечения. В главе 4 я исследую некоторые выводы, вытекающие из этих различий, для проведения терапии и ожиданий клинициста и клиента.

Дата добавления: 2015-10-16