Сведения о заявителе

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ¹

В Управление Федеральной миграционной службы России по **********й области_

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер _______________________________

(заполняется уполномоченным

должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано "__" ________________ 20__ г. Начальник ____________________________________ (наименование территориального органа ФМС России) ____________ ___________ ________________ (подпись) (фамилия, инициалы)   "__" ___________ 20__ г.

М.П^2.

Место для фотографии (35 x 45 мм)

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,

установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _ участие в Государственной программе по содействию добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом. ________________________________

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __ Фамилия Имя Отчество_

(фамилия, имя, отчество

_ Familiya Imya (пишется, как в загранпаспорте) _________________________

пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов

_ Фамилию, имя, отчество не менял _____________________________________________

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае

___________________________________________________________________________

изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)³

2. Число, месяц, год и место рождения _ 22.04.1975, город Черноморск, Одесская область, УССР _________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в

настоящее время (имели прежде) Украина. Приобретено на основании рождения и постоянного проживания на территории Украины (в связи с распадом СССР в 1991 году)__

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол __ мужской __________________________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность _ паспорт гражданина Украины серия КЕ номер 111111, выдан Черноморским ГО УМВД Украины в Одесской области 23 декабря 1998 года

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность _________________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона Украина, Одесская область, город Черноморск улица Энгельса, дом 7, квартира 177, телефон: [phone]

___________________________________________________________________________

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились

на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) _ Свидетельство о рождении І-ЖД № 888888, выдано Черноморским гор. ЗАГС 16.06.1975 г. _____________

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве

Российской Федерации не имею ____________________________________________

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника

Государственной программы) _ Да, являюсь. Свидетельство № ХХ-№00111111, выдано Генеральным консульством России в г.Одессе, Украина 10.09.2014 _______________

(если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования,

специальность, название профессии, направление подготовки _________________

Образование высшее. Окончил N-ский государственный университет, специальность: «***********», квалификация специалиста «**********» в 1998 году. ___________________

(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную

Диплом ЛП Н Х № 001111, выдан 26 июня 1998 года, город N, N-ской области, Украина. _____________________________________________________________________

деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)_ ученой степени или ученого звания не имею __________________________________________________________________________

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение _ Женат. Свидетельство о браке І-ЖД № 111111, выдано 01.10.2011г.Отделом государственной регистрации актов гражданского состояния Черноморского городского управления юстиции в Одесской области ________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Жена	Фамилия Имя Отчество	26 апреля 1976 г, с.Ивановка Ивановского района N-ской области, УССР	Украина	Украина, Одесская область, г.Черноморск, улица Энгельса, дом 7, квартира 177	Временно не работает
Отец	Фамилия Имя Отчество	15 марта 1950г., с.Петровка, N-ской области, РСФСР	Украина	Украина, Одесская область, г. Черноморск, Улица Парусная дом 4, квартира 25	ПАО «Черноморск ий судоремонтный завод», слесарь-электрик
Мать	Фамилия Имя Отчество	3 апреля 1953г., с.Василивка N-ского района N-cкой области, УССР	Украина	Украина, Одесская область, г. Черноморск, Улица Парусная дом 4, квартира 25	Пенсионер
Сын	Фамилия Имя Отчество	4 декабря 2011 года, г.Черноморск Одесской области, Украина	Украина	Украина, Одесская область, г.Черноморск, улица Энгельса, дом 7, квартира 177	Дошкольник
Сестра	Фамилия Имя Отчество	30 августа 1985 года, г.Черноморск Одесской области, УССР	Украина	Украина, Одесская область, г. Черноморск, Улица Парусная дом 4, квартира 25	Государственное учреждение «Черноморская бассейновая больница на водном транспорте», отделение неврологии, врач-невропатолог

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную

службу)⁴ :

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
Февраль 2009	По настоящее время	ПАО «Логистика плюс» Экспедитор	Украина, Одесская обл., г.Черноморск, ул.Транспортная 5

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _ не имею

___________________________________________________________________________

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,

его выдавшего)

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

Экспедитор, слесарь, преподаватель ____________________________________

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской

Федерации _ доход от трудовой деятельности, личные сбережения ___________

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или

особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации непогашенную или неснятую судимость не имею ________________________________________________

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства Российская Федерация,

*******ая область, город ******, ул.Лизюкова, дом 8, квартира 8 _______

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Дата добавления: 2015-09-05