Краткий исторический экскурс

В изучении шизофрении ключевую роль сыграли два человека: немец Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin, 1856—1926) и швейцарец Еуген Блейлер (Eugen Bleuler, 1857—1939).

В исследовании психических болезней Крепелин последовательно осуществлял нозологический принцип, согласно которому в области душевных расстройств имеется не хаос патологических проявлений с бесконечным «каталогом» отдельных симптомов, а по аналогии с соматической медициной существуют определенные болезни. Каждая болезнь имеет свою специфическую причину, свое течение, стереотип и механизм развития, характерные проявления и одинаковый исход. Крепелин в 1898 г. окончательно выделил в качестве самостоятельной единицы раннее слабоумие (dementia praecox). По Крепелину, для этого заболевания характерно то, что оно начинается в юношеском возрасте, носит хронический характер и заканчивается слабоумием. Dementia praecox включила в себя такие душевные расстройства, как раннее слабоумие Мореля, кататонию Кальбаума, гебефрению Геккера и прогрессирующую паранойю Маньяна.

На богатом эмпирическом материале Крепелин дал описание характерных симптомов, выделил различные формы течения болезни и разработал типологию ее конечных состояний. Другие ученые продолжили начинания Крепелина в области нозологии. Акцент был поставлен на уточнении форм течения заболевания, особенностях его развития и исхода.

Большой вклад в данном направлении внесен отечественной психиатрией: было обнаружено, что определенным вариантам течения болезни свойственны определенные синдромологические картины. Российские психиатры разрабатывали возможность по особенностям клинической картины предсказывать течение заболевания, а следовательно, и его прогноз.

Е. Блейлер пошел несколько иной исследовательской дорогой, чем Э. Крепелин. В 1911 году Блейлер опубликовал свое исследование шизофрении. Его разногласия с Э. Крепелином проявились, по крайней мере, в следующем:

1. Блейлер показал, что название болезни (раннее слабоумие) является не точным, так как ряд случаев этой болезни к слабоумию не приводит; к тому же заболевание может начинаться в зрелые годы — поэтому определение «раннее» не всегда корректно.

2. Основным в данной болезни Блейлер полагал особую структуру клинической картины, которая проявляется характерным расщеплением психических процессов, утратой цельности, естественной функциональной взаимосвязи между эмоциями, мышлением, поведением. В связи с этим он предложил иное название — шизофрения (schizophrenia, от греч. schizein — разделять, расщеплять и phren — ум, душа).

3. Блейлер предлагал рассматривать шизофрению не как одно заболевание, а как группу родственных заболеваний.

4. В рамках шизофрении он рассматривал и достаточно легкие (похожие на неврозы, психопатии) состояния.

5. Блейлер ввел принцип разной диагностической силы отдельных синдромологических проявлений. Он разделил их на первичные, основные, являющиеся следствием болезненного процесса, и вторичные, дополнительные, представляющие психические реакции пациентов.

6. Концепция Блейлера положила начало последующим настойчивым исканиям основного, психологически не выводимого, первичного шизофренического расстройства, порождающего все разнообразие клиники болезни. В качестве такого расстройства Блейлер рассматривал ассоциативное расщепление.

Как указывают Ю. В. Попов и В. Д. Вид, «работы Крепелина и Блейлера представляют собой две основные парадигмы, прослеживающиеся в исследовании шизофрении до настоящего времени. Каждая теоретическая школа стремилась впоследствии в повышении надежности диагностики выявить единые закономерности течения (школа Крепелина. — П. В.)или обнаружить специфичные признаки клинической структуры состояния (школа Блейлера. — П. В.)» /28, с. 85/.

В отличие от преимущественно описательного подхода Крепелина, подход Блейлера отличается большей аналитичностью. Он нацелен на поиск внутренней, закономерной связующей нити полиморфных по своему проявлению симптомов шизофрении.

Термин «шизофрения» получил быстрое и прочное распространение во всей мировой литературе. Шизофрению иначе еще называют болезнью Блейлера, что является признаком того всеобщего признания, которое вызвали в психиатрической науке его работы. Прежде всего мы будем основываться на блейлеровском понимании основного шизофренического расстройства — расщеплении (схизисе). Сначала я опишу расщепление как выразительный изъян (взгляд традиционного психиатра), а в последней части, «Основы контакта и помощи», покажу схизис как особенность, ценность, преимущество (взгляд психотерапевта).

2. Клиническое определение и разъяснение понятия «расщепление»

Расщепление (схизис) — это одномоментное сосуществование несовместимых (с точки зрения здравого смысла) противоположностей, которые уживаются в человеке без борьбы, внутреннего конфликта и понимания возникающей противоречивости.

Это означает, что в проявлениях психической жизни шизофренического человека существуют несовместимые мысли, чувства, поступки, высказывания, несовместимости которых он не замечает и от этой несовместимости непосредственно не страдает. Эти несовместимости существуют изолированно друг от друга, разобщенно. Схизис объясняется не эмоциональным вытеснением, душевными защитами — просто таким, расщепленным образом «устроена» душа человека. Расщепление, как уже указывалось, является первичным (невыводимым из других) шизофреническим расстройством. По крайней мере, таковым оно представляется людям здравого смысла, к которым, несомненно, принадлежал Е. Блейлер.

Схизис привносит в жизнь шизофреника неадекватность и беспомощность, от которых он может страдать. Вспоминается молодая женщина, у которой по причине ее расщепленности не складывались отношения с людьми. Пытаясь разобраться в своих конфликтах, она исписывала гору тетрадей, неустанно анализируя причины и следствия взаимонепонимания. Было грустно смотреть на ее титанический труд, так как многое по причине схизиса ею не осознавалось. В частности, она не видела самого простого: она очень хотела, чтобы к ней хорошо относились, но сама в отношениях с людьми была «колючей», неуместно категоричной, поспешно откровенной и не замечала, как «лезла со своим уставом в чужой монастырь». Интересно, что, когда ей объясняли это, она вроде бы все понимала, но в реальной житейской ситуации действовала мимо своего понимания. Примечательно то, что взаимоисключающую противоречивость в жизни других шизофренических людей она видела неплохо.

Наличие схизиса не означает, что в душе шизофренического человека нет противоречий, которые он замечает, понимает и по поводу которых в его душе происходит борьба. Но не эта осознанная противоречивость, а схизис делает его шизофреником. Что касается осознаваемой противоречивости, шизофреническому человеку основательно может помочь анализ и самоанализ.

Следует отметить, что многим шизофреническим людям свойственна локальная точность и понятливость: они могут быть талантливыми математиками, шахматистами, компьютерщиками, иметь «золотые» руки и т. д. При этом у этих «локально точных» людей в чем-то другом, гораздо более простом, совершенно не сходятся «концы с концами». Так, некоторые бизнесмены-шизофреники нелепо, по-детски проигрывают в делах и тут же совершают необыкновенно точный сложный ход, перекрывающий потери.

Шизофреническому человеку легче быть точным и последовательным в тех сферах деятельности, где имеются «маркеры» однозначности. Когда человек решает математическую задачу, отлаживает компьютерную программу, делает своими руками мебель или ремонтирует прибор, то ошибка, сбой явственно заявляют о себе. В то же время в простом разговоре на свободную тему, не содержащем «маркеров» однозначной определенности, шизофреническому человеку ничто не мешает «растекаться» мыслью и незаметно для себя противоречить самому же себе. Даже толкование несложных, но многозначных пословиц, в силу его интерпретативной свободы, способно легко выявить скрытую разноплановость мышления.

Схизис может быть выражен грубо патологически, вплоть до шизофазии (бессмысленного набора отдельных слов), а может быть едва намеченным, но все же отчетливо ощутимым. В больного шизофренией, как порой выражаются, трудно «логически пробиться», трудно вчувствоваться во многие его переживания, желания, поступки. Например, девушка все время ссорится с родителями, мечтает жить самостоятельно, но почему-то не переезжает в отдельную комнату в общежитии, хотя ей никто не мешает. Замечательно эту невозможность вчувствоваться в мотивы поведения больного шизофренией проиллюстрировал психиатр Груле. По его мысли, событие «A», с точки зрения здравого смысла, не служит причиной для события «B», а у больного шизофренией служит. Он поясняет это примером о том, как одна шизофреничка побила другую — старую, беспомощную, больную — «от радости жизни» /123, с. 30/.

Некоторые врачи, да и просто чувствительные в отношении расщепления люди, описывают характерное, интуитивное ощущение при общении с шизофреническим человеком. Психиатр Рюмке назвал это ощущение «чувством шизофрении» и предлагал использовать его в качестве диагностического критерия /124/. Это ощущение связано с нецельностью, разлаженностью, странностью-парадоксальностью, создающими особый «аромат» шизофрении. Также «чувство шизофрении», возможно, проистекает из странного впечатления, что шизофренический человек находится как бы в «параллельной собеседнику плоскости», не входя с ним в логически-смысловой резонанс. Другие составляющие этого «чувства» (аффект, экспрессия) будут обсуждаться ниже.

Шизофреническая парадоксальность отличается от шизоидной, которая несет в себе внутренние логические и эмоциональные закономерности и понятна в контексте аутистического мироощущения. Шизофренические парадоксы уходят корнями в абсурд, одновременно пустой и наполненный некоей «инопланетной» мыслью. Когда больной сообщает, что он «угол на угол умножит, в отражение уйдет», то остается до конца непонятным: является ли эта фраза абсолютно бессмысленной или в ней есть особый смысл.

Расщепленность наблюдается и в тех тяжелых случаях, когда шизофреническая личность «занавешивается» психотической симптоматикой (бред, галлюцинации, острый аффект и т. д.). В таких случаях схизис пронизывает эту психотическую симптоматику (примеры — дальше в тексте), что не наблюдается при психозах нешизофренической природы. Когда личность слегка «заволакивается» мягкими неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами, то схизис звучит как в этих расстройствах, так и в отношении шизофренического человека к ним.

Отметим, что понятие расщепления (схизиса) носит не отвлеченно-теоретический характер, а отражает клинический феномен, непосредственно выявляемый в общении с шизофреническим человеком. Например, человек сообщает, что его переполняет радость жизни, при этом лицо его амимично, а глаза безучастные.

Дата добавления: 2015-09-06