на участие Женском Winter Time attack

ЗАЯВКА

Стартовый номер ___________

Я, ________________________________________________________________,	Город ____________________,
Водительское удостоверение: _____________________________________________________________________,
Марка и модель автомобиля: ______________________________________________________________________,
Марка шин: _____________________________________________________,	Привод: _____________________,
Гос. номер ___________________________________________,	Тел.: ___________________________________

Прошу допустить меня к участию в Женском Winter Time Attack.

Я подтверждаю, что:

- я понимаю и полностью принимаю весь риск и опасность Соревнования и обязуюсь полностью соблюдать все требования Организатора, касающиеся безопасности;

- я обязуюсь соблюдать правило fair-play и Спортивный кодекс Организатора;

- я обязуюсь соблюдать общие правила безопасности Кузбасского автодрома, размещенные на сайте www.autodrom-kuzbass.ru;

- я обязуюсь использовать все имеющиеся возможности для пропаганды и осуществления поддержки Соревнования и автомобильного спорта в целом.

В случае возникновения экстренной ситуации, вследствие которой мне потребуется экстренная медицинская помощь, я даю свое безоговорочное согласие на медицинское вмешательство без каких-либо последующих претензий или требований.

В случае возникновения экстренной ситуации, вследствие которой потребуется причинение вреда моему имуществу спасательными службами или сотрудниками ООО «Кузбасский автодром», я даю свое безоговорочное согласие на причинение такого вреда без каких-либо последующих претензий или требований.

Я предупреждён о необходимости обязательного страхования собственной жизни и здоровья на время проведения Соревнования. Такая страховка должна покрывать медицинские расходы в случае экстренной ситуации во время Соревнования.

Я принимаю на себя риски и ответственность за возможную порчу или уничтожение своего имущества, а также имущества третьих лиц, которые могут быть повреждены в результате моего нахождения на треке.

Я принимаю на себя риски и ответственность за свою жизнь и здоровье на треке, а также за жизнь и здоровье пассажира, если таковой будет находиться в транспортном средстве под моим управлением.

Я даю согласие ООО «Кузбасский автодром» на обработку моих персональных данных, включая, но, не ограничиваясь этим: мои фамилия, имя, отчество, данные водительского удостоверения, город проживания и телефонный номер. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства. Настоящее согласие дается на неограниченный срок.

Подпись (ФИО): _________________/________________________________ Дата ____________________

Номер страхового полиса: ___________________________________________________________________

Отметка Технической инспекции:_____________________________________________________________

Дата добавления: 2015-09-03