Перикоронит

Перикоронит — наиболее частая форма вос­палительного осложнения при прорезывании нижнего зуба мудрости. По данным В. М. Шейнберга (1955) и А. Н. Фокиной (1966), он составляет от 75.7 до 54.4% всех ос­ложнений затрудненного прорезывания зуба мудрости и характеризуется, прежде всего, бо­лью, вызванной воспалительным процессом в околокоронковых тканях. Отек, гиперемия и инфильтрация капюшона постепенно распро­страняются на слизистую оболочку нижнего свода преддверия рта, на десну с язычной сто­роны, передние небные дужки, собственно же­вательную и медиальную крыловидную мышцы. Возникает тризм, затруднение глотания, лимфа­денит, перилимфаденит; температура тела по­вышается до 37.5-37.8 °С. Местная температура слизистой оболочки (в зоне ретромолярного треугольника) повышается на 0.5 °С по сравне­нию со здоровой стороной; то же характерно и для кожи подчелюстной области на стороне по­ражения, особенно при выраженных явлениях лимфаденита.

Острый перикоронит может перейти в хро­ническую и рецидивирующую форму либо в пе­риодонтит, ретромолярный периостит, перикоронарный остеомиелит, остеофлегмону, лимфа­денит, перилимфаденит, аденофлегмону. На почве затрудненного прорезывания зуба мудости возможно также развитие невралгии тройнич­ного нерва, пульпита в соседнем (седьмом) зубе.

Ретромолярный периостит

Острый перикоронит обычно переходит в ретромолярный периостит. Это происходит сле­дующим образом: в результате прогрессирова-ния клинических явлений перикоронита в рет-ромолярной области развивается воспаление пе­риоста. При этом образуется субпериостальный абсцесс; по периферии его воспаляются мягкие ткани — в области крылочелюстной складки, передней небной дужки, мягкого неба, впереди всего переднего края ветви челюсти и по пере­ходной складке слизистой оболочки — над на­ружной косой линией в пределах восьмого-шестого зубов. Односторонняя боль в горле до­полняет картину так называемой перикоронарной (зубной) ангины. Через несколько дней из-под капюшона начинает выделяться гнойный экссудат. Иногда ретромолярный абсцесс не вскрывается около зуба мудрости, а распростра­няется по наружной косой линии до уровня ма­лых коренных зубов и только здесь опорожняет­ся, образуя стойко существующий свищ. Это может привести к диагностическим ошибкам. Так, если шестой или седьмой зуб запломбиро­ван, появление свища связывают с заболевани­ем этих зубов и их удаляют; после этого свищ перемещается в луночковую рану удаленного зуба, не давая ей зажить. Врач лечит остеомие­лит лунки (выскабливание лунки, промывание, повторные обследования и т. п.) до тех пор, по­ка не установит истинный источник воспаления. Образовавшийся в процессе ретромолярного пе­риостита абсцесс может вскрыться также и в че-люстно-язычном желобке. Возникающий здесь свищ врачи нередко склонны связывать с хро­ническим воспалением протока или паренхимы поднижнечелюстной слюнной железы, назначив в таких случаях противовоспалительные и слю­ногонные средства. Таким образом, до вскрытия абсцесса ретромолярный периостит протекает остро, а после вскрытия — подостро и хрониче­ски. В фазе острого воспаления всегда имеет место тризм челюстей, так как в воспаление во­влекаются собственно жевательная и медиаль­ная крыловидная мышцы. Это приводит к чисто механическому затруднению приема пищи. Кроме того, больной слабеет от интоксикации, высокой температуры тела (38-38.5 °С). Переход острого гнойного ретромолярного периостита в хроническую фазу воспаления знаменует собой обычно и развитие хронического кортикального остеомиелита челюсти.

Ретромолярный (перчкоронарный) остеомиелит

Развитие этой формы остеомиелита нижней челюсти — не редкое явление. Однако развитие ретромолярного остеомиелита нижней челюсти происходит не только вследствие перикоронита, но и воспаления периоста в ретромолярной об­ласти как результата периодонтита, развиваю­щегося вокруг восьмого зуба. В таком случае развивается клинически наиболее тяжелая фор­ма остеомиелита с последующей секвестрацией значительных участков челюсти, а в первом и втором случаях, то есть возникая в связи с перикоронитом или периоститом, — протекает бо­лее вяло, ведя к образованию небольших корти­кальных секвестров. Поэтому перикоронарный остеомиелит в острой фазе может клинически протекать различно: в ряде случаев, при кото­рых он является следствием острого периодон­тита, имеет место бурное и тяжелое проявление симптомов интоксикации, развитие околочелю­стных флегмон и абсцессов Тяжелое состояние больного усугубляется в таких случаях еще и го­лоданием, связанным с затруднением или не­возможностью приема пищи (тризм, резкая боль при глотании, тошнота, полное отсутствие аппетита). Боль локализуется во всей половине нижней челюсти и иррадиирует в ухо, висок, половину головы на больной стороне. Иногда развивается симптоматическая невралгия трой­ничного нерва, связанная с механическим сдав-лением и химическим раздражением нижнече­люстного нерва в канале челюсти. Слизистая оболочка щеки отечна, нависает над седьмым и восьмым зубами. Зубы и язык обложены. Ино­гда присоединяющаяся ангина еще более отя­гощает состояние больного.

Флегмоны и абсцессы

Флегмоны и абсцессы на почве затруднен­ного прорезывания обычно развиваются в под­челюстной области, крыловидно-челюстном пространстве, в окологлоточной клетчатке и других смежных областях. Из этих участков они могут, в свою очередь, распространяться в лю­бом направлении.

Как показали топографо-анатомические ис­следования Г. Д. Житницкого (1966), в непо­средственной близости к нижнему зубу мудро­сти, ретромолярному треугольнику и ретромо­лярной ямке располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки. Они имеются между наружной поверхностью, щечной и внутренней поверхностью переднего отдела жевательной мышцы, над и под челюст-ноподъязычной мышцей, задний край которой располагается всего лишь на 0.8-1 см дистальнее коронки зуба мудрости. Рыхлая соединительная клетчатка отмечается также у внутреннего края ретромолярного треугольника, где проходят

Рис 28 Пути возможного распространения вое паления вокруг зуба мудрости нижней челюсти / — нижний отдел щеки, 2 - жевательная мышца, 3 - ветвь нижней челюсти, 4 — паренхима околоушной железы, 5 — медиальная крыловилная мышца, 6 — минда­лина, 7 - корень языка, * - дно полости рта

пучки верхнего сжимателя глотки, вплетающие­ся в подслизистый слой, эта клетчатка окутыва­ет расположенную здесь малую слюнную желе­зу Жировая клетчатка обнаружена вдоль на­ружной косой линии нижней челюсти Вот по­чему инъецируемые в окружности 8|8 зубов

рентгеноконтрастные и быстротвердеющие ве­щества могут быстро распространяться в тканях, расположенных на наружной и внутренней по­верхности тела и ветви нижней челюсти, и про­никать в клетчатку челюстно-язычного желобка, подчелюстного треугольника, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств, а также в околоушно-жевательную, щечную и пе-ритонзиллярную области

Главным путем распространения гнойных воспалительных процессов при затрудненном прорезывании 8|8 зубов служит рыхлая соединительнотканная и жировая клетчатка По ним флегмонозное воспаление может распростра­ниться на наружную поверхность челюсти, вдоль наружной косой линии, в клетчатку щеч ной и околоушно-жевательной областей, зад­нюю треть подъязычного пространства (челюстно-язычный желобок), дистальные отде­лы подчелюстного треугольника, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, пе-ритонзиллярную область (рис. 28)

Клиническое течение и лечение этих ослож­нений рассматриваются нами в специальной главе (см гл XIV)

Таким образом, затрудненное прорезывание зуба мудрости - понятие собирательное, очень емкое и потому должно быть всегда конкрети­зировано в истории болезни. Диагноз

«затрудненное прорезывание зуба мудрости» ни о чем конкретно не говорит, не определяет ле­чебной тактики

Лечение воспалительных осложнений при за­трудненном прорезывании нижних зубов мудрости необходимо проводить, учитывая следующие обстоятельства, острое или хроническое воспа­ление, зона его распространения, наличие ано­малии положения зуба и т д

Лечение острых воспалительных осложнений

К лечению острых перикоронитов стомато­логи подходят по-разному тот, кто видит пер­вопричину затрудненного прорезывания в вос­палении ретромолярного капюшона, направляет все усилия на ликвидацию воспаления консер­вативными методами Такое лечение обычно да­ет малый и кратковременный эффект, а в случае недостатка места для зуба мудрости оказывается совершенно безуспешным Противовоспали­тельные мероприятия могут дать стойкий эф­фект лишь в том случае, когда для прорезыва­ния зуба имеется место, а образование слизи­стого капюшона над ним — временное явление, которое может быть ликвидировано врачом ли­бо исчезнуть по мере выдвижения зуба из челю­сти Если же капюшон состоит из слизистой оболочки и кости, такое лечение будет безус­пешным или же даст нестойкий эффект

Как же определить, достаточно ли места для прорезывания нижнего зуба мудрости⁹ Для этого производится осмотр ретромолярной об­ласти и рентгенографическое исследование угла нижней челюсти

Если нижний восьмой зуб находится в вер­тикальном положении, а дистальный край его коронки не заходит за передний край ветви че­люсти и между ними есть свободный промежу­ток (от 0.5 до 1 см), следует надеяться на проре­зывание зуба В этом случае перикоронит ус­пешно лечат либо консервативно, либо хирур­гическим путем (но без удаления зуба, то есть консервативно-хирургически)

Консервативное лечение

Консервативное лечение состоит в следую­щем. промывание подкапюшонного пространст­ва; введение под капюшон турунды йодоформной или с антибиотиком; пенициллин-новокаиновая блокада (инфильтрация) ретромоляр­ной области; УВЧ, грелки на лимфоузлы, сол­люкс, анальгетики внутрь Обычно через 2-3 дня рот постепенно начинает раскрываться все шире и шире, боль стихает и окончательно ис­чезает, самочувствие улучшается, трудоспособ­ность восстанавливается Для временного пре­дохранения капюшона от сдавления можно ре­комендовать пластмассовую каппу, разобщаю­щую прикус (по А Е Магиду, 1963).

Дата добавления: 2015-09-02