Почему взорвался Чернобыльский реактор?

Традиционный подход к анализу причин
чернобыльской аварии

Согласно традиционной точке зрения, авария на четвертом энергоблоке чернобыльской АЭС произошла по нескольким причинам:

1) научное заблуждение (не были раскрыты и поняты физические особенности существовавшей до аварии активной зоны реакторов РБМК, заключающиеся в большом положительном паровом коэффициенте реактивности и пространственной неустойчивости нейтронного потока);

2) конструктивный дефект системы управления и защиты реактора;

3) ошибка эксплуатационников, которые нарушили правила и привели реактор в такое состояние, в котором система защиты (из-за упомянутого конструктивного дефекта) уже не могла предотвратить взрыв [13, 14].

Правомерно спросить: являются ли эти объяснения исчерпывающими? Дают ли они возможность выявить “истинного” виновника чернобыльской катастрофы? Позволяют ли они — если смотреть на проблему не с позиций частного случая, пусть даже важного и трагического, а с позиций системного подхода к анализу глобальных проблем, порождаемых неуклонным усложнением цивилизационных процессов, — создать научно обоснованные и гарантоспособные механизмы предотвращения крупномасштабных катастроф и аварий? По нашему мнению, на все эти вопросы следует ответить отрицательно.

Возможна ли гарантоспособная деятельность?

История науки и техники — это не только успехи и достижения. Это и берущая начало в глубине веков непрерывная цепь заблуждений, промахов и упущений, негативные последствия которых постепенно нарастали, пока, наконец, не достигли драматических масштабов чернобыльского инцидента. По мнению экспертов, “чернобыльская авария — величайшая катастрофа за всю историю Земли, в том числе и истории культуры, однако это еще предстоит осознать человечеству. Ликвидация всех ее последствий невозможна, ибо они вечны, сейчас лишь начался процесс их осмысливания... Она станет переломным пунктом в развитии современной технологической цивилизации...” [15]. Благодаря Чернобылю проблема безопасного развития цивилизации при­обрела небывалую остроту и стимулировала поиск новых подходов к ее изучению.

При анализе проблемы цивилизационной безопасности приходится исходить из того, что в процессе крупномасштабных исследований и разработок, при создании сложных объектов и систем, могут участвовать десятки и сотни тысяч людей, причем существует огромное количество сбоев в человеческой деятельности, неблагоприятное сочетание которых может привести к аварии объекта или экологической катаст­рофе. Возникает вопрос: можно ли решить эту проблему в принципе? Можно ли иметь гарантию успешного ведения дел? Может ли человеческая деятельность быть гарантоспособной?

Понятие гарантоспособности (dependability) предложили Альгирдас Авиженис и Жан-Клод Лапри применительно к анализу вычислительной техники. Согласно разработанной ими концепции, гарантоспособность — “это свойство вычислительной системы, позволяющее обоснованно полагаться на выполнение услуг, для которых она предназначена” [16].

По нашему мнению, понятие гарантоспособности является плодотворным. Более того, мы считаем возможным существенно расширить объем понятия и распространить его на любые эргатические системы (системы с участием человека), т. е. использовать понятие гарантоспособности для анализа любых видов деловой активности людей, в том числе наиболее сложных видов интеллектуальной деятельности, включая деятельность руководителей, ученых и специалистов. В рамках такого подхода можно сказать, что гарантоспособность — это свойство эргатической системы, позволяющее обоснованно полагаться на выполнение задач, для которых она предназначена.

Принцип проектирования
гарантоспособной деятельности

За отказом или сбоем любой технической или социальной системы стоят люди, которые ее исследовали, анализировали, проектировали, создавали, инициировали, испытывали, включали в состав более крупной системы и эксплуатировали. Но еще более важно понять, что есть (или, по крайней мере, должен быть) и другой, в некотором смысле “более высокий” слой людей. Речь идет о тех, кто призван воспитывать и обучать людей из предыдущего слоя, с ранних лет формировать их личность, повышать квалификацию и в явной или неявной форме проектировать их деятельность.

В настоящее время в большинстве сложных случаев человеческую деятельность никто специально не проектирует, она складывается стихийно — как эмпирическое обобщение опыта, традиций и соображений здравого смысла тех или иных работников и социальных групп. С другой стороны, известно, что здравый смысл хорошо работает лишь в относительно простых ситуациях, а в сложных случаях полагаться на здравый смысл опасно — здесь нужен научный подход к проблеме. Отсюда вытекает несколько выводов, которые в совокупности можно охарактеризовать как принцип проектирования гарантоспособной деятельности.

! Поскольку цивилизованный мир — продукт человеческой деятельности, постольку любые промышленные аварии и социальные инциденты — это следствие тех или иных сбоев и дефектов человеческой деятельности.

! Сбои и дефекты человеческой деятельности — это (прямой или опосредованный) продукт человеческих заблуждений, просчетов, ошибок и взаимного непонимания, неумения организовать эффективное интеллектуальное взаимодействие.

! Чтобы устранить сбои и дефекты человеческой деятельности (или, по крайней мере, уменьшить их вероятность), необходимо научиться проектировать деятельность. Для этого необходима теория проектирования человеческой деятельности, которая должна обеспечить эффективные и согласованные действия больших и малых человеческих коллективов. Эта теория должна объяснить природу человеческих заблуждений, просчетов, ошибок, взаимного непонимания и указать метод, позволяющий уменьшить их вероятность. Главная задача теории — повысить качество деятельности таким образом, чтобы, не ущемляя свободу личности и права человека, вместе с тем сделать ее эффективной и гарантоспособной.

Теория проектирования гарантоспособной деятельности должна охватывать все виды деловой активности людей: научную, техническую, производственную, политическую, управленческую, учебную деятельность и т. д.

Гарантоспособный совокупный работник

Введем понятие “совокупный работник” для обозначения всех людей, прямо или косвенно участвующих в создании крупномасштабного объекта, например АЭС. Будем считать, что совокупный работник является гарантоспособным, если заблуждения, просчеты и ошибки отдельных индивидов своевременно выявляются и устраняются, нейтрализуются или предотвращаются и, следовательно, не могут оказывать негативное влияние на эффективность и качество конечных результатов деятельности совокупного работника.

В теории надежности рассматривается проблема: как построить надежную систему из ненадежных элементов? Применительно к эргатическим системам (состоящим из людей) эта проблема формулируется так: как спроектировать гарантоспособного совокупного работника из ненадежных (негарантоспособных) индивидов?

Понятие “совокупный работник” охватывает две группы людей, для обозначения которых можно использовать условные термины “совокупный проектировщик” и “совокупный исполнитель”. В первую группу входят:

1) авторы проектов: исследователи, разработчики и проектировщики, например конструкторы, технологи, математики и программисты;

2) преподаватели, эргономисты, психологи;

3) политики, чиновники, руководители корпораций, ведомств, учреждений, регионов и правительств, которые принимают решение о реа­лизации проекта и его размещении на той или иной территории.

Во вторую группу входят производственники, воплощающие замысел ученых и разработчиков в социальном проекте или “в металле”, строители и монтажники, а также операторы и ремонтники, занимающиеся эксплуатацией и обслуживанием созданного объекта.

Проведенный анализ позволяет ввести следующую систему постулатов.

А. Недопустимо проектировать технические объекты и социальные системы таким образом, чтобы ошибочные действия исполнителей могли привести к серьезной аварии или инциденту.

Б. Если постулат А нарушается, значит, совокупный проектировщик допустил ошибку. Иными словами, сама возможность того, что ошибочные действия исполнителей могут привести к серьезной неприятности, свидетельствует об ошибке проектировщиков.

В. При осуществлении нововведений следует использовать такие методы, при которых безопасность населения, экономики и природы обеспечивается гарантированно (или с высокой вероятностью) независимо от ошибок исполнителей и проектировщиков.

Главное зло — плохо спроектированная деятельность творческого персонала

Таким образом, если при поверхностном анализе в центре внимания находится ошибка исполнителя, то при глубинном анализе в фокус исследования помещается ошибка проектировщиков, которые не сумели предвидеть и предотвратить ошибку исполнителя.

Если при поверхностном анализе исследуются условия и средства труда, а также психофизиологические и иные характеристики исполнителя (например, оператора АЭС), которые привели к его ошибке, то при глубинном анализе исследуются условия и средства труда, а также психофизиологические и иные характеристики проектировщиков, которые повлекли за собой ошибку совокупного проектировщика. При этом факт неумения предвидеть и предотвратить ошибку исполнителя рассматри­вается как ошибка совокупного проектировщика.

Нетрудно сообразить, что переход от поверхностного анализа к глубинному, от проектирования деятельности исполнителей к проектированию деятельности проектировщиков (т. е. ученых, конструкторов, технологов, программистов, математиков, эргономистов, руководителей, преподавателей и т. д.) означает кардинальное изменение традиционного подхода к разработке фундаментальных принципов обеспечения эффективности и безопасности. Преимущество нового подхода состоит в том, что он позволяет сделать деятельность творческого персонала (проектировщиков) и эксплуатационного персонала (операторов) удовлетворяющей критерию гарантоспособности и за счет этого обеспечить качественно новый уровень безопасности и эффективности цивилизованного мира.

Отсюда проистекает вывод: при любых промышленных авариях и социальных катастрофах корень зла — не в плохой технике, не в плохой идеологии, политике и технологии, не в плохой организации и
не в ошибках низового персонала (все это следствия, а не причина), а
в плохо спроектированной человеческой деятельности творческих работников. При подобной постановке вопроса (а она, как нетрудно сообразить, коренным образом отличается от традиционной) перед наукой ставится принципиально новая задача: опираясь на достижения всего комплекса наук о человеке разработать интегральную теорию человека, человеческого мозга и человеческого интеллекта, новые более эффективные методы улучшения работы ума и на их основе создать теорию проектирования гарантоспособной деятельности творческого персонала.

Необходимость разработки указанной теории вызвана резким усложнением деятельности. Если раньше творческие работники могли действовать на основе своих знаний, опыта, интуиции и здравого смысла, то теперь — в условиях беспрецедентного усложнения цивилизационных процессов и вызванного им беспрецедентного увеличения цены ошибок творческого персонала — в этих условиях традиционные подходы к организации творческой деятельности человечества следует признать недостаточными, устаревшими, крайне опасными и неприемлемыми.

Дата добавления: 2015-08-21