Паспортные данные. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

РОСЗДРАВ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ДАНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

(ГОУ ВПО ДВГМУ РОСЗДРАВА)

Кафедра ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Жила Н.Г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Глинка Кирилл Павлович, 4 года

Куратор: студент 505 группы педиатрического факультета

Василенко О.В.

Преподаватель: Фирсов А.А.

Хабаровск

Г.

Паспортные данные

Ф.И.О.: Глинка Кирилл Павлович

Возраст: 4 года 2 месяца (19.09.2007 года)

Пол: мужской

Дата курации: 10.12.2011 года

Дата поступления: 5.12.2011 года

Направившее учреждение: СМП

Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит

Диагноз при поступлении: острый аппендицит

Диагноз клинический: острый гангренозный аппендицит

Жалобы на момент поступления в стационар

Боли в животе постоянного характера, тошнота, неоднократная рвота.

Anamnesis morbi

Болен с ночи 5.12.2011 года с 4.00 - тошнота, неоднократная рвота, боли в эпигастрии. Боли носили нарастающий постоянный характер, затем сместились в правую подвздошную область. Из-за боли ребенок не спал, был снижен аппетит. Рвота до 6 раз без облегчения. Диареи, стула - нет. Бригадой СМП бал доставлен в ДККБ г. Хабаровска.

Anamnesis vitae

Психомоторное и физическое развитие ребенка – соответствует возрасту.

Аллергический анамнез – не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицтельно.

Травм, операций, гемотрансфузий - нет.

Контакт с инфекционными больными отрицается.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Реакция на осмотр адекватная, в контакт вступает легко. Поведение активное.

Кожный покров чистый, розового цвета. Эластичность нормального, кровоизлияний, рубцов, язв, элементов сыпи, сосудистых звездочек нет. Тургор кожи удовлетворительный. Ногти правильной овальной формы; деформаций, исчерченности нет. Волосы блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки конъюнктив бледно – розового цвета, влажные чистые. Дермографизм розовый, не стойкий.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жировой складки в области нижних углов лопаток – 0,5 см, в околопупочной области – 1 см, на внутренней поверхности плеча – 0,5 см.

Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферические отеки и уплотнения отсутствуют

Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются.

Щитовидная железа - не пальпируется.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус в номе, одинаковый с двух сторон. Сила мышц слева и справа сохранена, 5 баллов, D=S. Болезненность при пальпации отсутствует.

Костно-суставной аппарат не деформирован. Череп правильной округлой формы. Грудная клетка правильной формы. Конечности развиты пропорционально. Симптом «барабанных палочек» отрицательный. При пальпации и поколачивании кости безболезненны. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Температура кожи над суставами нормальная.

Система органов кровообращения

Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок и верхушечный толчок не визуализируются.

Сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, яремной ямки, подложечной области - отсутствуют. «Пляска каротид» не просматривается.

При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, ограниченный, ритмичный. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание не пальпируются. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

Границы относительной тупости сердца:

· верхняя – во втором межреберье;

· правая – кнутри на 1см от правой окологрудинной линии;

· левая – по средне-ключичной линии.

Конфигурация сердечной тупости нормальная.

При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон лучше выслушивается над верхушкой сердца, II тон - у основания. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 110 уд.\мин., умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена. Набухание, видимая пульсация наружных ярёмных вен отсутствует. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, уплотнение и болезненность вен отсутствуют.

При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.

Система органов дыхания

Нос имеет нормальную форму. Носовое дыхание не затруднено. Отделяемое из носа отсутствует, носовых кровотечений нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи не обнаружено.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения ритмичны, симметричны. ЧДД - 24 в минуту.

При пальпации грудной клетки болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

При проведении сравнительной перкуссии: над всей поверхностью лёгких - ясный лёгочный звук.

На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры – отсутствуют. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью легких.

Желудочно-кишечный тракт

Слизистая полости рта умеренно влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не кровоточивы. Язык обычной формы и величины, влажный, слегка обложен белым налётом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Состояние зубов хорошее, зубы санированы.

Живот симметричный, одинаково участвует в дыхании. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При перкуссии определяется тимпанический звук над всей поверхностью брюшной полости. Стул регулярный, кал оформленный.

Живот мягкий, определяется небольшая болезненность в месте оперативного вмешательства. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского отрицательные.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка расположена на границе средней и нижней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, слегка болезненна в месте оперативного вмешательства. Нижняя граница желудка, привратник, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Перистальтика кишечника активная.

Печень и желчные пути

Печень на 1 см ниже края рёберной дуги, край печени острый, мягкий, ровный. Размеры печени по Курлову: 5,5, 4, 5 см. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Кера, Мерфи, Мюси – отрицательные.

Селезенка

Пальпация: не пальпируется.

Перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет – 6 см, а поперечник – 4 см).

Мочеполовая система.

В области почек гиперемии кожи и припухлости не обнаружено, при осмотре надлобковой области признаков выбухания нет.

Почки не пальпируются через переднюю брюшную стенку в положении лёжа и стоя. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание в норме, свободное, безболезненное. Соотношение дневного и ночного диуреза 2:1.

Эндокринная система

Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Запись ЭКГ (исключение патологии сердца)

4. Кровь на RW

5. Определение группы крови по системе АВ0 и Rh.

6. УЗИ внутренних органов (диагностика увеличения диаметра червеобразного отростка, утолщение стенок. Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная)).

7. Обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости (выявление косвенных признаков острого аппендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки, рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отростка, при перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости. Исключение другой патологии).

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови 5.12.2011

Гемоглобин - 130 г/л

Эритроциты – 4,2 * 10¹²/л

Тромбоциты - 335 * 10⁹/л

Лейкоциты – 15,0 * 10⁹/л (лейкоцитоз)

п/я - 10% (сдвиг лейкоцитарной формулы влево)

с/я - 38%

эозинофилы - 4%

лимфоциты – 45%

моноциты - 3%

лимфоциты -48%

СОЭ - 25 мм/ч (повышено)

2. Общий анализ мочи 5.12.2011

Количество 30,0 мл

Цвет - желтый

Прозрачность – полная

Относительная плотность - 1014

Реакция - кислая

Белок – 2,01 г/л

Лейкоциты единичные в поле зрения

Эритроциты единичные в поле зрения

3. УЗИ 5.12.2011

Заключение: острый аппендицит

Описание операции.

Положение больного на спине.

Доступ из разреза Волковича-Дьяконова.

Произведен косой разрез длиной 10 см в правой подвздошной области (середина разреза проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком). Пересечены и перевязаны ветви a. epigastrica superficialis. Произведен разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами он был отслоен от подлежащих мышц и рассечен на всем протяжении кожного разреза. Далее, сомкнутыми браншами ножниц тупо были раздвинуты волокна косой и поперечных мышц, а также поперечная фасция.

Края раны были разведены тупыми крючками. Далее была рассечена брюшина.

Со стороны правого бокового канала была найдена слепая кишка, купол ее вместе с червеобразным отростком был выведен из операционной раны. Червеобразный отросток отечен, напряжен, слепая кишка в районе отростка плотная, терминальная часть подвздошной кишки гиперемирована.

На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка был наложен кровоостанавливающий зажим, в брыжейку было введено 15 мл 0,25% раствора новокаина, после чего на нее был наложен кровоостанавливающий зажим и она была отсечена.

Червеобразный отросток у основания был пережат кровоостанавливающим зажимом, перевязан кетгутом по основанию. Вокруг основания отростка был наложен серозно-мышечный кисетный шов. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, был наложен кровоостанавливающий зажим, затем между ним и лигатурой отросток был отсечен и направлен на гистологическое исследование.

Культя отростка была смазана спиртовым раствором йода и погружена в ранее наложенный кисетный шов, после чего он был затянут. Кисетный шов был завязан двумя узлами, поверх него был наложен Z-образный шов. Брюшная полость была обследована на наличие выпота (в правой подвздошной области выпота нет). Брюшина была зашита непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану были наложены узловые кетгутовые швы до сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы - шелковые швы, далее были ушиты подкожная клетчатка и кожа. Наложена асептическая повязка.

Окончательный диагноз: острый гангренозный аппендицит

Клинический диагноз

Острый гангренозный аппендицит.

Клинический диагноз установлен на основании:

а) жалоб:

боли в животе постоянного характера, тошнота, неоднократная рвота.

б) истории развития данного заболевания:

ночью появились тошнота, неоднократная рвота до 6 раз без облегчения, боли в эпигастрии. Боли носили нарастающий постоянный характер, затем сместились в правую подвздошную область. Диареи, стула - не было.

в) лабораторных и инструментальных методов обследования методов: ОАК- лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

УЗИ - увеличение продольных и поперечных размеров аппендикса.

г) Оперативное вмешательство:

червеобразный отросток отечен, напряжен, слепая кишка в районе отростка плотная, терминальная часть подвздошной кишки гиперемирована.

Дифференциальная диагностика:

	Острая кишечная непроходимость	Острый аппендицит
Характер боли	схваткообразные	постоянные
Живот	мягкий	локальное напряжение брюшной стенки
Локализация боли	по всему животу	локально в правой подвздошной области
Кровянистые выделения из прямой кишки.	возможны	нет
Симптомы	Валя (относительно устойчивое, неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь и дающее звонкий тимпанит при перкуссии, а иногда шум плеска)	Раздольского, Кохера,Образцова

	Мезаденит	Острый аппендицит
Характер боли	схваткообразные или постоянные	постоянные
Локализация боли	локализующиеся в области пупка или справа от него;может быть не четко локализована	локально в правой подвздошной области
Лимфатические узлы	воспаленных увеличенных лимфатических узлов в брыжейке тонкой кишки, особенно в области терминального отдела подвздошной кишки.	в пределах нормы
Анамнез	заболеваний верхних дыхательных путей или среднего отита	данные заболевания не играют роли в развитии аппендицита
ОАК	относительный лимфоцитоз и умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево	лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево

План лечения

1. Аппендектомия (по экстренным показаниям) с санацией и адекватным дренированием очага.

2. Антибиотикотерапия: гр.Пенициллинов, гр. Цефалоспоринов.

3. Дезинтоксикационная терапия в послеоперационном периоде: гемодез, реополиглюкин, полиглюкин.

4. Восполнение ОЦК: Глюкоза 5%, СЗП, Альбумин.

5. Симптоматическая терапия:

а) обезболивание (анальгетики);

б) противовоспалительные

6. Витамины (B1, В6, В12, С, Актовегин)

Дневники

10.12.2011

Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6°С. ЧД - 24 в минуту, ЧСС – 105 уд./мин.. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, носовое дыхание свободное, в лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, болезненность в области оперативного вмешательства. Стул и диурез в норме.

12.12.2011

Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6°С. ЧД - 24 в минуту, ЧСС – 105 уд./мин.. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, носовое дыхание свободное, в лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненность в области оперативного вмешательства. Стул и диурез в норме.

13.12.2011

Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6°С. ЧД - 24 в минуту, ЧСС – 105 уд./мин.. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, носовое дыхание свободное, в лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненность в области оперативного вмешательства. Стул и диурез в норме.

Выписной эпикриз

Больной Глинка Кирилл поступил в ДККБ 5.12.2011 года с жалобами на боли в животе постоянного характера, тошноту, неоднократную рвоту. На основании анамнеза, объективных и лабораторных данных был поставлен диагноз: Острый аппендицит и проведено оперативное вмешательство.

После проведенной аппендектомии пациенту была проведена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, симптоматическая и витаминотерапия.

Самочувствие больного улучшилось: исчезли болевые симптомы, симптомы воспаления.

Пациент выписан под наблюдение врача - хирурга детской поликлиники по месту жительства.

Дата добавления: 2015-08-21