Приложение 1. Государственное образовательное учреждение

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Новосибирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО НГМУ Росздрава)

Факультет клинической психологии

Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики

(семейной медицины)

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой ______________

«______» _________ 2008 г.

Методические рекомендации студентам к семинарскому (практическому) занятию по теме:

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ: «СИМПТОМ», «СИНДРОМ», «ДИАГНОЗ», МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

Дисциплина: ДС. Ф. 19, клиника внутренних болезней

По специальности: 030302 «Клиническая психология»

Форма обучения очная

Разработчики:

Е.Н.Березикова, А.А.Попова

Рассмотрено на заседании кафедры ______, № протокола_______

Цель занятия: Изучить методы клинического исследования пациентов, основную клиническую терминологию и определение понятий симптом, синдром, диагноз.

По окончании изучения темы студенты должны знать:

1. Методы клинического исследования пациентов

2. Понятие о диагностическом процессе.

3. Симптом и синдром: определение, классификация

4. Болезни острые и хронические

5. Нозология. Диагноз.

6. Понятие о жалобах и симптомах

7. Причины диагностических ошибок при сборе анамнеза

Уметь: ориентироваться в основной клинической терминологии, семиотики клинической картины заболевания, определении и классификации синдромов, в методах установления психологического контакта с пациентом.

Быть ознакомленными: с методическими приемами расспроса, алгоритмом выявления и оценки жалоб больного, с принципами сбора анамнеза vitae и анамнеза morbi.

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И ХРОНОМЕТРАЖ:

1. Вступительное слово преподавателя - 5 мин

2. Организационные указания преподавателя по проведению занятия - 5 мин

3. Тестовый контроль – 10 мин

4. Разбор преподавателем темы занятия - 30 мин

5. Разбор тематического больного - 25 мин

6. Тестовый контроль – 10 мин

7. Заключительное слово преподавателя - 5 мин

Итого: 90 мин

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Вопросы для тестового контроля

2. Методические разработки по теме занятия

3. Лекционный материал

4. Тонометр, фонендоскоп

КОНТРОЛЬ ТЕОРИТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Программированный контроль

2. Опрос по следующим вопросам:

Вопросы к занятию

1. Основная клиническая терминология

2. Методы клинического исследования пациентов

3. Понятие о диагностическом процессе.

4. Симптом. Определение, классификация

5. Семиологическая характеристика симптома

6. Синдром. Определение. Классификация.

7. Понятие о клинической картине болезни с точки зрения семиотики

8. Болезни острые и хронические

9. Знакомство с больным

10. Нозология. Диагноз.

11. Расспрос: основные цели, методические приемы, порядок расспроса

12. Понятие о жалобах и симптомах

13. Алгоритм выявления и оценки жалоб больного

14. Anamnesis morbi и anamnesis vitae

15. Анамнез хронического заболевания

16. Анамнез острого заболевания

17. Причины диагностических ошибок при сборе анамнеза

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней / Учебник с приложением на компакт - диске / Мухин Н.А., Моисеев В.С. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР – Медиа», 2007. – 71 с.

2. Денисов И. Н. Общая врачебная практика: внутренние болезни – интернология / Практическое руководство / Денисов И. Н., Мовшович Б. Л. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 87 с.

Дополнительная:

1. Поликлиническая терапия: Учебник для студентов высших учебных заведений / Б. Я. Барт, В. Ф. Беневская, С. С. Соловьев и др. / Под ред. Б. Я. Барта. – М.: Издательский центр «Академия», 2005.

2. Сторожаков Г. И. Поликлиническая терапия: Учебник / Г. И. Сторожаков, И. И. Чукаева, А. А. Александрова. – М.: ГОЭТАР – МЕДИА, 2007.

3. Шабров А. В. Руководство по профилактической деятельности врача общей практики (семейного врача) / Шабров А. В., Маймулов В. Г. – СПб.: СПб ГМА им. И. И. Мечникова, 1997.

Приложение 1

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ПО ТЕМЕ:

« СИМПТОМ, СИНДРОМ, ДИАГНОЗ, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ »

Симптом - внешний признак (знак) внутреннего патологического процесса (болезни), выявляемый врачом при исследовании больного и используемый им для постановки диагноза

Синдром - устойчивая совокупность симптомов (субъективных или объективных), объединенных единым патогенезом (причиной).

Нозология - у чение о классификации (номенклатуре) болезней на основе установленных этиологии и патогенеза и (или) характерной клинико-морфологической картины.

Диагноз -краткое врачебное заключение врача о болезни в соответствии с современными нозологическими критериями с указанием особенностей течения заболевания у конкретного пациента и степени нарушения функции больного органа (системы органов)

Жалоба – это «симптом болезни» (нездоровья) в интерпретации (в изложении) больного

Методы клинического исследования пациентов

- Расспрос (interrogatio)

анамнез (греч. anamnesis – вспоминание)

- Физические (физикальные) методы исследования

- Лабораторные методы исследования

- Инструментальные и морфологические методы исседования

Симптом

Субъективные основаны на ощущениях (жалобах) больного

Объективные выявляются врачом при физикальном, лабораторном или инструментальном исследовании больного

Синдром
(греч. syndromos – вместе бегущий)

Порядок семиологической характеристики любого симптома предполагает синдромный принцип мышления врача в соответствии с «царственным» путем диагностики: от симптома к синдрому и от него к диагнозу

Диагностическое значение синдрома

Синдром – это один из этапов диагностических умозаключений врача, результатом которых является установление локализации и характера типового (типического) патологического процесса (воспаление, дистрофия, гипртрофия, дилатация, склероз и пр.). Установление синдрома (его диагностирование) еще не является обозначением конкретной болезни.

Классификация синдромов (см. схема 1 приложение 4)

n Синдром, объединяющий симптомы одного или двух методов клинического исследования больных называется простым

n Синдром, объединяющий симптомы 2х или 4хметодов клинического исследования называется сложным

Другие случаи, не имеющие прямого отношения к процессу диагностики, употребления термина «синдром» в медицине (1)

• Для обозначение болезни (ее названия).

– Синдром приобретенного иммунодефицита (AIDS)

– Тяжелый острый респираторный синдром (SARS)

– Эпонимические синдромы

• По имени врача, который впервые его описал

– Синдром Гудпасчера

– Синдром Хаммани-Риччи

• По имени больного

– Синдром Хагемана

• По имени литературного персонажа

– Синдром Пиквика

• Для обозначения симптомокомплекса, возникающего на определенном этапе болезни (болезней)

– Острый респираторный дистресс синдром – синдром взрослых

Другие случаи, не имеющие прямого отношения к процессу диагностики, употребления термина «синдром» в медицине (2)

• Для обозначения симптома, если последний имеет много причин или играет ведущую роль в клинической картине заболевания

– Болевой синдром в грудной клетке

– Болевой синдром при инфаркте миокарда

– «Синдром правого подреберья»

• Группа симптомов искусственно выделяемся врачом при каком-либо заболевании (при обозначении симптомокомплекса)

• Для обозначения полиорганности поражения при системных заболеваниях

– Почечно-легочный синдром

– Гепато-ренальный синдром

Расспрос как один из методов клинического исследования больного

Клиническая картина болезни

Это совокупность проявлений (симптомов) болезни, отражающая возникновение, развитие и исход внутреннего патологического процесса

Острая болезнь

Внезапно начинающаяся (часы, мин, 1-2 дня), быстро нарастающая до максимальной выраженности всех симптомов (часы, дни) и заканчивающаяся, в случае отсутствия осложнений и при адекватной терапии, полным выздоровлением или выздоровлением с дефектом

Хроническая болезнь

Характеризуется длительным, латентным (доклиническим, бессимптомным) периодом развития, после чего остро или постепенно появляются основные симптомы заболевания, общее течение которого характеризуется чередованием периодов затухания (ремиссии) и обострения (рецидивов) болезни.

Нозология
(греч. nosos – болезнь; logos – учение, наука)

Учение о классификации (номенклатуре) болезней на основе установленных этиологии и патогенеза и (или) характерной клинико-морфологической картины.

Нозологическая форма

(син. нозологическая единица)

Обозначение болезни, согласно существующей номенклатуре и классификации болезней, обновляемых каждые 10 лет (Международная классификация болезней 10 пересмотра)

Диагноз

Краткое врачебное заключение врача о болезни в соответствии с современными нозологическими критериями с указанием особенностей течения заболевания у конкретного пациента и степени нарушения функции больного органа (системы органов)

Цели расспроса

1. Установление психологического контакта с пациентом

2. Сбор и анализ достоверной информации о болезни и о факторах, способствующих ее возникновению

3. Психотерапевтическое (лечебное) воздействие на больного (рациональная психотерапия)

При оценке психологического состояния больного следует обратить внимание на манеру поведения (заторможенность или, наоборот, возбуждение, многословие), реакцию больного на различные виды психологического стресса, в том числе на настоящее заболевание – вызывает ли оноизлишний страх и опасение неблагоприятного прогноза или, наоборот, имеет место недооценка серьезности ситуации, что может привести к нарушениям режима, неаккуратному приему лекарственных препаратов или даже его прекращению.

Желательно стремиться к максимально откровенной беседе, создавая одновременно психологическую атмосферу доверия, а также уверенности больного в необходимости и важности проводимых диагностических мероприятий.

Установление психологического контакта с пациентом:
Следует исполнять:

· Внешний вид врача (студента): одежда, обувь, прическа, улыбка, мимика, жесты, голос, глаза и т.д.

· Приветствие (здравствуйте) и представление пациенту с кратким определением цели визита

· Конфиденциальность беседы

· Беседа с больным со стороны врача должна быть живой и заинтересованной (надо научиться не только слушать, но и слышать пациента)

· Предоставлять пациенту возможность свободного высказывания (особенно в начале расспроса)

· Поощрять рассказ больного вопросами типа «да, да, понимаю»

· Внимательно относиться ко всем фактам (жалобам), сообщаемым больным

· Снисходительно-нейтрально относиться к сомнительным моментам биографии, образу жизни и к вредным привычкам пациента

· Использовать юмор, легкую иронию в ходе общения с больным

Следует избегать:

· Прерывать рассказ больного, «сбивая его с мысли»

· Избегать контакта «глаза в глаза»

· Обращаться к пациенту не по имени и отчеству («больной», «бабушка», «дедушка», «молодой человек» и т.д.).

· Говорить «научно» и использовать медицинский жаргон

· Критиковать коллег и предыдущие обследования и лечение

· Принимать активное участие в разрешении личностных проблем пациента (семейных проблем)

Сбор и анализ достоверной информации о болезни и о факторах, способствующих ее возникновению (причина болезни, факторы риска)

· Расспрос больного (сбор анамнеза)

· Опрос родственников и близких больного

· Анализ медицинской документации, беседа с коллегами

Методические приемы расспроса

• Самостоятельный рассказ больного о жалобах или об истории болезни, как правило, не может быть использован в чистом виде, не только из-за отсутствия у больного медицинских знаний, но также из-за:

• Отсутствия критики к своему состоянию

• Разного понимания диагностической значимости отдельных симптомов со стороны врача и пациента

• Ложных представлениях пациента о причинно-следственных связях: «…если после чего-то, значит вследствие этого…»

• Сознательного или несознательного умалчивания некоторых симптомов больными (особенно врачами-пациентами)

В ходе самостоятельного рассказа больного:

n Необходимо убедиться в правильном понимании больным смыслового значения тех жалоб, о которых он сообщает, или терминов (особенно медицинских), которые он употребляет: «Что вы имеете ввиду, когда говорите …?», «Вы сказали, что ощущали дискомфорт в грудной клетке, в чем он проявлялся?»

n При качественной и количественной оценке выделений больного (моча, мокрота, кал) необходим поиск аналогий: «желтый, как лимон», «красный, как спелый арбуз на разрезе», «моча цвета темного пива», «отделение мокроты полным ртом»

n Врач: «Вы говорили, что моча у вас была бесцветная. Она была бесцветная, как вода?» - Пациент: «Нет, она была желтоватая, но прозрачная, как вода»

n При отсутствии медицинской документации на руках у больного, данные обследования должны быть уточнены со слов больного в понятных ему терминах:

n «Подтвердился ли диагноз воспаления легких при рентгенографии?», «Не помните, пневмония была справа или слева?»

n «Что сказал Вам врач, когда снял ЭКГ?»

n «Врач видел ответы анализов мочи, которые Вы сдавали? Что он вам говорил?»

n «Что говорил вам врач в отношении анализов крови, которые Вы ему показывали?»

n «Вам делали УЗИ брюшной полости? Что сказал врач?»

n Каждая жалоба больного должна быть детализирована с помощью дополнительных (уточняющих) вопросов, направленных на выснение ее патогенеза

n Уточняющие вопросы, которые в этом случае могут иметь закрытый характер, лучше задавать в отрицательно-утвердительной форме.

n Заранее зная перечень жалоб (симптомов) при патологии той или иной системы органов, уточнять их наличие, даже если больной о них ничего не сказал сам. При их отсутствии, зафиксировать данный факт в истории болезни, т.к. «отсутствие симптома – это тоже симптом».

n При жалобах больного на боли, необходимо уточнить их локализацию, попросив пациента указать рукой «то место, которое болит».

Порядок расспроса (схема анамнеза)

1. Общие сведения о больном (паспортные данные)

2. Основные жалобы

• при поступлении

• на момент осмотра

3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

5. Расспрос по системам и органам

Классификация жалоб

A. На момент обращения к врачу

• Основные.

Являются поводом (причиной) на данный момент для обращения к врачу и характеризуют основное заболевание

• Не основные.

Не являющиеся поводом (причиной) на данный момент для обращения к врачу и характеризуют сопутствующее заболевание (заболевания)

B. В зависимости от диагностического значения

• Общие

(похудание, слабость, недомогание, утомляемость, лихорадка, снижение физической и умственной работоспособности и др.

• Определенные.

Относятся к той или иной системе или органам: сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и др. системы.

Жалобы и симптомы

Жалоба – это «симптом болезни» (нездоровья) в интерпретации (в изложении) больного

Симптом (субъективный) болезни – это объективизированная жалоба больного, когда становится ясным ее происхождение (патогенез)

NB! В чистом виде жалоба не может по определению использоваться в диагностическом процессе

Для диагностической оценки любой жалобы больного (для того чтобы преобразовать жалобу в симптом) необходимо:

1. Иметь предварительные теоретические сведения о симптоме (причины, патогенез)

2. С помощью дополнительных (уточняющих) вопросов дать полную характеристику жалобе с целью уточнения патогенеза данного расстройства и «преобразования жалобы в симптом».

Анамнез острого заболевания

1. Что предшествовало заболеванию? (переохлаждение; инфекция; травма; избыточная физическая нагрузка; переедание; употребление в пищу недоброкачественных продуктов; прием алкоголя; прием лекарственных препаратов; контакт с потенциальными аллергенами; инсоляция; психоэмоциональный стресс

2. С каких первых симптомов началось заболевание? (Подробная характеристика каждого из симптомов) NB! последовательность их появления. Динамика: нарастание степени выраженности, уменьшение, чередование периодов усиления и уменьшения и т.д.

3. Лечился ли самостоятельно или по совету близких? Чем лечился? Если принимал лекарства, то какие и в какой дозе? Был ли эффект? Если да, то в чем он конкретно выражался: уменьшение степени выраженности симптомов или их исчезновение.

4. Дальнейшая динамика имеющихся симптомов и появление новых. Обращался ли к врачу (поликлиники или скорой медицинской помощи)? Мнение врача, диагноз? Лечение? Какое? (Перечислить препараты.) Эффективность лечения: динамика симптомов (нарастание, уменьшение степени выраженности, появление новых симптомов)

5. Повторный осмотр врача? Обследование? Диагноз? Причина данной госпитализации?

Анамнез хронического заболевания

1. Начало болезни

a) как началось заболевание: внезапно (остро) или постепенно?

b) Когда впервые появились симптомы заболевания (или заболевание было выявлено случайно)?

c) Обращался или нет к врачу, данные обследования, диагноз, рекомендации врача (выполнял ли их)?

2. Дальнейшее течение болезни в хронологическом порядке

a) Динамика (появление новых симптомов) болезни

b) Периоды обострений и ремиссий

c) Осложнения основного заболевания

d) Наблюдался ли врачом? (a-c)

e) Госпитализировался или нет, даты госпитализаций, данные обследования, диагноз, лечение, его эффективность

3. Характер последнего ухудшения (обострения, осложнения), послужившего причиной для настоящей госпитализации (или обращения к врачу)

Причины диагностических ошибок при сборе анамнеза

Со стороны пациента и его окружения

n Умалчивание отдельных симптомов (сознательное или несознательное)

n Навязывание врачу своего представления о причинно-следственных связях, диагнозе («болит желудок», «болит сердце»)

n Различное понимание смыслового значения того или иного симптома

n Снижение памяти, низкий культурный уровень

Со стороны врача и его коллег

n Внушаемость врача со стороны больного, родственников, коллег по работе, заключений специалистов, консультантов, данных предыдущих обследований

n Желание врача «угадать» болезнь с первых слов беседы с больным

n Неумение собрать анамнез (непонимание его сути) запись рассказа больного, а не его расспрос с анализом причинно-следственных связей

n Отсутствие у врача логического мышления

Психотерапевтическое воздействие на больного

n Пациенту надо давать положительную информацию

n Всегда ориентируйте пациента в предстоящих обследованиях, разъясняя их необходимость для уточнения диагноза, контроля за ходом заболевания, прогнозом и т.д.

n После проведения обследований обсуждайте с пациентом их результаты

n Пациента следует информировать о перспективах лечения

n В ходе ведения больного необходимо использовать разные стили общения: эмоционально-нейтральный, сопереживающий, директивный.

Дата добавления: 2015-09-03