Помраченное

Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Открывает глаза на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Двигательно-волевые реакции замедлены. Контроль за функцией тазовых органов сохранен. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке, месте, времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выраженная ретро- и/или антероградная амнезия. Частичная дезорганизация в месте, времени, ситуации, умеренная сонливость, замедление выполнения команд, особенно сложных.

Ступор

Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен и ограничен, после настойчивых требование может односложно ответить по типу да - нет. Нередко с перевираниями может сообщить фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т. п.), но почти мгновенно истощается. Нередко только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Координированная защитная реакция на боль сохранена, реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в бстановке, месте, времени, лицах, нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности.

Сопор

Полная дезорганизация, глубокая сонливость. Выполнение лишь простых команд. Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражителей появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковый, корнеальный, глотательный, кашлевой и глубокие рефлексы обычно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен, жизненные функции сохранены или имеются не угрожающее нарушения по одному – двум параметрам. Тотальное невыполнение команд способность локализации боли созранена (координированные защитные движения).

Кома

Умеренная (1). Неразбудимость. Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. Иногда мимика страдания. В отличие от сопора, защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковый и роговичный рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стоп – рефлексы. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без резких отклонений.

Глубокая (2). Неразбудимость. Способности к локализации боли нет (нескоординированные защитные движения). Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса (от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии) при наличии симптома Кернига. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при их выраженных нарушениях.

Запредельная (3). Неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Двусторонний предельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения жизненных функций – расстройства ритма, частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия. Артериальное давление снижено либо не определяется, катастрофическое состояние жизненных функций.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома (диабетический кетоацидоз) является осложнением сахарного диабета и развивается в результате резко вы­раженной инсулиновой недостаточности, которая может быть следствием неадекватной инсулиновой терапии или повышения потребности в инсулине (беремен­ность, травма, операции, интеркуррентные инфекционные заболевания). Около '/з всех случаев диабетического кетоацидоза приходится на больных с нераспоз­нанным сахарным диабетом.

Больного, находящегося в стадии умеренного кетоацидоза, беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, снижение аппетита, тошнота, неопределенная боль в животе, жажда и учащенное мочеиспускание. В выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона.

При диабетической прекоме, отмечается постоянная тошнота, частая рвота, усиливается общая слабость, заметна безучастность к окружающему, ухудшается зрение, появляются одышка, неприятные ощущения или боль в области сердца и в животе, частые позывы на мочеиспу­скание, развивается неукротимая жажда.

Кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная. Губы сухие, потрескавшиеся, покрытые запекшимися корками, иногда цианотичные. Язык малинового цвета с сохраняющимися по краям отпечатка­ми зубов, сухой, обложенный грязно-коричневым налетом.

Клинические проявления диабетической комы такие же как и в прекоме, только еще более выраженные. Наблюдается глубокое, шумное и скорее учащенное дыхание, которое характеризуется удлиненным вдохом и коротким выдохом, причем каждому вдоху предшествует определен­ная пауза (дыхание типа Куссмауля). В выдыхаемом воздухе определяется резкий запах ацетона.

Гипотония, частый, малого наполнения и напряжения (но, как правило, ритмичный пульс, задержка мочи, напряжен­ный, несколько втянутый и ограниченно участвующий в акте дыхания живот. Ослабленные до этого сухожильные рефлексы постепенно полностью исчезают, на некоторое время сохраняются еще зрачковый и глотательный рефлекс. Температура тела чаще всего понижена

Тургор кожи снижен и соответствует степени дегидратации.

Гипогликемическая кома может быть, не только при сахарном диабете вследствие передозировки инсулина, других сахароснижающих препаратов, неадекватен приеме пищи, повышенной физической нагрузке, но и при других патологических состояниях: инсулиноме, гипотиреозе, гипопитуитаризме, хронической надпочечниковой недостаточности, внепанкреатических опухолях, приеме алкоголя и др.

Гипогликемическая кома характеризуется быстрым началом и проявляется головной болью, чувством голода, потливостью, бледностью кожных покровов, тахикардией, дрожанием, Нарушением зрения (диплопия), агрессивным состоянием. Отмечается влажность кожных покровов, повышение сухожильных рефлексов вплоть до судорог;

дыхание Куссмауля не бывает.

Уремическая кома —финал хронической почечной недостаточности. Чаще наблюдается у больных с хроническими заболеваниями почек, но может развиваться и при острой почечной недостаточности.

В большинстве случаев характерно постепенноё развитие симптомов. Вначале появляются слабость, вялость, головная боль, тошнота, кожный зуд, бессонница. Больные становятся беспокойными, иногда агрессивны­ми; в дальнейшем наступает безразличие, сонливость, которые переходят в сопорозное состояние и кому.

При осмотре отмечаются бледность и тугость Кожных покровов, отеки лица, век и конечностей, зрачки узкие. Рот сухой, слизистая с кровоизлияниями. Отмечаются фибриллярные подергивания мышц, иногда судороги. Сухожильные рефлексы повышены. Изо рта ощущается запах аммиака. Дыхание становится вначале глубоким, шумным, затем поверхностным, неправильным (вплоть до дыхания типа Чейна — Стокса)

Печеночная кома (острая дистрофия печени, портосистемная энцефалопатия) — расстройство сознания, связанное с глубоким угнетением функции печени. Развивается в результате массивного некроза паренхимы печени, обширного фиброза, нарушения микроциркуляции с тромбообразованием. Основными заболеваниями, осложняющимися печеночной комой, являются острый вирусный гепатит, хронический гепатит и цирроз печени, а также некрозы печени, вызванные гепатотропными ядами.

Выделяют три клинико-патогенетических варианта печеночной комы: эндогенную (печеночно-клеточную), экзогенную (портокавальную) и смешанную. Однако четко разграничить типы печёночной комы удается не всегда, поэтому можно говорить лишь о преимущественном механизме развития комы.

Эндогенная печеночно-клеточная кома чаще всего обусловлена острым вирусным гепатитом, преимущественно сывороточным (гепатитом В), циррозом печени, гепатотропными ядами (четыреххлористый углерод, тетрахлорэтан, нитрат толуола, ядовитые грибы), а также развивается при применении некоторых медикаментов (антидепрессанты, сульфаниламиды, галотан, туберкулостатики_идр.).

Экзогенная кома (портокавальная, шунтовая, обходная) развивается чаще всего у больных циррозом печени.

Развитие печеночной комы могут провоцировать следующие факторы: 1) повышенное потребление белка, кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, длительная задержка стула и в результате повышенное поступление в кровоток из кишечника продуктов распада белка; 2) обильная рвота и понос, избыточный прием диуретиков или частый парацентез с последующим нарушением кислотно-щелочного баланса и электролитными сдвигами; 3) обширные операции, желудочно-кишечное кровотечение; 4) интеркуррентная инфекция; 5) избыточный прием седативных и снотворных препаратов; 6) острый алкогольный гепатит.

Ведущее значение в патогенезе печеночной комы имеет накопление продуктов обмена (аммиак и фенолы, ароматические и серосодержащие аминокислоты, низкомолекулярные жирные кислоты и др.), оказывающие отчетливое токсическое действие на мозг.

Печеночная кома нередко возникает внезапно, иногда на фо­не кажущегося выздоровления при вирусном гепатите или улучшения состояния больного при хроническом гепатите и циррозе печени.

Прекома — характеризуется немотивированным поведением больного, ухудшением его ориентации, замедлением мышления, расстройством сна (сонливость днем, бессонница ночью). Обращает на себя внимание эмоциональ­ная неустойчивость, проявления которой могут быть крайне разнообразны (апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией)

Собственно печеночная кома. Для нее характерны полное отсутствие сознания, ригидность мышц конеч­ностей и затылка, маскообразное лицо, патологические рефлексы. Зрачки расширены, реакция их на свет исчезает, угасают роговичные рефлексы, наступает паралич сфинктеров и остановка дыха­ния.

Вместе с тем характерны печеночный запах изо рта, желтуха, выраженный гемморрагический синдром в виде петехиальных кровоизлияний, носовых кровоте­чений, кровоизлияний на месте инъек­ций, развивается отечно-асцитический синдром.

Апоплектическая кома. Коматозное состояние развивается чаще всего при геморрагическом инсульте, реже при массивном инфаркте мозга; как правило, начало заболевания внезапное. Лицо в типичных случаях багровое, дыхание хриплое, одна щека отдувается — «парусит», носогубная складка сглажена. Зрачки не реагируют на свет, конечности атоничны, вялы, на стороне, противоположной очагу кровоизлияния, развивается гемиплегия; сухожильные рефлексы в первые часы обычно заторможены, мо­гут наблюдаться патологические рефлек­сы — симптом Бабинского. Пульс урежен, напряжен, через некоторое время после возникновения мозгового кровоиз­лияния повышается температура тела.

Эпилептическая, кома возникает после большого судорожного припадка или в результате эпилептического статуса. Кожа лица бледная, цианотичная, зрач­ки широкие, слабо реагируют на свет, различается парез конечностей, глубокие рефлексы не вызываются, корнеальные рефлексы угнетены, выявляются патологические рефлексы с обеих сторон, возможен прикус языка. Характерны частое, хрипящее дыхание, холодный пот, пена изо рта, падение АД, слабый аритмич­ный пульс. При утяжелении состояния развивается дыхание Чейна — Стокса.

Вынужденные положения

1. Вынужденное стоячее положение наблюдается иногда при приступах грудной жабы.

2. Вынужденное сидячее положение Больной, принимая сидячее положение с опущенными при этом

вниз ногами и фиксированными кистями рук о край кровати, ручки кресла, тем самым уменьшает степень одышки.

Это достигается тем. что в сидячем положении облегчаются дви­жения диафрагмы, устраняются препятствия для равномерного рас­ширения при вдохе во всех направлениях грудной клетки, что невозможно в лежачем положении, когда одна из сторон ее (на которой лежит больной) сдавливается. Кроме того, при условии фиксирования верхних конечностей, когда больной опирается ими о край кровати или ручки кресла, в акт дыхания вводится вспо­могательная дыхательная мускулатура. Наконец, у больных, страда­ющих сердечной декомпенсацией, в опущенных вниз нижних ко­нечностях скапливается некоторое количество венозной крови, как бы выключающейся из общего кровотока. Одновременно с этим в сидячем положении больного улучшается и кровообращение в головном мозгу, что, естественно, в свою очередь облегчает одыш­ку из-за меньшего возбуждения дыхательного центра. Такое, обу­словленное сильной одышкой, вынужденное сидячее положение носит название orthopnoe.

Вынужденное сидячее положение наблюдается:

а. При сужении дыхательных путей (инородные тела, спазм бронхиальной мускулатуры при бронхиальной астме, сдавление опухолями).

б. При резком ограничении (уменьшении) дыхательной поверх­ности легких, обусловленном как поражением самих легких (мас­сивные, распространенные, сливные формы пневмонии), так и сдавлением легочной ткани большими выпотами в плевре, реже пери­карде, наличием в плевральной полости воздуха (пневмоторакс), или крупными опухолями, а также чрезмерно высоким стоянием диафрагмы при наличии большого скопления жидкости в брюш­ной полости, многоплодной беременности и т.п.

в. У сердечных больных в состоянии значительной декомпенса­ции, в особенности во время приступа сердечной астмы. Больные с тяжелой сердечно-сосудистой декомпенсацией иногда много суток подряд проводят в сидячем положении и даже спят не изменяя его.

г. При уремической астме.

д. При частичном параличе дыхательной мускулатуры.

З. Вынужденное лежачее положение на боку наблюдается пре­имущественно у больных с поражением дыхательного аппарата, в особенности с вовлечением в патологический процесс плевры. Так, больные крупозным воспалением легких, абсцессом легкого с большими кавернами, бронхоэктазами, массивными опухолями легких, а также выпотным плевритом преимущественно лежат на больном боку. Этим достигается уменьшение одышки благодаря тому, что противоположная половина грудной клетки, заключающая в себе здоровое легкое, не ограничивается в своей подвижности. С другой стороны, боли в груди, обусловленные патологическим процессом, например, колотье в боку при пневмонии, уменьшаются в силу ограничения подвижности пораженной стороны, т.к. именно на ней и лежит больной.

Также и некоторые сердечные больные, главным образом с гипертрофированным сердцем, предпочитают лежать на правом боку, так как положение на левом боку вызывают у них сердцебиение и ' неприятные (иногда болевые) ощущения.

Наконец, положение на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах нижними конечностями, характерно для цереброспинального менингита. До некоторой степени это положение напоминает собой форму "курка винтовки", получившее укоренившееся в клинике неточное название положения "лягавой собаки". Оно же некоторыми клиницистами именуется и как положение наподобие знака вопроса ("положение вопросительного знака").

4. Вынужденное лежачее положение на спине чаще всего встре­чается при сильных болях в животе, в частности при перитоните, остром аппендиците, прободной язве желудка или двенадцатиперст­ной кишки. Нередко при этом наблюдается сгибание нижних ко­нечностей в коленных суставах, чем достигается незначительное уменьшение напряжения брюшного пресса. Также и при язвенной болезни, в случаях локализации язвы на передней стенке желудка, больные неподвижно лежат на спине. Встречается также вынуж­денное лежачее положение на спине, притом с почти полной непо­движностью больного, при суставной форме острого ревматизма, при котором малейшее движение вызывает у больного ощущение нестерпимых болей в суставах.

Также и резко ослабленные больные, но с полностью сохра­нившимся сознанием, из-за резкой общей слабости принимают подобное лежачее положение на спине. Наконец, лежачее положение на спине в большинстве занимают больные, страдающие столбня­ком. При этом сильное сотрясение вблизи кровати, удар об нее или другие внешние моменты могут привести к возникновению у больного явлений опистотонуса, обусловленного резким тетаническим сокращением длинных мышц спины, вследствие чего тело боль­ного выгибается наподобие дуги так, что больной касается кровати в 2—3 точках: затылком, тазом и пятками.

5. Вынужденное лежачее положение на животе можно встретить у больных, страдающих резкими болями, обусловленными сдавлением солнечного сплетения при опухолях поджелудочной железы, остром тромбозе селезеночной вены, а также при болях при язвен­ной болезни в тех случаях, когда язва локализируется на задней стенке желудка. В последнем случае больные иногда подкладывают под живот подушку и подтягивают под себя согнутые ноги. Вы­нуждены лежать на животе и больные, имеющие пролежни на спине или ягодицах.

6. Вынужденное коленно-локтевое положение наблюдается в не­которых случаях выпотного перикардита, иногда у больных с силь­ными болями в брюшной полости, обусловленными давлением опу­холи на солнечное сплетение и т.п. При выпотном перикардите коленно-локтевое положение, напоминающее до некоторой степени позу "магометанина на молитве", облегчает состояние больного, так как при этом экссудат, скапливаясь в передней и верхней части перикардиальной сорочки, уменьшает давление в нижних и задних отделах и тем облегчает диастолическое кровенаполнение сердца.

Выражение лица:

«Лицо – зеркало души»,- говорили древние врачи.

Выделяют:

Лица при поражении сердечно-сосудистой системы:

Митральное лицо – facies mitralis

Аортальное лицо - лицо сердечных больных, страдающих пороками аортальных клапанов, в частности сужением аортального отверстия.

Лицо Корвизара, характерное для сердечное декомпенсации, отличается обрюзглостью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с синеватым оттенком цветом лица, постоянно полуоткрытым ртом с цианостичными губами, которыми больной как бы ловит воздух.

Дата добавления: 2015-09-03