Данные членов делегации

Поток (нужное подчеркнуть): первый / второй

- Я даю согласие Ставропольской краевой общественной организации «Российский Союз Молодёжи», расположенной по адресу: 355000, Российская Федерация, Ставропольский край, г. Ставрополь, пл. Ленина, 1, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящей заявке, с целью включения моей кандидатуры в список участников Школы актива учащейся молодёжи Ставропольского края «Достижения» (далее - Школа актива).

- Я ознакомлен с положением о Школы актива и согласен на включение в список участников моей кандидатуры.

Данные лица, ответственного за формирование и направление делегации

№	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, занимаемая должность	Контактный телефон	Адрес электронной почты	Подпись (проставляется в печатном варианте)
1.

Данные руководителя делегации - сопровождающего, ответственного за жизнь и здоровье членов делегации (оплачивает оргвзнос 950 руб., как и участники)

№	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, занимаемая должность	Контактный телефон	Адрес электронной почты	Подпись (проставляется в печатном варианте)
1.

Данные членов делегации

№	Ф.И.О. участника	Дата рождения	Домашний адрес, Паспортные данные	Телефон	Общеобразовательное учреждение, делегирующее участника	Имеется ли в учреждении первичная группа «РСМ»? да / нет	Если имеется, год основания и степень развития деятельности группы по 7-балльной шкале? 0 – низшая, 7 - высшая	Действует ли в учреждении орган ученического самоуправления? да / нет Проводились ли централизованные Выборы президента органа УСУв сентябре 2013? да / нет	Если имеется, название и степень развития деятельности органа УСУ по 7-балльной шкале? 0 – низшая, 7 - высшая	Роль делегируемого участника в общественной жизни общеобразовательного учреждения	Подпись (проставляется в печатном варианте)
1.
2.
3.

Информация о водителе автотранспорта делегации (при проживании и питании в ДОЛ оплачивает оргвзнос 950 руб., как и участники)

№	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, занимаемая должность	Проживает ли в ДООЦ «Лесная поляна» во время пребывания делегации на Школе актива да / нет	Подпись (проставляется в печатном варианте)
1.

Форма оплаты организационного взноса за _____ человек (подчеркнуть): наличными по приезду безналичный расчет

Начальник отдела (управления)

образования района (города) подпись ФИО

М.П.

Руководитель местной организации РСМ

района (города)

М.П. подпись ФИО

Дата добавления: 2015-09-03